Can thiệp thích hợp đau ngực bóc tách động mạch chủ: câu hỏi y học

2018-05-21 11:03 AM
Bệnh nhân này vào viện vì đau ngực dữ dội như xé, kèm tăng huyết áp, các triệu chứng này gợi ý tới tình trạng tách động mạch chủ có tỷ lệ tử vong cao

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Bệnh nhân nam, 44 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp điều trị không thường xuyên, nhập viên cấp cứu vì đau ngực nặng. Cơn đau đột ngột, như xé, lan ra sau lưng, xảy ra lúc đang nghỉ ngơi vào buổi chiều. Anh cũng choáng váng, nhưng không nôn, không buồn nôn. Anh chưa bao giờ bị đau như vậy, kể cả khi tập thể dục tại phòng thể hình. Ngoài tăng huyết áp, anh còn bị tăng cholesterol máu, và đang dùng felodipine 10mg/ngày, rosuvastatin 10mg/ngày, nhưng uống thuốc không đều. Anh hút thuốc 1 bao /ngày từ năm 20 tuổi. Bố anh có tiền sử bệnh ký  mạch vành, và bị nhồi máu 1 lần vào năm 60 tuổi. Trên khám lâm sàng lúc nhập viện, anh thấy khó chịu, toát mồ hôi. Dấu hiệu sinh tồn: huyết áp là 190/110mmHg, mạch 112l/p, nhịp thở là 26l/p, nhiệt độ 36,3°, SpO2 là 98%. Mạch cảnh nảy mạnh, mỏm tim đập mạnh, tần số tim nhanh , đều, có tiếng ngựa phi T4 , có tiếng thổi tâm trương độ II-IV ở cạnh ức bên trái phía thấp. ECG cho thấy ST chênh 1mm tại các chuyển đạo II, III và aVF. Hình ảnh CT có tiêm thuốc cản quang cho thấy hình ảnh bóc tách động mạch chủ xuống và có ít dịch ở khoang màng ngoài tim. Điều trị thích hợp nhất ở bệnh nhân này là?

A. Đặt catheter tim cấp cứu.

B. Phẫu thuật cấp cứu.

C. Chỉ dùng nitroprusside và esmolol đường tĩnh mạch.

D. Dùng nitroprusside và esmolol đường tĩnh mạch và phẫu thuật cấp cứu.

E. Dùng thuốc tan huyết khối tenecteplase.

TRẢ LỜI

Bệnh nhân này vào viện vì đau ngực dữ dội như xé, kèm tăng huyết áp, các triệu chứng này gợi ý tới tình trạng tách động mạch chủ có tỷ lệ tử vong cao. Tiếng thổi của hở van động mạch chủ và thay đổi trên ECG phù hợp với tổn thương cơ tim gợi ý đến tổn thương tách đoạn lên động mạch chủ kết hợp với tổn thương động mạch vành phải. Tách động mạch chủ có thể phân loại theo DeBakey hoặc Stanford.

Phân loại theo Debakey có 3 tuýp

Tuýp I: Thương tổn cả động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống

Tuýp II: Chỉ ở động mạch chủ lên

Tuýp III: Chỉ ở đoạn động mạch chủ xuống

Phân loại theo Stanford gồm có 2 kiểu

Tuýp A: Tổn thương đoạn động mạch chủ lên cho dù khởi phát bất kỳ ở đoạn động mạch chủ nào.

Tuýp B: Tổn thương động mạch chủ đoạn ta kể từ chỗ xuất phát của nhánh động mạch dưới đòn trái.

Yếu tố nguy cơ của tách động mạch chủ bao gồm tăng huyết áp, hội chứng Marfan, viêm động mạch chủ, bất thường van bẩm sinh, hẹp eo động mạch chủ, chấn thương. Tách động mạch chủ lên có tỷ lệ tử vong cao, lớn hơn 50% và tỷ lệ tử vong tăng 1-2%/1h sau khi khởi phát triệu chứng. Bởi vì tỷ lệ tử vong cao như vậy nên việc đnáh giá để tiến hành phẫu thuật can thiệp sớm là rất cần thiết. Siêu âm tim qua thực quản có độ nhạy 80% trong chẩn đoán tách động mạch chủ lên và đánh giá tình trạng các van tim, và dấu hiệu của chèn ép tim cấp. Chụp CT mạch máu và MRI đều có độ nhạy lên tới 90% trong chẩn đoán tách động mạch chủ. Quyết định chọn phương pháp chẩn đoán nên dựa vào sự có sẵn tại cơ sở và tình trạng bệnh nhân. Điều trị tách động mạch chủ nên bắt đầu bằng ổn định tâm lý bệnh nhân và giảm áp lực dòng máu, tham vấn ngay bác sĩ phẫu thuật tim để có kế hoạch phẫu thuật sớm và dùng thuốc giảm áp để hạ huyết áp tâm thu xuống 100-120mmHg, thường dùng nitroprusside, có thể dùng thêm chẹn beta giao cẩm để giảm sức co bóp cơ tim và hạ nhịp tim. Phẫu thuật để ổn định lớp mạch tách, lây bỏ máu cụ trong nội mạc, bắc cầu nối qua đoạn tách, trong nhiều trường hợp thay toàn bộ thân động mạch chủ và van động mạch chủ nếu van động mạch chủ có tổn thương., can thiệp động mạch vành nếu có liên quan. Nếu phẫu thuật cấp cứu , tỷ lệ tử vong trong tách động mạch chủ lên tới 15-25%.

Đáp án: D.

Bài viết cùng chuyên mục

Điều trị sốt nhức đầu và cứng gáy: câu hỏi y học

Dùng amphotericin trong 2 tuần tỏ ra có đáp ứng lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm HIV, sau đó dùng tiếp fluconazole trong 8 tuần với 400mg/ ngày, sau đó điều trị lâu dài với fluconazole

Lựa chọn xét nghiệm khi bệnh nhân HIV nôn và nhìn mờ: câu hỏi y học

Viêm màng não nấm Cryptococcus xuất hiện các dấu hiệu sớm như nhức đầu, nôn ói, khó hội tụ mắt, lú lẫn, và thay đổi thị giác

Tế bào gốc: câu hỏi y học

Tất cả các tế bào máu ngoại vi và phần lớn mô ngoại vi có nguồn gốc từ những tế bào gốc tạo máu. Khi những tế bào này bị tổn thương không hồi phục, ví dụ tiếp xúc phóng xạ liều cao

Nguy cơ viêm phổi do Legionella: câu hỏi y học

Rất nhiều nghiên cứu đáng tin cậy cho rằng đây là một trong 4 tác nhân gây viêm phổi cộng đồng phổ biến nhất với Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, và Chlamydia pneumoniae

Chỉ định và chống chỉ định điều trị fondaparinux: câu hỏi y học

Gần đây, fondaparinux được chấp nhận sử dụng trong dự phòng bệnh huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch sau phẫu thuật thông thường và chỉnh hình

Điều trị ung thư: câu hỏi y học

Những phức hợp chelat trong tế bào hoặc liposomal trong hóa trị có thể đề phòng độc tính với tim nhưng tác động của chúng trong điều trị không rõ ràng

Xét nghiệm nào loại trừ chẩn đoán nhiễm HIV cấp: câu hỏi y học

Bệnh nhân điển hình không đủ kháng thể với virus để có phản ứng EIA dương tính, và được chẩn đoán HIV thường nhầm

Câu hỏi trắc nghiệm y học (34)

Câu hỏi trắc nghiệm y học nhiều lựa chọn phần ba mươi bốn, dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, điều trị, phòng bệnh, tác dụng của thuốc

Tái nhiễm Clostridium difficile: câu hỏi y học

Kết quả kháng nguyên trong phân và độc tố dương tính ở những người có triệu chứng sẽ cải thiện sau khi điều trị sự xâm lấn, chứ không bệnh

Thuốc nào thích hợp cho đau thắt ngực tái phát?

Chẹn beta giao cảm có khả năng giãn mạch vành, giảm nhu cầu oxy cho tim, giảm co bóp và nhịp tim

Biến chứng muộn của ghép tủy xương: câu hỏi y học

Những bệnh nhân được xạ trị toàn thân có nguy cơ cao bị đục thủy tinh thể và nhược giáp. Mặc dù suy giảm nhận thức có thể xảy ra trong giai đoạn đầu sau ghép tủy do nhiều lý do

Giảm tỉ lệ mắc giun xoắn: câu hỏi y học

Có khoảng 12 trường hợp nhiễm giun kim được báo cáo mỗi năm tại Hoa Kỳ. Vì hầu hết các bệnh nhiễm là không triệu chứng nên con số trên có thể thấp hơn so với thực tế

Thuốc nào không dự phòng nhiễm Pneumocystis: câu hỏi y học

Dapsone thường dùng để điều trị nhiễm Pneumocystis, lưu ý khả năng gây methemoglobin máu, thiếu máu tán huyết liên quan đến G6PD

Tỷ lệ lây nhiễm HIV như thế nào: câu hỏi y học

Một hệ quả tất yếu khi trong giai đoạn HIV cấp hay AIDS, với lượng virus lớn, thì khả năng lây là rất cao

Xét nghiệm nào giúp chẩn đoán West Nile virus: câu hỏi y học

Bệnh thường xuất hiện nhiều vào mùa hè, thường bùng nổ thành dịch trong cộng đồng, liên quan đến tử vong lớn

Phân biệt nhiễm Giardia: câu hỏi y học

Giardia lamblia là một trong những loài gây bệnh kí sinh trùng thường gặp, phân bố khắp thế giới. Nó có mặt ở các nước phát triển và đang phát triển. Nhiễm phải sau khi nuốt phải bào nang trong môi trường

Câu hỏi trắc nghiệm y học (17)

Câu hỏi trắc nghiệm y học nhiều lựa chọn phần mười bảy, dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, điều trị, phòng bệnh, tác dụng của thuốc

Điều trị người mang ấu trùng giun lươn: câu hỏi y học

Ấu trùng di chuyển lên phổi qua đường máu, xuyên qua các màng phế nang, tới đường hô hấp, và được nuốt lại tới ruột non nơi mà chúng sẻ phát triển thành giun trưởng thành

Thuốc nào không dùng khi suy tim tâm thu nặng?

Chẹn kênh canxi đặc biệt là thế hệ thứ nhất có thể không tốt cho chức năng co bóp ở bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu

Nguyên nhân nào gây viêm động mạch chủ?

Tất cả list lựa chọn đều có thể gây ra viên động mạch chủ nhưng viêm động mạch tế bào khổng lồ hầu như không bao giờ xảy ở bệnh nhân nhỏ hơn 50 tuổi

Câu hỏi trắc nghiệm y học (30)

Câu hỏi trắc nghiệm y học nhiều lựa chọn phần ba mươi, dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, điều trị, phòng bệnh, tác dụng của thuốc

Vi rút nào thường gây viêm hô hấp trẻ em: câu hỏi y học

Enteroviruses có thể gây bệnh cảnh sốt ở nhiều mức độ khác nhau và hiếm khi gây nhiễm đường hô hấp trên

Nhiễm nấm nào không thể xét nghiệm máu hay nước tiểu: câu hỏi y học

Để chẩn đoán xác định tình trạng nhiễm nấm xâm lấm thường dựa vào kết quả mô học chứng minh có sự xâm lấn của nấm ở vùng viêm

Câu hỏi trắc nghiệm y học (38)

Câu hỏi trắc nghiệm y học nhiều lựa chọn phần ba mươi tám, dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, điều trị, phòng bệnh, tác dụng của thuốc

Quản lý giảm tiểu cầu: câu hỏi y học

Những thuốc ức chế trực tiếp thrombin là sự lựa chọn để điều trị. Lepirudin là một thuốc tái tổ hợp ức chế trực tiếp thrombin. Nó có thể dùng đường tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da