Dùng kháng sinh khi viêm phổi thông khí cơ học

2018-05-20 12:24 PM
Hiếm khi thấy trên nhuộm gram vì sinh vật này bắt màu kém và quá nhỏ để có thể phân biệt rõ trên nên chất liệu

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

CÂU HỎI

Một người đàn ông 45 tuổi đến từ Tây Kentucky nhập phòng cấp cứu vào tháng 11 vì sốt, đau đầu và đau cơ. Ông ta vừa mới trở về từ chuyến cắm trại với vài người bạn trong chuyến đi săn bao gồm cá, sóc, và thỏ. Ông ta nhớ rằng mình không bị con gì cắn trong suốt chuyến đi, nhưng có vài vết muỗi cắn. Vài tuần trước, ông ta có vài vết loét ở tay phải với ban đỏ và đau xung quanh. Ông ta cũng lưu ý đến đau và sưng ở khủy tay phải. Không người bạn nào trong chuyến đi bị bênh tương tự vậy. Dấu hiệu sinh tồn của ông ta huyết áp106/65 mmHg, nhịp tim116 lần/phút, nhịp thở 24 lần/phút, và nhiệt độ 38.7°C. Đô oxy bão hòa 93% khi thở với khí trời. Ông ta có vẻ thở nhanh và bức rứt. Kết mạc mắt không bị nhiễm và niêm mạc khô. Nghe phổi có ran ở giữa phế trường phải và đáy phổi trái. Nhịp tim nhanh nhưng đều, có âm thổi tâm thu dạng phụt 2/6 nghe rõ ở phần thấp bờ trái xương ức. Khám bụng không lưu ý gì. Có vết loét ở tay phải với lõm trung tâm với đóng vảy đen. Ông ta không nổi hạch cổ, nhưng có nổi hạch nách to bên phải và sờ thấy. Phim Xquang ngực cho thấy thâm nhiễm phế nang đều 2 bên. Sau 12h đầu nằm viện, bệnh nhân bị tụt huyết áp và hạ oxy, cần đặt nội khí quản và thông khí cơ học. Điều trị thích hợp cho bệnh nhân này là?

A. Ampicillin, 2 g IV q6h

B. Ceftriaxone, 1 g IV daily

C. Ciprofloxacin, 400 mg IV hai lần mỗi ngày

D. Doxycycline, 100 mg IV hai lần mỗi ngày

E. Gentamicin, 5 mg/kg hai lần mỗi ngày

TRẢ LỜI

Bệnh nhân này có khả năng nhiễm Francisella tularensis. Gentamicin là kháng sinh được chọn để điều trị tularemia. Fluoroquinolones có tác dụng chống lại F. tularensis in vitro và thành công một số ca nhiễm tularemia. Hiện tại, nó không được khuyến cáo dùng hàng đầu do ít bằng chứng hiệu quả hơn so với gentamicin, nhưng nó có thể dung nếu bệnh nhân không thể dung nạp gentamicin. Đến nay, chưa có bằng chứng thử nghiệm lâm sàng fluoroquinolones có hiệu quả bằng gentamicin. Cephalosporin thế hệ 3 có tác dụng chống lại F. tularensis in vitro. Tuy nhiên sử dụng ceftriaxone ở trẻ em nhiễm tularemia cho kết quả gần như thất bại. Tương tự như vậy, tetracycline và chloramphenicol cũng có giới hạn sử dụng với tỉ lệ thất bại cao (đến 20%) khi so sánh với gentamicin. F. tularensis là trực khuẩn gram âm nhỏ nhiều hình thể được tìm thấy trong và ngoài tế bào. Nó có trong bùn, nước, và xác động vật thối rửa, và ve hút máu, thỏ hoang là nguồn lây chính cho người ở đông Hoa Kỳ và dãy núi Rocky. Ở những tiểu ban miền Tây, ruồi tabanid là trung gian truyền bệnh chính. Vi sinh vật này thường vào da qua vết cắn của ve hay qua vết trầy xước. Khi hỏi kỹ, bệnh nhân ở trên nói rằng trong chuyến cắm trại anh ta có lột da thú và chuẩn bị bữa tối. Anh ta bị một vết cắt nhỏ ở tay phải tại vị trí nơi mà vết loét xuất hiện. Hầu hết biểu hiện của F. tularensis là vết loét dạng hạt chiếm tới 75-85% trường hợp. Vết loét xuất hiện tại vị trí ngõ vào của vi khuẩn và kéo dài 1-3 tuần và có thể đóng mài đên ở đáy. Hạch lympho trở nên to và không đều Có thể rỉ dịch. Ở một số ít bệnh nhân, bệnh lan khắp cơ thể và như trường hợp này, với viêm phổi, sốt, và nhiễm trùng. Khi điều này xảy ra, tỉ lệ tử vong đến 30% nếu không điều trị. Tuy nhiên, với điều trị kháng sinh thích hợp tiến triển bệnh khá tốt. Chẩn đoán dựa vào nghi ngờ trên lâm sàng vì soi vi khuẩn này khá khó. Hiếm khi thấy trên nhuộm gram vì sinh vật này bắt màu  kém và quá nhỏ để có thể phân biệt rõ trên nên chất liệu. Dựa trên nhuộm mô tế bào, có thể thấy chúng trong và ngoài tế bào, đơn độc hay thành cụm. Hơn nữa, F. tularensis khó nuôi cấy và cần môi trường cysteine-glucose–thạch máu. Tuy nhiên, hầu hết phòng xét nghiệm không cất vi khuẩn này vì khả năng lây cao cho kỹ thuật viên xét nghiệm, cần bảo đảm an toàn sinh học cấp 2. Thông thường chẩn đoán xác định bởi test ngưng kết với hiệu giá >1/160.

Đáp án: E.

Bài viết cùng chuyên mục

Vi khuẩn gây abscess ngoài màng cứng tủy sau mổ sỏi thận: câu hỏi y học

Biểu hiện của bệnh nhân này diễn tiến quá cấp tính để nghĩ đến lao, và vị trí của lao thường ở đốt sống ngực hơn là thắt lưng

Xét nghiệm thiếu máu tan máu: câu hỏi y học

Haptoglobin là một α globulin bình thường vẫn có trong huyết thanh. Nó gắn với phần Globin của phân tử hemoglobin, và phức hợp này bị phá hủy bởi bạch cầu đơn nhân

Thương tổn nào quyết định điều trị corticoid ở bệnh nhân HIV: câu hỏi y học

Sử dụng thêm glucocorticoids có thể giảm phản ứng viêm, và tổn thương phổi sau đó với viêm phổi từ trung bình đến nặng

Gợi ý nào là chẩn đoán u mềm lây: câu hỏi y học

Không giống như sang thương do poxvirus khác, molluscum contagiosum không liên quan đến viêm hay hoại tử

Câu hỏi trắc nghiệm y học (34)

Câu hỏi trắc nghiệm y học nhiều lựa chọn phần ba mươi bốn, dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, điều trị, phòng bệnh, tác dụng của thuốc

Phác đồ nào hiệu quả nhất với Giardia: câu hỏi y học

Nhiễm Giardia được chẩn đoán dựa trên tìm thấy kháng nguyên kí sinh trùng, bào nang và thể tư dưỡng trong phân

Chẩn đoán tốt nhất cho bệnh nhân nam 38 tuổi lần đầu đau ngực là gì?

Ở bệnh nhân trẻ, không có yếu tố nguy cơ, bệnh sử không điển hình thì bệnh lý mạch vành ít được nghĩ đến

Liệu pháp cải thiện chức năng nào hiệu quả sau ngừng tim ngoại viện là gì?

Các thuốc sử dụng trong điều trị ngừng tim không được chứng minh có bất kỳ hiệu quả nào trong giảm các biến chứng thần kinh

Nguyên nhân nào có thể gây rối loạn thăng bằng acid base ở người già?

Chẩn đoán phân biệt nhiễm acid chuyển hóa không có khoảng trống anion bao gồm nhiễm acid thận, mất qua đường tiêu hóa, do thuốc và những nguyên nhân khác ít gặp hơn

Chẩn đoán chảy máu kéo dài: câu hỏi y học

Mặc dù Fibrinogen cần cho ngưng tập tiểu cầu và hình thành fibrin, thiếu hụt nghiêm trọng fibrinogen ví dụ như giảm sản xuất fibrinogen huyết nhẹ, hiếm khi gây chảy máu, hầu hết sau phẫu thuật

Thuốc nào chống chỉ định cho bệnh nhân đau ngực mãn tính?

Sóng T dạng V hay dạng bướu thường gặp ở bệnh nhân không triệu chứng, và rất quan trọng trong tiên lượng

Ung thư vú: câu hỏi y học

Đau bụng có thể là một dấu hiệu của cấp cứu ung thư, cả tắc nghẽn và chuyển hóa. Cần chẩn đoán phân biệt với nhiều trường hợp; tuy nhiên khi có tắc nghẽn, táo bón và đau bụng là cần chú ý

Nhịp chậm không đều nên điều trị như thế nào?

Bệnh nhân có rối loạn nhịp nhanh chậm bất thường của hội chứng nút xoang bệnh lý thường có nguy cơ cao hình thành huyết khối

Vi khuẩn nào vào vết thương nhanh chóng gây hoại tử tụt huyết áp

Eikenella và Haemophilus thường gặp phổ biến ở miệng của người nhưng không ở chó

Xét nghiệm Pap: câu hỏi y học

Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ khuyên nên tiến hành kiểm tra thử nghiệm Pap hàng năm ở những phụ nữ trong độ tuổi từ 21 trở đi hoặc 3 năm sau lần giao hợp đầu tiên

Chẩn đoán nhiễm Helico bacter pylori: câu hỏi y học

Có nhiều tranh cải, hiện gia tăng, bằng chứng gợi ý sự cư trú của H. pylori có thể bảo về một số rối loạn dạ dày ruột như trào ngược dạ dày thực quản

Nốt vàng không đau ở chi dưới: câu hỏi y học

Bệnh nhân này bị u mạch máu do nhiễm trùng da do vi khuẩn Bartonella quintana hay B. henselae. Nguồn lây bệnh thường từ mèo con như ở ca này

Chỉ số nào trên điện tim chỉ ra phì đại thất trái?

Chuyển đạo ngoại biên aVR có giá trị âm vì vecto khử cực thất hướng xuống dưới và sang bên trái

Bệnh lupus: câu hỏi y học

Lupus chống đông gây ra kéo dài những xét nghiệm đông máu do gắn vào Phospholipid. Mặc dù hầu hết thường gặp ở những bệnh nhân SLE, tỷ lệ mắc có thể tăng lên ở người bình thường

Câu hỏi trắc nghiệm y học (57)

Câu hỏi trắc nghiệm y học nhiều lựa chọn phần năm mươi bảy, dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, điều trị, phòng bệnh, tác dụng của thuốc.

Nguồi phát động rung nhĩ thường ở đâu?

Bất kỳ ổ bệnh nào trong nhĩ phải hay nhĩ trái đều có thể là vị trí vòng lại của 1 nhịp nhanh nhĩ cục bộ nào đó, bao gồm vòng van 2 lá và xoang vành

Biếng ăn sau cắt ruột thừa: câu hỏi y học

Bệnh nhân nữ 19 tuổi, bị chứng biếng ăn sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp. Hậu phẫu có biến chứng ARDS, vẫn còn đặt nội khí quản trong 10 ngày

Phụ thuộc vitamin K: câu hỏi y học

Vitamin K là một vitamin tan trong dầu mà có vai trò trong quá trình đông cầm máu. Nó được hấp thu ở ruột non và tích trữ ở gan. Nó hoạt động như một cofactor

Lựa chọn điều trị K phổi: câu hỏi y học

Hội chứng tĩnh mạch chủ trên là một biểu hiện của tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên với giảm nghiêm trọng lượng máu từ các tĩnh mạch đổ về từ đầu, cổ, và chi trên

Nhịp chậm xoang xẩy ra khi nào?

Một số bệnh nhiễm trùng có liên quan đến nhịp chậm xoang là thương hàn, brucellosis. Leptospirosis thường không có liên quan đến nhịp chậm xoang