Cấp cứu khó thở do u nhầy nhĩ trái: câu hỏi y học

Ngày: 2018-5-20

By member of dieutri.vn

Khám lâm sàng thấy bệnh nhân có hẹp van 2 lá, với tiếng thổi âm độ thấp khi đứng lên

CÂU HỎI

Bệnh nhân nữ, 45 tuổi, nhập viên cấp cứu vì khó thở tăng dần khi gắng sức, và đau rát đột ngột kiểu như loét ở các ngón chân. Cô ấy đã từng thấy các triệu chứng này trong 3 tháng trước. Khó thở tăng dần , cô ấy chỉ leo được 1 tầng cầu thang mà không phải nghỉ. Trong thời gian này, cô ấy cũng bị ho, khạc ra đờm loãng, màu hồng. Cô ấy cũng thấy khó thở hơn vào ban đêm, khi ngủ phải kê 3 gối nhưng cũng bị thức giấc 2-3 lần trong đêm vì khó thở. Từ 2 ngày trước, cô ấy thấy đau như loét ở ngón thứ 1 và 4 ở chân trái, các ngón này đỏ lên , sau đó loét trong những ngày sau đó. Cô ấy không sốt, không rét run, không sụt cân. Cô ấy không có tiền sử đau ngực hay các bệnh lý tim mạch. Cô ấy cảm thấy khỏe cho đến 3 tháng trước, cô không dùng thuốc gì. Lần đi khám nha khoa gần đây nhất là cách đây 8 tháng. Trên thăm khám lâm sàng, cô ấy không có các dấu hiệu nguy hiểm, dấu hiệu sinh tồn: HA là 145/92mmHg, mạch 95l/p, nhịp thở 24l/p, nhiệt  độ 37,7°, độ bão hòa O2 ở phòng khám là 95%. Nhịp tim đều, có tiếng thổi giữa tâm trương III-IV , âm trầm khi bệnh nhân ở tư thế đứng. Áp lực tĩnh mạch cảnh ngoài là 10cm H20 so với hõm ức. Có ít rale ẩm ở 2 đáy phổi. Hai gối có phù mức độ 1+. Ngón cái và ngón 4 bên (T) có ban đỏ loét ở giữa bao quanh là vảy đen. Mạch ngoại vi bắt rõ, mức độ 2+. Bệnh nhân được siêu âm tim, kết quả như hình dưới. Kế hoạch chăm sóc thích hợp nhất cho bệnh nhân này là?

A. Tham vấn bác sĩ phẫu thuật tim để có kế hoạch thích hợp.

B. Điều trị liệu pháp đầu tiên bằng Penicillin và Gentamicin tiêm tĩnh mạch.

C. Cấy máu và điều trị kháng sinh theo kết quả có được.

D. Đánh giá bệnh lý ác tính nguyên phát bằng chụp PET

E. Tiến hành đặt catheter tim trái và phẫu thuật dựa trên kết quả khảo sát thông tim.

TRẢ LỜI

Bệnh nhân có triệu chứng suy tim với bằng chứng huyết khối hệ thống. Khám lâm sàng thấy bệnh nhân có hẹp van 2 lá, với tiếng thổi âm độ thấp khi đứng lên. Đây là đặc điểm tiếng thổi của có khối u trong buồng tim, điều này chứng tỏ có khả năng có u trong tim. Điều này khẳng định băng siêu âm tim, chứng tỏ có khối u lớn trong nhĩ trái, thường là u nhầy nhĩ trái. Đây là bệnh lý u lành tính thường gặp nhất chiếm ¾ số bệnh nhân có u ở tim. U nhầy nhĩ thường gặp ở bệnh nhân 20-50 tuổi, ở nữ giới. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân u nhầy nhĩ tương tự như bệnh lý van tim, có thể giống hẹp van 2 lá nếu làm bất thường dòng chảy, hoặc giống hở 2 lá nếu bất thường trong đóng van 2 lá. Tiếng thổi ở bệnh lý này nghe thấy ở giữa kỳ tâm trương, do sự tác động của khối u vào van 2 lá, hay thành thất. Hầu hết khối u có kích thước 4-8cm, rắn, trong nhĩ trái. Khối u thường bắt nguồn từ vách liên nhĩ, gần lỗ bầu dục. Trên mô học, nó như cấu trúc gelatin với các tế bào u niêm trên nền lưới đệm glycosaminoglycan, khối u có thể tách và di chuyển làm nhầm lẫn với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, đặc biết là có các triệu chứng hệ thống như sốt, sụt cân. Siêu âm tiêm rất có ich trong đánh giá kích thước khối u, và vị trí gắn. MRI hay CT cũng có thể được dùng để đánh giá trước mổ. Tuy nhiên, thông tim không còn bắt buộc dùng để đánh giá trước mổ vì nguy cơ gây tách và di chuyển 1 phần khối u vào hệ tuần hoàn. Phuật thuật cắt khối u nên được thực hiện bất kể kích thước khối u, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật chỉ có khoảng 1-2%. Khối u di căn vào tim thường gặp hơn là các khối u ác tinh nguyên phát tại tim, và thường là do di căn phổi hoặc vú vào, thường xảy ra ở bệnh nhân có bệnh lý ác tính đã biết, và được tình cờ phát hiện di căn vào tim.

Đáp án: A.