Dùng kháng sinh khi viêm phổi thông khí cơ học

2018-05-20 12:24 PM
Hiếm khi thấy trên nhuộm gram vì sinh vật này bắt màu kém và quá nhỏ để có thể phân biệt rõ trên nên chất liệu

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

CÂU HỎI

Một người đàn ông 45 tuổi đến từ Tây Kentucky nhập phòng cấp cứu vào tháng 11 vì sốt, đau đầu và đau cơ. Ông ta vừa mới trở về từ chuyến cắm trại với vài người bạn trong chuyến đi săn bao gồm cá, sóc, và thỏ. Ông ta nhớ rằng mình không bị con gì cắn trong suốt chuyến đi, nhưng có vài vết muỗi cắn. Vài tuần trước, ông ta có vài vết loét ở tay phải với ban đỏ và đau xung quanh. Ông ta cũng lưu ý đến đau và sưng ở khủy tay phải. Không người bạn nào trong chuyến đi bị bênh tương tự vậy. Dấu hiệu sinh tồn của ông ta huyết áp106/65 mmHg, nhịp tim116 lần/phút, nhịp thở 24 lần/phút, và nhiệt độ 38.7°C. Đô oxy bão hòa 93% khi thở với khí trời. Ông ta có vẻ thở nhanh và bức rứt. Kết mạc mắt không bị nhiễm và niêm mạc khô. Nghe phổi có ran ở giữa phế trường phải và đáy phổi trái. Nhịp tim nhanh nhưng đều, có âm thổi tâm thu dạng phụt 2/6 nghe rõ ở phần thấp bờ trái xương ức. Khám bụng không lưu ý gì. Có vết loét ở tay phải với lõm trung tâm với đóng vảy đen. Ông ta không nổi hạch cổ, nhưng có nổi hạch nách to bên phải và sờ thấy. Phim Xquang ngực cho thấy thâm nhiễm phế nang đều 2 bên. Sau 12h đầu nằm viện, bệnh nhân bị tụt huyết áp và hạ oxy, cần đặt nội khí quản và thông khí cơ học. Điều trị thích hợp cho bệnh nhân này là?

A. Ampicillin, 2 g IV q6h

B. Ceftriaxone, 1 g IV daily

C. Ciprofloxacin, 400 mg IV hai lần mỗi ngày

D. Doxycycline, 100 mg IV hai lần mỗi ngày

E. Gentamicin, 5 mg/kg hai lần mỗi ngày

TRẢ LỜI

Bệnh nhân này có khả năng nhiễm Francisella tularensis. Gentamicin là kháng sinh được chọn để điều trị tularemia. Fluoroquinolones có tác dụng chống lại F. tularensis in vitro và thành công một số ca nhiễm tularemia. Hiện tại, nó không được khuyến cáo dùng hàng đầu do ít bằng chứng hiệu quả hơn so với gentamicin, nhưng nó có thể dung nếu bệnh nhân không thể dung nạp gentamicin. Đến nay, chưa có bằng chứng thử nghiệm lâm sàng fluoroquinolones có hiệu quả bằng gentamicin. Cephalosporin thế hệ 3 có tác dụng chống lại F. tularensis in vitro. Tuy nhiên sử dụng ceftriaxone ở trẻ em nhiễm tularemia cho kết quả gần như thất bại. Tương tự như vậy, tetracycline và chloramphenicol cũng có giới hạn sử dụng với tỉ lệ thất bại cao (đến 20%) khi so sánh với gentamicin. F. tularensis là trực khuẩn gram âm nhỏ nhiều hình thể được tìm thấy trong và ngoài tế bào. Nó có trong bùn, nước, và xác động vật thối rửa, và ve hút máu, thỏ hoang là nguồn lây chính cho người ở đông Hoa Kỳ và dãy núi Rocky. Ở những tiểu ban miền Tây, ruồi tabanid là trung gian truyền bệnh chính. Vi sinh vật này thường vào da qua vết cắn của ve hay qua vết trầy xước. Khi hỏi kỹ, bệnh nhân ở trên nói rằng trong chuyến cắm trại anh ta có lột da thú và chuẩn bị bữa tối. Anh ta bị một vết cắt nhỏ ở tay phải tại vị trí nơi mà vết loét xuất hiện. Hầu hết biểu hiện của F. tularensis là vết loét dạng hạt chiếm tới 75-85% trường hợp. Vết loét xuất hiện tại vị trí ngõ vào của vi khuẩn và kéo dài 1-3 tuần và có thể đóng mài đên ở đáy. Hạch lympho trở nên to và không đều Có thể rỉ dịch. Ở một số ít bệnh nhân, bệnh lan khắp cơ thể và như trường hợp này, với viêm phổi, sốt, và nhiễm trùng. Khi điều này xảy ra, tỉ lệ tử vong đến 30% nếu không điều trị. Tuy nhiên, với điều trị kháng sinh thích hợp tiến triển bệnh khá tốt. Chẩn đoán dựa vào nghi ngờ trên lâm sàng vì soi vi khuẩn này khá khó. Hiếm khi thấy trên nhuộm gram vì sinh vật này bắt màu  kém và quá nhỏ để có thể phân biệt rõ trên nên chất liệu. Dựa trên nhuộm mô tế bào, có thể thấy chúng trong và ngoài tế bào, đơn độc hay thành cụm. Hơn nữa, F. tularensis khó nuôi cấy và cần môi trường cysteine-glucose–thạch máu. Tuy nhiên, hầu hết phòng xét nghiệm không cất vi khuẩn này vì khả năng lây cao cho kỹ thuật viên xét nghiệm, cần bảo đảm an toàn sinh học cấp 2. Thông thường chẩn đoán xác định bởi test ngưng kết với hiệu giá >1/160.

Đáp án: E.

Bài viết cùng chuyên mục

Biểu hiện của nhiễm varicella zoster sau ghép tế bào gốc tạo máu

Bệnh nhân có thể phát triển varicellavzoster ngay lập tức, nhưng thời gian nguy cơ cao thường vài tháng sai ghép

Chỉ định điều trị bóc tách động mạch bằng nội khoa khi nào?

Chỉ định can thiệp ở tách động mạch chủ xuống cấp tính bao gồm tắc nhánh chính của động mạch chủ với triệu chứng lâm sàng

Vaccine nào ngừa được vi rút từ dơi: câu hỏi y học

Trong khi có hơn một báo cáo về điều trị thành công kháng virus dại, tất cả đều chưa có chỉ đinh điều trị dự phòng kháng virus này

Bất thường tim bẩm sinh nào gây T2 tách đôi?

Tiếng T2 tách đôi sinh lý xảy ra ở thì hít vào khi tăng lượng máu về tim và chậm đóng van động mạch phổi

Đặc điểm nào phân biệt viêm ngoại tâm mạc co thắt và bệnh cơ tim hạn chế?

Trong viêm ngoại tâm mạc co thắt, đo áp lực tâm trương ở các thất thường như nhau trong khi ở bệnh lý cơ tim hạn chế áp lực thất trái tăng đơn độc

Đang sử dụng thuốc chống thải ghép: câu hỏi y học

Vaccine thương hàn uống chứa chủng virus sống giảm độc lực, vì thế dạng IM được ưu chuộng hơn. Điều trị dự phòng sốt rét hiện nay lien quan đến điều trị dự phòng hơn là chủng ngừa

Ung thư vú: câu hỏi y học

Đau bụng có thể là một dấu hiệu của cấp cứu ung thư, cả tắc nghẽn và chuyển hóa. Cần chẩn đoán phân biệt với nhiều trường hợp; tuy nhiên khi có tắc nghẽn, táo bón và đau bụng là cần chú ý

Phòng chống bệnh tim mạch: câu hỏi y học

Aspirin là tác nhân ức chế tiểu cầu được sử dụng rộng rãi trên tòan thế giới và là thuốc rẻ, có hiệu quả để đề phòng các bệnh tim mạch nguyên phát hay thứ phát

Dấu hiệu có thể loại trừ bệnh sốt rét: câu hỏi y học

Tất cả khách du lịch hay người nhập cư có sốt, vừa trở về từ vùng dịch tễ sốt rét cần phải xét nghiệm kí sinh trung sốt rét

Đặc trưng của nhiễm Babesia microti: câu hỏi y học

Hầu hết các ca bệnh babesia không được nhận diện vì thường bệnh chủ yếu không triệu chứng, 25 phần trăm ở người lớn hoặc có thể phân biệt với các bệnh sốt cấp tính tự giới hạn khác

Bé vụng về và xanh xao: câu hỏi y học

Thiếu vitamin A vẫn còn là vấn đề ở trẻ em với chế độ ăn nghèo nàn kéo dài ở 1 số vùng thuộc Châu Á, Châu Phi, Trung Quốc. Trẻ bị khô mắt với bằng chứng là bị quáng gà

Tình trạng lý nào gây tăng troponin?

Nó cũng có thể tăng trong các bệnh lý khác như nhồi máu phổi, viêm cơ tim hay suy tim, cũng có khi là viêm phổi mà không có hoại tử cơ tim

Dấu hiệu nào chỉ ra viêm mào tinh hoàn cấp vi khuẩn: câu hỏi y học

Ở người nam trẻ, viêm mào tinh hoàn thường dễ gây viêm nhiễm qua đường tình dục, và chất tiết đường niệu rất có giá trị gợi ý chẩn đoán

Lựa chọn thuốc nào điều trị hội chứng WPW ?

Điều trị trong trường hợp này thường dung khử dòng trực tiếp kết hợp dung quinidin làm chậm dẫn truyền qua đường dẫn phụ

Đo áp lực mao mạch phổi bít chứng tỏ có bất thường nào?

Dấu hiệu này có thể thấy trong hở van 2 lá, ở bệnh nhân này, hở van 2 lá nặng lên trong gắng sức có thể so bệnh lý mạch vành kín đáo

Thiếu máu nguyên nhân ngoài hồng cầu: câu hỏi y học

Thiếu máu tan máu có thể được phân chia thành tan máu trong hồng câu và ngoài hồng cầu. Trong rối loạn tan máu do hồng cầu, hồng cầu bệnh nhân có đời sống ngắn do yếu tố nội tại hồng cầu

Yếu tố gây tăng tiểu cầu: câu hỏi y học

Tăng tiểu cầu có thể là nguyên phát hoặc thứ phát, tăng tiểu cầu vô căn là 1 dạng rối loạn tăng sinh tủy xương, mà liên quan đến những tế bào tạo máu tổ tiên

Nguy cơ viêm phổi do Legionella: câu hỏi y học

Rất nhiều nghiên cứu đáng tin cậy cho rằng đây là một trong 4 tác nhân gây viêm phổi cộng đồng phổ biến nhất với Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, và Chlamydia pneumoniae

Sốt sút cân trong nhiều tháng: câu hỏi y học

Đặc trưng của bệnh là tiền sử tiếp xúc với muỗi cát vào buổi tối hoặc xạm da khi khám lâm sàng. Sự đổi màu ở da thường chỉ thấy được ở giai đoạn cuối của bệnh

Khả năng nhiễm Candida albicans: câu hỏi y học

Tất cả các kim luồn cần phải gỡ bỏ để tránh bị bội nhiễm, và cần phải đánh giá viêm nội tâm mạc và viêm nội nhãn, đặt biệt ở bệnh nhân có mẫu cấy dương hay sốt liên tục

Ung thư tế bào gan: câu hỏi y học

Ung thư tế bào gan là một dạng ung thư thường gặp trên khắp thế giới trong đó cao nhất ở Nam Á, gần xa mạc Sahara. Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh ở châu Mỹ đang tăng lên

Phân biệt nhiễm Giardia: câu hỏi y học

Giardia lamblia là một trong những loài gây bệnh kí sinh trùng thường gặp, phân bố khắp thế giới. Nó có mặt ở các nước phát triển và đang phát triển. Nhiễm phải sau khi nuốt phải bào nang trong môi trường

Cai rượu cấp: câu hỏi y học

Tác động qua lại giữa bệnh và dinh dưỡng rất phức tạp, vì thế, nhiều nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng phản ánh cả bệnh nền và tình trạng dinh dưỡng

Chỉ số nào trên điện tim chỉ ra phì đại thất trái?

Chuyển đạo ngoại biên aVR có giá trị âm vì vecto khử cực thất hướng xuống dưới và sang bên trái

Làm gì khi suy giảm chức năng nhận thức và hành vi: câu hỏi y học

Khám thần kinh để đánh giá về sức cơ, cảm giác, chức năng tiểu não và dây thần kinh sọ không lưu ý gì