Điều trị thích hợp lao phổi ở bệnh nhân HIV

CÂU HỎI

Một người đàn ông 50 tuổi nhập viện vì lao phổi có khạc đàm trực khuẩn kháng acid. Ông ta xét nghiệm HIV dương tính và số lượng CD4 là 85/µL và không điều trị thuốc ức chế retrovirus liều cao. Ngoài bệnh phổi, ông ta còn có bệnh ở thân đốt sống L4. Điều trị thích hợp nhất ban đầu cho bệnh nhân này là?

A. Isoniazid, rifampin, ethambutol, và pyrazinamide

B. Isoniazid, rifampin, ethambutol, và pyrazina- mide; khởi đầu thuốc ức chế retrovirus

C. Isoniazid, rifampin, ethambutol, pyrazinamide, và streptomycin

D. Isoniazid, rifampin, và ethambutol

E. Tạm ngưng điều trị đến khi có xét nghiệm khác nhạy hơn.

TRẢ LỜI

Điều trị lao trên bệnh nhân HIV không khác nhiều so với không nhiễm HIV. Phác đồ chuẩn bao gồm 4 thuốc: isoniazid, rifampin, pyrazinamide, và ethambutol (RIPE). Những thuốc này uống tổng cộng trong 2 tháng kết hợp với pyridoxine (vitamin B6) để ngăn ngừa độc thần kinh do isoniazid. Sau điều trị tấn công 2 tháng, bệnh nhân tiếp tục dùng isoniazid và rifampin để hoàn thành điều trị tổng cộng 6 tháng. Những khuyến cáo này giống như ở những người không nhiễm HIV. Nếu mẫu đàm vẫn còn dương tính với lao sau 2 tháng, tổng thời gian điều trị thuốc kháng lao sẽ tăng lên 6-9 tháng. Nếu cá nhân đang dùng thuốc ức chế retrovirus lúc thời điểm chẩn đoán lao, vẫn dùng tiếp thuốc này nhưng rifabutin thay thế cho rifampin bởi vì sự tương tác thuốc rifampin và thuốc ức chế protease. Ở những người không điều trị ART lúc chẩn đoán lao, không nên dùng ART bởi vì nguy cơ hồi phục miễn dịch trở lại và tăng nguy cơ tác dụng phụ của thuốc. IRIS xảy ra khi hệ miễn dịch cải thiện với ART và gây phản ứng viêm mạnh để chống lại tác nhân nhiễm này. Đã tưng có ca chết vì IRIS liên quan đến lao và khởi đầu điều trị ART Thêm vào đó, cả ART và thuốc kháng lao đều có nhiều tác dụng phụ. Điều đó khó cho nhà lâm sàng quyết định phương pháp điều trị này vì gây tác dụng phụ và đến sự thay đổi phác đồ điều trị lao. Vì những lý do đó, Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh Hoa Kỳ đợi đáp ứng với điều trị lao trước khi khởi đầu điều trị ART. 3 thuốc liên quan đến nguy cơ thất bại cao nếu dùng theo phác đồ chuẩn 6 tháng, nếu dùng cần đến tổng cộng 9 tháng. Tình huống nếu 3 thuốc dùng cho thai phụ, sự không dung nạp một thuốc có thể dẫn đến kháng thuốc. Phác đồ 5 thuốc sử dụng RIPE + streptomycin được khuyến cáo là phác đồ điều trị lao chuẩn hiện nay. Streptomycin và pyrazinamide tiếp tục dùng sau 2 tháng nếu xét nghiệm chuyên biệt cho lao không sẳn có. Nếu xét nghiệm chuyên cho lao được thực hiện, điều trị nên dựa trên xét nghiệm này. Không cần phải chờ đợi để điều trị lao trong trường hợp đợi các xét nghiệm chuyên về lao.

Đáp án: A.