Dùng kháng sinh khi viêm phổi thông khí cơ học

CÂU HỎI

Một người đàn ông 45 tuổi đến từ Tây Kentucky nhập phòng cấp cứu vào tháng 11 vì sốt, đau đầu và đau cơ. Ông ta vừa mới trở về từ chuyến cắm trại với vài người bạn trong chuyến đi săn bao gồm cá, sóc, và thỏ. Ông ta nhớ rằng mình không bị con gì cắn trong suốt chuyến đi, nhưng có vài vết muỗi cắn. Vài tuần trước, ông ta có vài vết loét ở tay phải với ban đỏ và đau xung quanh. Ông ta cũng lưu ý đến đau và sưng ở khủy tay phải. Không người bạn nào trong chuyến đi bị bênh tương tự vậy. Dấu hiệu sinh tồn của ông ta huyết áp106/65 mmHg, nhịp tim116 lần/phút, nhịp thở 24 lần/phút, và nhiệt độ 38.7°C. Đô oxy bão hòa 93% khi thở với khí trời. Ông ta có vẻ thở nhanh và bức rứt. Kết mạc mắt không bị nhiễm và niêm mạc khô. Nghe phổi có ran ở giữa phế trường phải và đáy phổi trái. Nhịp tim nhanh nhưng đều, có âm thổi tâm thu dạng phụt 2/6 nghe rõ ở phần thấp bờ trái xương ức. Khám bụng không lưu ý gì. Có vết loét ở tay phải với lõm trung tâm với đóng vảy đen. Ông ta không nổi hạch cổ, nhưng có nổi hạch nách to bên phải và sờ thấy. Phim Xquang ngực cho thấy thâm nhiễm phế nang đều 2 bên. Sau 12h đầu nằm viện, bệnh nhân bị tụt huyết áp và hạ oxy, cần đặt nội khí quản và thông khí cơ học. Điều trị thích hợp cho bệnh nhân này là?

A. Ampicillin, 2 g IV q6h

B. Ceftriaxone, 1 g IV daily

C. Ciprofloxacin, 400 mg IV hai lần mỗi ngày

D. Doxycycline, 100 mg IV hai lần mỗi ngày

E. Gentamicin, 5 mg/kg hai lần mỗi ngày

TRẢ LỜI

Bệnh nhân này có khả năng nhiễm Francisella tularensis. Gentamicin là kháng sinh được chọn để điều trị tularemia. Fluoroquinolones có tác dụng chống lại F. tularensis in vitro và thành công một số ca nhiễm tularemia. Hiện tại, nó không được khuyến cáo dùng hàng đầu do ít bằng chứng hiệu quả hơn so với gentamicin, nhưng nó có thể dung nếu bệnh nhân không thể dung nạp gentamicin. Đến nay, chưa có bằng chứng thử nghiệm lâm sàng fluoroquinolones có hiệu quả bằng gentamicin. Cephalosporin thế hệ 3 có tác dụng chống lại F. tularensis in vitro. Tuy nhiên sử dụng ceftriaxone ở trẻ em nhiễm tularemia cho kết quả gần như thất bại. Tương tự như vậy, tetracycline và chloramphenicol cũng có giới hạn sử dụng với tỉ lệ thất bại cao (đến 20%) khi so sánh với gentamicin. F. tularensis là trực khuẩn gram âm nhỏ nhiều hình thể được tìm thấy trong và ngoài tế bào. Nó có trong bùn, nước, và xác động vật thối rửa, và ve hút máu, thỏ hoang là nguồn lây chính cho người ở đông Hoa Kỳ và dãy núi Rocky. Ở những tiểu ban miền Tây, ruồi tabanid là trung gian truyền bệnh chính. Vi sinh vật này thường vào da qua vết cắn của ve hay qua vết trầy xước. Khi hỏi kỹ, bệnh nhân ở trên nói rằng trong chuyến cắm trại anh ta có lột da thú và chuẩn bị bữa tối. Anh ta bị một vết cắt nhỏ ở tay phải tại vị trí nơi mà vết loét xuất hiện. Hầu hết biểu hiện của F. tularensis là vết loét dạng hạt chiếm tới 75-85% trường hợp. Vết loét xuất hiện tại vị trí ngõ vào của vi khuẩn và kéo dài 1-3 tuần và có thể đóng mài đên ở đáy. Hạch lympho trở nên to và không đều Có thể rỉ dịch. Ở một số ít bệnh nhân, bệnh lan khắp cơ thể và như trường hợp này, với viêm phổi, sốt, và nhiễm trùng. Khi điều này xảy ra, tỉ lệ tử vong đến 30% nếu không điều trị. Tuy nhiên, với điều trị kháng sinh thích hợp tiến triển bệnh khá tốt. Chẩn đoán dựa vào nghi ngờ trên lâm sàng vì soi vi khuẩn này khá khó. Hiếm khi thấy trên nhuộm gram vì sinh vật này bắt màu  kém và quá nhỏ để có thể phân biệt rõ trên nên chất liệu. Dựa trên nhuộm mô tế bào, có thể thấy chúng trong và ngoài tế bào, đơn độc hay thành cụm. Hơn nữa, F. tularensis khó nuôi cấy và cần môi trường cysteine-glucose–thạch máu. Tuy nhiên, hầu hết phòng xét nghiệm không cất vi khuẩn này vì khả năng lây cao cho kỹ thuật viên xét nghiệm, cần bảo đảm an toàn sinh học cấp 2. Thông thường chẩn đoán xác định bởi test ngưng kết với hiệu giá >1/160.

Đáp án: E.