Can thiệp thích hợp đau ngực bóc tách động mạch chủ: câu hỏi y học

2018-05-21 11:03 AM
Bệnh nhân này vào viện vì đau ngực dữ dội như xé, kèm tăng huyết áp, các triệu chứng này gợi ý tới tình trạng tách động mạch chủ có tỷ lệ tử vong cao

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Bệnh nhân nam, 44 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp điều trị không thường xuyên, nhập viên cấp cứu vì đau ngực nặng. Cơn đau đột ngột, như xé, lan ra sau lưng, xảy ra lúc đang nghỉ ngơi vào buổi chiều. Anh cũng choáng váng, nhưng không nôn, không buồn nôn. Anh chưa bao giờ bị đau như vậy, kể cả khi tập thể dục tại phòng thể hình. Ngoài tăng huyết áp, anh còn bị tăng cholesterol máu, và đang dùng felodipine 10mg/ngày, rosuvastatin 10mg/ngày, nhưng uống thuốc không đều. Anh hút thuốc 1 bao /ngày từ năm 20 tuổi. Bố anh có tiền sử bệnh ký  mạch vành, và bị nhồi máu 1 lần vào năm 60 tuổi. Trên khám lâm sàng lúc nhập viện, anh thấy khó chịu, toát mồ hôi. Dấu hiệu sinh tồn: huyết áp là 190/110mmHg, mạch 112l/p, nhịp thở là 26l/p, nhiệt độ 36,3°, SpO2 là 98%. Mạch cảnh nảy mạnh, mỏm tim đập mạnh, tần số tim nhanh , đều, có tiếng ngựa phi T4 , có tiếng thổi tâm trương độ II-IV ở cạnh ức bên trái phía thấp. ECG cho thấy ST chênh 1mm tại các chuyển đạo II, III và aVF. Hình ảnh CT có tiêm thuốc cản quang cho thấy hình ảnh bóc tách động mạch chủ xuống và có ít dịch ở khoang màng ngoài tim. Điều trị thích hợp nhất ở bệnh nhân này là?

A. Đặt catheter tim cấp cứu.

B. Phẫu thuật cấp cứu.

C. Chỉ dùng nitroprusside và esmolol đường tĩnh mạch.

D. Dùng nitroprusside và esmolol đường tĩnh mạch và phẫu thuật cấp cứu.

E. Dùng thuốc tan huyết khối tenecteplase.

TRẢ LỜI

Bệnh nhân này vào viện vì đau ngực dữ dội như xé, kèm tăng huyết áp, các triệu chứng này gợi ý tới tình trạng tách động mạch chủ có tỷ lệ tử vong cao. Tiếng thổi của hở van động mạch chủ và thay đổi trên ECG phù hợp với tổn thương cơ tim gợi ý đến tổn thương tách đoạn lên động mạch chủ kết hợp với tổn thương động mạch vành phải. Tách động mạch chủ có thể phân loại theo DeBakey hoặc Stanford.

Phân loại theo Debakey có 3 tuýp

Tuýp I: Thương tổn cả động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống

Tuýp II: Chỉ ở động mạch chủ lên

Tuýp III: Chỉ ở đoạn động mạch chủ xuống

Phân loại theo Stanford gồm có 2 kiểu

Tuýp A: Tổn thương đoạn động mạch chủ lên cho dù khởi phát bất kỳ ở đoạn động mạch chủ nào.

Tuýp B: Tổn thương động mạch chủ đoạn ta kể từ chỗ xuất phát của nhánh động mạch dưới đòn trái.

Yếu tố nguy cơ của tách động mạch chủ bao gồm tăng huyết áp, hội chứng Marfan, viêm động mạch chủ, bất thường van bẩm sinh, hẹp eo động mạch chủ, chấn thương. Tách động mạch chủ lên có tỷ lệ tử vong cao, lớn hơn 50% và tỷ lệ tử vong tăng 1-2%/1h sau khi khởi phát triệu chứng. Bởi vì tỷ lệ tử vong cao như vậy nên việc đnáh giá để tiến hành phẫu thuật can thiệp sớm là rất cần thiết. Siêu âm tim qua thực quản có độ nhạy 80% trong chẩn đoán tách động mạch chủ lên và đánh giá tình trạng các van tim, và dấu hiệu của chèn ép tim cấp. Chụp CT mạch máu và MRI đều có độ nhạy lên tới 90% trong chẩn đoán tách động mạch chủ. Quyết định chọn phương pháp chẩn đoán nên dựa vào sự có sẵn tại cơ sở và tình trạng bệnh nhân. Điều trị tách động mạch chủ nên bắt đầu bằng ổn định tâm lý bệnh nhân và giảm áp lực dòng máu, tham vấn ngay bác sĩ phẫu thuật tim để có kế hoạch phẫu thuật sớm và dùng thuốc giảm áp để hạ huyết áp tâm thu xuống 100-120mmHg, thường dùng nitroprusside, có thể dùng thêm chẹn beta giao cẩm để giảm sức co bóp cơ tim và hạ nhịp tim. Phẫu thuật để ổn định lớp mạch tách, lây bỏ máu cụ trong nội mạc, bắc cầu nối qua đoạn tách, trong nhiều trường hợp thay toàn bộ thân động mạch chủ và van động mạch chủ nếu van động mạch chủ có tổn thương., can thiệp động mạch vành nếu có liên quan. Nếu phẫu thuật cấp cứu , tỷ lệ tử vong trong tách động mạch chủ lên tới 15-25%.

Đáp án: D.

Bài viết cùng chuyên mục

Nhu cầu năng lượng: câu hỏi y học

Những bệnh nhân với cân nặng ổn định, Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ REE được tính nếu biết giới, cân nặng, mức độ hoạt động

Tái nhiễm Clostridium difficile: câu hỏi y học

Kết quả kháng nguyên trong phân và độc tố dương tính ở những người có triệu chứng sẽ cải thiện sau khi điều trị sự xâm lấn, chứ không bệnh

Nguyên nhân nào gây hẹp van động mạch chủ?

Các yếu tố nguy cơ gây hẹp động mạch chủ như rối loạn lipid máu, bệnh lý thận mạn tính, hay đái tháo đường tương tự như các yếu tố nguy cơ của bệnh lý mạch vành

Câu hỏi trắc nghiệm y học (7)

Câu hỏi trắc nghiệm nhiều lựa chọn phần hai chương tác dụng thuốc, bao gồm chỉ định, chống chỉ định, tác dụng, tác dụng phụ, thận trọng.

Xét nghiệm Pap: câu hỏi y học

Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ khuyên nên tiến hành kiểm tra thử nghiệm Pap hàng năm ở những phụ nữ trong độ tuổi từ 21 trở đi hoặc 3 năm sau lần giao hợp đầu tiên

Dấu hiệu nhiễm Plasmodium falciparum nặng: câu hỏi y học

Suy thận cấp và thiếu máu tán huyết thường kèm nhiễm nặng và cũng có thể do chẩn đoán trễ, cần có chỉ định lọc máu

Ung thư phổi tế bào nhỏ: câu hỏi y học

Những bệnh nhân K phổi tế bào nhỏ được phân chia thành hai nhóm : những bệnh nhân có khối u bị hạn chế ở một bên thành ngực bởi xạ trị đơn thuần

Tính độ thanh thải creatinin theo công thức Cockcroft Gault?

Bệnh nhân này có suy thận mức độ vừa phải giai đoạn 3, Điều này có thể là quan trọng trong tính liều thuốc

Câu hỏi trắc nghiệm y học (19)

Câu hỏi trắc nghiệm y học nhiều lựa chọn phần mười chín, dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, điều trị, phòng bệnh, tác dụng của thuốc

U đau tinh hoàn: câu hỏi y học

K tinh hoàn thường xuất hiện trong thời điểm 20 đến 30 tuổi. Việc điều trị phụ thuộc vào giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh. U tế bào mầm được chia thành u tinh seminoma và không seminoma

Phòng nhiễm vi rút hô hấp ở trẻ em thế nào: câu hỏi y học

Nên phòng ngừa bệnh đặc biệt là nơi có tỉ suất mắc cao; tuy nhiên, với tác dụng của vaccine RSV không chỉ ngăn ngừa

Vi khuẩn nào gây viêm nội tâm mạc sau mổ tim: câu hỏi y học

Bệnh nhân phát triển viêm nội tâm mạch sau 2 tháng mổ thay van gần như mắc phải nhiễm trùng bệnh viện do lây nhiễm từ cuộc mổ

Can thiệp nào với tiêu cơ vân cấp: câu hỏi y học

Truyền dịch và lợi tiểu được chỉ định trong trường hợp này, lọc máu nhân tạo hiếm khi được chỉ định, mà chỉ định trong tăng Kali máu

Tìm hiểu về van tim nhân tạo?

Khuyết điểm là bản chất tự nhiên và thời gian tồn tại của van sinh học, trung bình tới 50 phần trăm cần thay lại van sau 15 năm do thoái hóa tự nhiên của van

Tiên lượng sút cân: câu hỏi y học

Trong số những yếu tố để tiên lượng cho bệnh nhân AML, tuổi là một yếu tố rất quan trọng do bệnh nhân cao tuổi sẽ cảm ứng với liệu pháp điều trị hóa chất kém hơn

Đau khu trú thắt lưng: câu hỏi y học

Không giống như đau do bệnh đĩa đệm, đau do di căn tăng lên khi bệnh nhân đi nằm hoặc vào buổi tối. Những triệu chứng ở hệ thần kinh có thể làm cho bệnh nhân phải cấp cứu

Nguyên nhân nào gây hở van tim ba lá?

Các nguyên nhân khác gây ra hở van 3 lá gồm bệnh lý carcinoid tại tim, xơ hóa nội mạc, ống nhĩ thất chung, và chủ nhịp ở thất phải

Tỷ lệ biến chứng khi cắt nội mạc mạch máu chọn lọc là?

Nhiều bệnh nhân không được chẩn đoán bệnh lý tim mạch vì thế không đnáh giá được các nguy cơ tim mạch trong phẫu thuật như nhồi máu cơ tim

Câu hỏi trắc nghiệm y học (26)

Câu hỏi trắc nghiệm y học nhiều lựa chọn phần hai mươi sáu, dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, điều trị, phòng bệnh, tác dụng của thuốc

Đang sử dụng thuốc chống thải ghép: câu hỏi y học

Vaccine thương hàn uống chứa chủng virus sống giảm độc lực, vì thế dạng IM được ưu chuộng hơn. Điều trị dự phòng sốt rét hiện nay lien quan đến điều trị dự phòng hơn là chủng ngừa

Xuất huyết tiêu hóa nghiện rượu: câu hỏi y học

Thiếu niacin gây bệnh pellagra, với đặc tính viêm lưỡi và nhiễm sắc tố, ban trên da đặc biệt thấy rõ ở những vùng phơi bày ánh sáng

Xét nghiệm chẩn đoán loại trừ suy tim: câu hỏi y học

Bệnh nhân này biểu hiện với các triệu chứng kinh điển của suy tim phải, chẩn đoán phân biệt bao gồm bệnh lý mao mạch phổi, bệnh co tim hạn chế

Kháng sinh thích hợp điều trị viêm tủy xương do blastomyces

Bệnh ngoài phổi nên luôn đươc điều trị, đặc biệt là nếu bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

Hút thuốc và ngừng hút thuốc: câu hỏi y học

Thuốc lá là yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch, hô hấp và ung thư có thể thay đổi được. Những người hút thuốc lá có khả năng bị giảm 1 phần 3 thời gian cuộc sống vì thuốc lá

Điều trị thích hợp cho bệnh nhân nữ 44 tuổi đau ngực dữ dội như thế nào?

Đặc điểm cơn đau thay đổi theo tư thế là 1 đặc trưng của viêm ngoại tâm mạc, đau tăng khi nằm và giảm khi đứng