Can thiệp thích hợp đau ngực bóc tách động mạch chủ: câu hỏi y học

2018-05-21 11:03 AM
Bệnh nhân này vào viện vì đau ngực dữ dội như xé, kèm tăng huyết áp, các triệu chứng này gợi ý tới tình trạng tách động mạch chủ có tỷ lệ tử vong cao

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Bệnh nhân nam, 44 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp điều trị không thường xuyên, nhập viên cấp cứu vì đau ngực nặng. Cơn đau đột ngột, như xé, lan ra sau lưng, xảy ra lúc đang nghỉ ngơi vào buổi chiều. Anh cũng choáng váng, nhưng không nôn, không buồn nôn. Anh chưa bao giờ bị đau như vậy, kể cả khi tập thể dục tại phòng thể hình. Ngoài tăng huyết áp, anh còn bị tăng cholesterol máu, và đang dùng felodipine 10mg/ngày, rosuvastatin 10mg/ngày, nhưng uống thuốc không đều. Anh hút thuốc 1 bao /ngày từ năm 20 tuổi. Bố anh có tiền sử bệnh ký  mạch vành, và bị nhồi máu 1 lần vào năm 60 tuổi. Trên khám lâm sàng lúc nhập viện, anh thấy khó chịu, toát mồ hôi. Dấu hiệu sinh tồn: huyết áp là 190/110mmHg, mạch 112l/p, nhịp thở là 26l/p, nhiệt độ 36,3°, SpO2 là 98%. Mạch cảnh nảy mạnh, mỏm tim đập mạnh, tần số tim nhanh , đều, có tiếng ngựa phi T4 , có tiếng thổi tâm trương độ II-IV ở cạnh ức bên trái phía thấp. ECG cho thấy ST chênh 1mm tại các chuyển đạo II, III và aVF. Hình ảnh CT có tiêm thuốc cản quang cho thấy hình ảnh bóc tách động mạch chủ xuống và có ít dịch ở khoang màng ngoài tim. Điều trị thích hợp nhất ở bệnh nhân này là?

A. Đặt catheter tim cấp cứu.

B. Phẫu thuật cấp cứu.

C. Chỉ dùng nitroprusside và esmolol đường tĩnh mạch.

D. Dùng nitroprusside và esmolol đường tĩnh mạch và phẫu thuật cấp cứu.

E. Dùng thuốc tan huyết khối tenecteplase.

TRẢ LỜI

Bệnh nhân này vào viện vì đau ngực dữ dội như xé, kèm tăng huyết áp, các triệu chứng này gợi ý tới tình trạng tách động mạch chủ có tỷ lệ tử vong cao. Tiếng thổi của hở van động mạch chủ và thay đổi trên ECG phù hợp với tổn thương cơ tim gợi ý đến tổn thương tách đoạn lên động mạch chủ kết hợp với tổn thương động mạch vành phải. Tách động mạch chủ có thể phân loại theo DeBakey hoặc Stanford.

Phân loại theo Debakey có 3 tuýp

Tuýp I: Thương tổn cả động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống

Tuýp II: Chỉ ở động mạch chủ lên

Tuýp III: Chỉ ở đoạn động mạch chủ xuống

Phân loại theo Stanford gồm có 2 kiểu

Tuýp A: Tổn thương đoạn động mạch chủ lên cho dù khởi phát bất kỳ ở đoạn động mạch chủ nào.

Tuýp B: Tổn thương động mạch chủ đoạn ta kể từ chỗ xuất phát của nhánh động mạch dưới đòn trái.

Yếu tố nguy cơ của tách động mạch chủ bao gồm tăng huyết áp, hội chứng Marfan, viêm động mạch chủ, bất thường van bẩm sinh, hẹp eo động mạch chủ, chấn thương. Tách động mạch chủ lên có tỷ lệ tử vong cao, lớn hơn 50% và tỷ lệ tử vong tăng 1-2%/1h sau khi khởi phát triệu chứng. Bởi vì tỷ lệ tử vong cao như vậy nên việc đnáh giá để tiến hành phẫu thuật can thiệp sớm là rất cần thiết. Siêu âm tim qua thực quản có độ nhạy 80% trong chẩn đoán tách động mạch chủ lên và đánh giá tình trạng các van tim, và dấu hiệu của chèn ép tim cấp. Chụp CT mạch máu và MRI đều có độ nhạy lên tới 90% trong chẩn đoán tách động mạch chủ. Quyết định chọn phương pháp chẩn đoán nên dựa vào sự có sẵn tại cơ sở và tình trạng bệnh nhân. Điều trị tách động mạch chủ nên bắt đầu bằng ổn định tâm lý bệnh nhân và giảm áp lực dòng máu, tham vấn ngay bác sĩ phẫu thuật tim để có kế hoạch phẫu thuật sớm và dùng thuốc giảm áp để hạ huyết áp tâm thu xuống 100-120mmHg, thường dùng nitroprusside, có thể dùng thêm chẹn beta giao cẩm để giảm sức co bóp cơ tim và hạ nhịp tim. Phẫu thuật để ổn định lớp mạch tách, lây bỏ máu cụ trong nội mạc, bắc cầu nối qua đoạn tách, trong nhiều trường hợp thay toàn bộ thân động mạch chủ và van động mạch chủ nếu van động mạch chủ có tổn thương., can thiệp động mạch vành nếu có liên quan. Nếu phẫu thuật cấp cứu , tỷ lệ tử vong trong tách động mạch chủ lên tới 15-25%.

Đáp án: D.

Bài viết cùng chuyên mục

Phân biệt nhiễm Giardia: câu hỏi y học

Giardia lamblia là một trong những loài gây bệnh kí sinh trùng thường gặp, phân bố khắp thế giới. Nó có mặt ở các nước phát triển và đang phát triển. Nhiễm phải sau khi nuốt phải bào nang trong môi trường

Thay đổi phác đồ điều trị chống huyết khối nhiễm trùng: câu hỏi y học

Sử dụng daptomycine hay linezolid để thay thế vancomycin trong viêm nội tâm mạc bên trái với chủng MRSA được khuyến cáo

Vi khuẩn nào vào vết thương nhanh chóng gây hoại tử tụt huyết áp

Eikenella và Haemophilus thường gặp phổ biến ở miệng của người nhưng không ở chó

Nguyên nhân chủ yếu gây tiêu chảy: câu hỏi y học

Campylobacter thường phổ biến hơn ở Châu Á và mùa đông ở vùng cận nhiệt đới. Giardia liên quan đến nguồn nước cung cấp bị ô nhiễm và ở những người cắm trại uống nước suối

Rung giật nhãn cầu, loạn ngôn: câu hỏi y học

Một trong những đặc trưng quan trọng của những hội chứng thần kinh do khối u bị phá vỡ là gây mất thăng bằng tiểu não do những tế bào Purkinje trong tiểu não

Điều trị thích hợp cho nấm da tay

Sporothrix schenkii là loại nấm lưỡng hình ưa nhiệt tìm thấy trong đất, cây và rêu và thường xảy ra ở người làm vườn, làm nông, trồng hoa

Thiếu hụt bổ thể hay nhiễm vi khuẩn nào: câu hỏi y học

Bệnh nhân bị bệnh hồng cầu hình liềm dễ mắc phải tình trạng giảm chức năng con đường bổ thể thay thế

Nguy cơ lây nhiễm sớm nào hay gặp ở ghép tạng: câu hỏi y học

Người nhận tim ghép, tương tự như các ca ghép tạng khác có nguy cơ cao nhiễm sau này do hư hỏng miễn dịch tế bào

Các bước điều trị bệnh thoái hóa dạng tinh bột là?

Bệnh lý này được di truyền trội qua nhiễm sắc thể thường, mặc dù có 1 số trường hợp tự phát xảy ra

Biếng ăn tâm thần: câu hỏi y học

Dựa trên hướng dẫn thực hành của hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ, điều trị nội trú được đặt ra cho những bệnh nhân cân nặng dưới 75 phần trăm cân nặng mong đợi theo tuổi và chiều cao

Dấu hiệu nào phân biệt nhịp nhanh nhĩ cục bộ với nhịp nhanh nhĩ tự động?

Hình dạng sóng P trong lúc khởi phát nhịp nhanh giống như trong nhịp nhanh, ngược lại đối với nhịp nhanh do vòng lại thì có sự khác biệt

Gãy cổ xương đùi: câu hỏi y học

Năng lượng tích trữ ở người nam nặng 70kg gồm 15kg mỡ, 6kg protein và 500mg glycogen. Trong suốt ngày đầu tiên nhịn ăn, hầu hết năng lượng cần thiết được cung cấp bởi tiêu thụ glycogen ở gan

Yếu tố nguy cơ nào dẫn đến bệnh cơ tim hậu sản?

Tư vấn cho bệnh nhân có bệnh lý cơ tim chu sản là rất quan trọng cho lần sinh tiếp theo vì nó tác động trực tiếp tới tỷ lệ tử vong của mẹ và con

Khối u di căn đến xương: câu hỏi y học

Ung thư di căn xương thường gặp hơn K xương nguyên phát. K phổi, tiền liệt tuyến, vú chiếm khoảng 80% các trường hợp di căn xương. Những khối u thận, bàng quang

Điều trị thiếu máu thiếu sắt: câu hỏi y học

Bất cứ tình trạng nào gây tăng sắt trong gan cũng sẽ làm trầm trọng thêm PCT, và nên thực hiện bất kỳ biện pháp nào để làm giảm đến mức tối thiểu lượng sắt thừa

Điều trị dự phòng với lao khi nào

Mục đích của điều trị lao tiềm ẩn là để ngừa tái phát và xét nghiệm lao tố quan trọng để xác định những ca nhiễm lao tiềm ẩn này trong nhóm nguy cơ cao

Sử dụng vitamin: câu hỏi y học

Ước lượng nhu cầu trung bình là tổng lượng chất dinh dưỡng ước lượng tương ứng với một nửa nhóm người đặc hiệu về tuổi và giới, Nó không hữu dụng trên lâm sàng

Câu hỏi trắc nghiệm y học (44)

Câu hỏi trắc nghiệm y học nhiều lựa chọn phần bốn mươi bốn, dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, điều trị, phòng bệnh, tác dụng của thuốc

Câu hỏi trắc nghiệm y học (46)

Câu hỏi trắc nghiệm y học nhiều lựa chọn phần bốn mươi sáu, dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, điều trị, phòng bệnh, tác dụng của thuốc

Gia tăng hormon: câu hỏi y học

Việc điều hòa của hầu hết hệ nội tiết bị rối loạn ở bệnh nhân biếng ăn. Vô kinh do vùng dưới đồi phản ánh sự giảm tiết GnRH. Lượng leptin huyết thanh giảm do giảm khối mô mỡ

Xử trí viêm xoang đái tháo đường không kiểm sát

Bệnh nhân này có dấu hiệu và triệu chứng của nấm niêm mạc Mặc dầu nấm niêm mạc không phải là nấm xâm lấn phổ biến

Chọn phác đồ chuẩn để điều trị lao phổi: câu hỏi y học

Ethambutol được dùng như thuốc thứ 4 để kiểm soát tình trạng kháng thuốc với 1 trong những tác nhân nêu trên. Giai đoạn duy trì bao gồm rifampin and isoniazid

Lựa chọn kháng sinh: câu hỏi y học

Kết quả là gia tang tỉ lệ kháng cầu khuẩn kháng penicillin và cephalosporin, điều trị khởi đầu theo kinh nghiệm nên dùng cephalosporin thế hệ 3 hay 4 cộng với vancomycin

Không rõ tình trạng tiêm phòng uốn ván, bị động vật cắn nên làm gì: câu hỏi y học

Bệnh nhân bị cắn bởi một thành viên của một loài được biết rằng có mang mầm bệnh dại ở vùng mà bệnh dại lưu hành

Lơ mơ và tổn thương thần kinh: câu hỏi y học

Ở một sinh viên khỏe mạnh trước đó, nhất là một khi sống ở kí túc xá, Staphylococcus pneumoniae và Neisseria meningitides là tác nhân phổ biến gây nên viêm màng não cộng đồng mắc phải