Đau ngực xuất hiện lúc nghỉ: câu hỏi y học

CÂU HỎI

Một bệnh nhân nam 70 tuổi được đưa tới đơn vị chăm sóc tim mạch do phàn nàn về chứng đau ngực xuất hiện lúc nghỉ ngơi và lan ra tay trái liên quan với chóng mặt và đổ nhiều mồ hôi. Điện tâm đồ cho thấy ST lõm ở V4-V6. Cơn đau ngực và điện tâm đồ thay đổi khi dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi. Bệnh nhân được điều trị bằng Heparin đường tĩnh mạch, Aspirin, Metoprolol, Lisinopril. Thông tim thấy tắc 90% ở nhánh trái phía trước động mạch chủ xuống, 80 % ở phần xa nhánh mũ động mạch vành, 99% ở động mạch vành phải. Bệnh nhân được chờ để thực hiện nối tắt động mạch vành. Tiền sử bệnh nhân bị thấp tim và được thay van hai lá năm 58 tuổi.

Kết quả xét nghiệm cho Hb 12,2 g/dL, Hct 37.1%, bạch cầu 9800/µL, tiểu cầu 240000/µL, Creatinin 1,7 mg/dL. Vào ngày thứ tư tại bệnh viện, Hb là 10g/dL, Hct 31%, bạch cầu 7600/µL, tiểu cầu 112000/µL, Creatinin tăng lên thành 2,9mg/dL sau khi thông tim. Đâu là phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân trên vào thời điểm này?

A. Tiếp tục điều trị bằng Heparin và truyền tiểu cầu.

B. Ngừng điều trị Heparin và bắt đầu dùng Argatroban.

C. Ngừng điều trị Heparin và bắt đầu dùng Lepirudin.

D. Ngừng điều trị Heparin và bắt đầu dùng wafarin.

E. Đánh giá sự có mặt của yếu tố 4 tiểu cầu kháng thể IgG và tiếp tục dùng Heparin.

TRẢ LỜI

Chẩn đoán thích hợp nhất ở bệnh nhân này là giảm tiểu cầu do heparin (HIT), và heparin nên được ngừng sử dụng ngay lập tức trong khi tiếp tục chống đông bằng cách ức chế trực tiếp Thrombin, Argatroban. HIT nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân mà tiểu cầu giảm xuống dưới 50% so với lúc trước điều trị. Thường thì sự giảm tiểu cầu sẽ xuất hiện sau khi điều trị bằng heparin từ 5-13 ngày, nhưng nó có thể xuất hiện sớm hơn nếu trước đó có tiếp xúc với heparin, bệnh nhân này rõ ràng có nguy cơ do bệnh nhân đã được thay van hai lá nhân tạo. Khi tiểu cầu giảm xuống < 100G/L là dấu hiệu gợi ý của HIT, ở hầu hết các bệnh nhân hiếm khi tiểu cầu giảm đến mức này. HIT xảy ra do kháng thể IgG chống lại kháng nguyên PF4 khi heparin gắn vào protein này. Kháng thể IgG gắn đồng thời vào phức hợp heparin-PF4 và thụ thể Fc trên bề mặt tiểu cầu dẫn đến tình trạng tăng đông. Những bệnh nhân bị HIT có nguy cơ của cả huyết khối động mạch và tĩnh mạch, thường huyết khối tĩnh mạch hay xảy ra hơn. Biểu  hiện của kháng thể đối kháng trực tiếp phức hợp heparin-tiểu cầu được nghĩ đến, nhưng không đủ để chẩn đoán do những kháng thể này có thể xuất hiện trong những trường hợp không phải HIT. Khảo sát sự giải phóng serotonin là một xét nghiệm có độ đặc hiệu cao nhất để chẩn đoán nếu có HIT. Xét nghiệm này quyết định số lượng serotonin giải phóng khi tiểu cầu rửa được tiếp xúc với huyết thanh bệnh nhân và nồng độ heparin thay đổi. Ở những trường hợp HIT, huyết thanh bệnh nhân được thêm vào để xét nghiệm gây tăng hoạt động tiểu cầu và giải phóng serotonin do sự có mặt của kháng thể chống Heparin-PF4. Tuy nhiên, việc điều trị HIT không nên được trì hoãn cho đến khi chẩn đoán xác định do nguy cơ của huyết khối nếu heparin tiếp tục được sử dụng. Nguy cơ huyết khối do HIT tăng lên trong khoảng 1 tháng sau khi ngừng điều trị bằng heparin. Do đó tất cả các bệnh nhân HIT nên được tiếp tục điều trị bằng chống đông cho đến khi nguy cơ huyết khối giảm xuống. Bệnh nhân nên được chuyển sang dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH). Tỷ lệ HIT do LMWH là thấp hơn, nhưng có nguy cơ phản ứng chéo với kháng thể heparin-PF4 và huyết khối có thể xảy ra. Lựa chọn kháng đông nên dùng các yếu tố ức chế trực tiếp thrombin hoặc ức chế yếu tố Xa. Những yếu tố ức chế trực tiếp Thrombin gồm : Lepirudin, Argatroban, Bivalirudin. ở bệnh nhân này, Argatroban là lựa chọn thích hợp do bệnh nhân này bị suy thận cấp do thuốc cản quang sử dụng trong thông tim. Argatroban được chuyển hóa tại gan và an toàn khi sử dụng cho bệnh nhân suy thận, trong khi Lpirudin được chuyển hóa tại thận. Liều Lepirudin cho bệnh nhân suy thận là không thể tính được do đó Lepirudin không nên được sử dụng trong trường hợp này. Những yếu tố ức chế yếu tố Xa, Fondaparinux hoặc Danapariod cũng có thể sử dụng cho bệnh nhân HIT, nhưng do thận chuyển hóa nên cũng bị chống chỉ định cho bệnh nhân này.

Cuối cùng, warfarin bị chống chỉ định cho điều trị HIT như giảm những yếu tố chống đông phụ thuộc vitamin K, đặc biệt là yếu tố C, cũng có thể làm tăng nguy cơ huyết khối và hoại tử da.

Đáp án: B.