Can thiệp thích hợp đau ngực bóc tách động mạch chủ: câu hỏi y học

2018-05-21 11:03 AM
Bệnh nhân này vào viện vì đau ngực dữ dội như xé, kèm tăng huyết áp, các triệu chứng này gợi ý tới tình trạng tách động mạch chủ có tỷ lệ tử vong cao

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Bệnh nhân nam, 44 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp điều trị không thường xuyên, nhập viên cấp cứu vì đau ngực nặng. Cơn đau đột ngột, như xé, lan ra sau lưng, xảy ra lúc đang nghỉ ngơi vào buổi chiều. Anh cũng choáng váng, nhưng không nôn, không buồn nôn. Anh chưa bao giờ bị đau như vậy, kể cả khi tập thể dục tại phòng thể hình. Ngoài tăng huyết áp, anh còn bị tăng cholesterol máu, và đang dùng felodipine 10mg/ngày, rosuvastatin 10mg/ngày, nhưng uống thuốc không đều. Anh hút thuốc 1 bao /ngày từ năm 20 tuổi. Bố anh có tiền sử bệnh ký  mạch vành, và bị nhồi máu 1 lần vào năm 60 tuổi. Trên khám lâm sàng lúc nhập viện, anh thấy khó chịu, toát mồ hôi. Dấu hiệu sinh tồn: huyết áp là 190/110mmHg, mạch 112l/p, nhịp thở là 26l/p, nhiệt độ 36,3°, SpO2 là 98%. Mạch cảnh nảy mạnh, mỏm tim đập mạnh, tần số tim nhanh , đều, có tiếng ngựa phi T4 , có tiếng thổi tâm trương độ II-IV ở cạnh ức bên trái phía thấp. ECG cho thấy ST chênh 1mm tại các chuyển đạo II, III và aVF. Hình ảnh CT có tiêm thuốc cản quang cho thấy hình ảnh bóc tách động mạch chủ xuống và có ít dịch ở khoang màng ngoài tim. Điều trị thích hợp nhất ở bệnh nhân này là?

A. Đặt catheter tim cấp cứu.

B. Phẫu thuật cấp cứu.

C. Chỉ dùng nitroprusside và esmolol đường tĩnh mạch.

D. Dùng nitroprusside và esmolol đường tĩnh mạch và phẫu thuật cấp cứu.

E. Dùng thuốc tan huyết khối tenecteplase.

TRẢ LỜI

Bệnh nhân này vào viện vì đau ngực dữ dội như xé, kèm tăng huyết áp, các triệu chứng này gợi ý tới tình trạng tách động mạch chủ có tỷ lệ tử vong cao. Tiếng thổi của hở van động mạch chủ và thay đổi trên ECG phù hợp với tổn thương cơ tim gợi ý đến tổn thương tách đoạn lên động mạch chủ kết hợp với tổn thương động mạch vành phải. Tách động mạch chủ có thể phân loại theo DeBakey hoặc Stanford.

Phân loại theo Debakey có 3 tuýp

Tuýp I: Thương tổn cả động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống

Tuýp II: Chỉ ở động mạch chủ lên

Tuýp III: Chỉ ở đoạn động mạch chủ xuống

Phân loại theo Stanford gồm có 2 kiểu

Tuýp A: Tổn thương đoạn động mạch chủ lên cho dù khởi phát bất kỳ ở đoạn động mạch chủ nào.

Tuýp B: Tổn thương động mạch chủ đoạn ta kể từ chỗ xuất phát của nhánh động mạch dưới đòn trái.

Yếu tố nguy cơ của tách động mạch chủ bao gồm tăng huyết áp, hội chứng Marfan, viêm động mạch chủ, bất thường van bẩm sinh, hẹp eo động mạch chủ, chấn thương. Tách động mạch chủ lên có tỷ lệ tử vong cao, lớn hơn 50% và tỷ lệ tử vong tăng 1-2%/1h sau khi khởi phát triệu chứng. Bởi vì tỷ lệ tử vong cao như vậy nên việc đnáh giá để tiến hành phẫu thuật can thiệp sớm là rất cần thiết. Siêu âm tim qua thực quản có độ nhạy 80% trong chẩn đoán tách động mạch chủ lên và đánh giá tình trạng các van tim, và dấu hiệu của chèn ép tim cấp. Chụp CT mạch máu và MRI đều có độ nhạy lên tới 90% trong chẩn đoán tách động mạch chủ. Quyết định chọn phương pháp chẩn đoán nên dựa vào sự có sẵn tại cơ sở và tình trạng bệnh nhân. Điều trị tách động mạch chủ nên bắt đầu bằng ổn định tâm lý bệnh nhân và giảm áp lực dòng máu, tham vấn ngay bác sĩ phẫu thuật tim để có kế hoạch phẫu thuật sớm và dùng thuốc giảm áp để hạ huyết áp tâm thu xuống 100-120mmHg, thường dùng nitroprusside, có thể dùng thêm chẹn beta giao cẩm để giảm sức co bóp cơ tim và hạ nhịp tim. Phẫu thuật để ổn định lớp mạch tách, lây bỏ máu cụ trong nội mạc, bắc cầu nối qua đoạn tách, trong nhiều trường hợp thay toàn bộ thân động mạch chủ và van động mạch chủ nếu van động mạch chủ có tổn thương., can thiệp động mạch vành nếu có liên quan. Nếu phẫu thuật cấp cứu , tỷ lệ tử vong trong tách động mạch chủ lên tới 15-25%.

Đáp án: D.

Bài viết cùng chuyên mục

Câu hỏi trắc nghiệm y học (56)

Câu hỏi trắc nghiệm y học nhiều lựa chọn phần năm mươi sáu, dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, điều trị, phòng bệnh, tác dụng của thuốc.

Xác định nơi hẹp động mạch vành trên điện tâm đồ như thế nào?

Thiếu máu vùng trước vánh gây ra thay đổi ở chuyển đạo V1 đến V3, thiếu máu vùng đỉnh ở V4 đến V6, động mạch vành phải cấp máu cho thất phải và nút AV

Vaccine nào ngừa được vi rút từ dơi: câu hỏi y học

Trong khi có hơn một báo cáo về điều trị thành công kháng virus dại, tất cả đều chưa có chỉ đinh điều trị dự phòng kháng virus này

Bệnh gan do Schistosoma mansoni có triệu chứng gì: câu hỏi y học

Schistosoma mansoni ở gan gây xơ gan do tắc tĩnh mạch do xơ hóa quanh khoảng cửa nhưng thường ít gây tổn thương tế bào gan

Biếng ăn: câu hỏi y học

Chán ăn ít gặp ở nam hơn nữ, thường thấy hơn ở nền văn hóa có nguồn thức ăn phong phú, và nơi mà thân hình gầy thường quyến rũ hơn. Những người như diễn viên múa bale

U đau tinh hoàn: câu hỏi y học

K tinh hoàn thường xuất hiện trong thời điểm 20 đến 30 tuổi. Việc điều trị phụ thuộc vào giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh. U tế bào mầm được chia thành u tinh seminoma và không seminoma

Câu hỏi trắc nghiệm y học (15)

Câu hỏi trắc nghiệm y học nhiều lựa chọn phần mười năm, dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, điều trị, phòng bệnh, tác dụng của thuốc

Sử dụng tế bào gốc: câu hỏi y học

Bất kể nguồn gốc của những tế bào sử dụng trong chiến lược hồi phục tế bào, một số các vấn đề đặc thù hay không đặc thù phải được giải quyết trước khi ứng dụng thành công trong lâm sàng

Thuốc nào điều trị ban đầu đau thắt ngực tối ưu?

Chất ức chế glycoprotein Iib, IIIa thường có lợi ích cho bệnh nhân có nguy cơ cao nhưng có thể không có ích cho bệnh nhân điều trị bảo tồn

Thuốc nào tốt nhất điều trị tăng huyết áp thứ phát nặng?

Nồng độ catacholamin huyết tương tăng trong u tủy thượng thận, nhưng xét nghiệm này không được dùng thường quy cho chẩn đoán

Tiêu chảy phân nước: câu hỏi y học

Không cần phải điều trị khi bệnh này xảy ram và điều trị xa hơn là không cần thiết. Clostridium spp hiếm gây viêm nội tâm mạc vì tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa và chết xảy ra nhanh chóng

Dấu hiệu điện tâm đồ tràn dịch màng ngoài tim ít như thế nào?

Đoạn PR chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim và PR chênh lên ở aVR thường giống với viêm ngoại tâm mạc

Ra mủ niệu đạo: câu hỏi y học

Nếu có chảy mủ đục từ niệu đạo, chúng nên được gởi làm xét nghiện xác định và cho việc theo dõi tiến trình điều trị, cũng như những bệnh di chuyển nêu trên

Nguyên nhân nào có thể gây rối loạn thăng bằng acid base ở người già?

Chẩn đoán phân biệt nhiễm acid chuyển hóa không có khoảng trống anion bao gồm nhiễm acid thận, mất qua đường tiêu hóa, do thuốc và những nguyên nhân khác ít gặp hơn

Tăng hồng cầu: câu hỏi y học

Tăng hồng cầu vô căn là một rối loạn mà bao gồm các tế bào nguồn tạo máu, Về lâm sàng, nó được đặc trưng bởi tăng hồng cầu, tiểu cầu và bạch cầu hạt

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa là gì?

Bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa có nguy cơ bệnh lý cao như xơ vữa động mạch, đái tháo đường type II, bệnh lý mạch máu ngoại vi

Biểu hiện triệu chứng nào khi vôi hóa ngoại tâm mạc?

Viêm ngoài màng tim co thắt có những triệu chứng thực thể phù hợp, sóng y xuống nhanh và nổi bật trong phác đồ áp lực tĩnh mạch cảnh

Nguyên nhân gây yếu cơ: câu hỏi y học

Trong tuần đầu tiên của nhiễm trùng, tiêu chảy, buồn nôn và nôn rất hay gặp. Kí sinh trùng di chuyển từ ruột, sót và bạch cầu ái toan thường hiện diện

Dấu hiệu tắc nghẽn đường tiết niệu một bên?

Như một cố gắng để bảo tồn chức năng thận và nâng thể tích tuần hoàn, tăng renin có thể gây ra tăng huyết áp thứ phát

Kháng kháng sinh khi nuôi cấy: câu hỏi y học

Tác nhân gây bệnh phổ biến dẫn đến nhiễm trùng da sinh mủ và liên quan đến hoại tử mô, viêm cơ mủ , viêm nội tâm mạc và viêm tủy xương. Biến chứng đáng sợ nhất là viêm phổi hoại tử

Sàng lọc ung thư đại tràng: câu hỏi y học

Hội chứng Peutz Jeghers liên quan đến sắc tố da và u mô thừa. Những khối u có thể phát triển ở buồng trứng, vú, tụy, nội mạc tử cung. Tuy nhiên K đại tràng không phổ biến.

Chỉ định điều trị bóc tách động mạch bằng nội khoa khi nào?

Chỉ định can thiệp ở tách động mạch chủ xuống cấp tính bao gồm tắc nhánh chính của động mạch chủ với triệu chứng lâm sàng

Tình trạng lý nào gây tăng troponin?

Nó cũng có thể tăng trong các bệnh lý khác như nhồi máu phổi, viêm cơ tim hay suy tim, cũng có khi là viêm phổi mà không có hoại tử cơ tim

Dấu hiệu nhiễm Plasmodium falciparum nặng: câu hỏi y học

Suy thận cấp và thiếu máu tán huyết thường kèm nhiễm nặng và cũng có thể do chẩn đoán trễ, cần có chỉ định lọc máu

Tái nhiễm Clostridium difficile: câu hỏi y học

Kết quả kháng nguyên trong phân và độc tố dương tính ở những người có triệu chứng sẽ cải thiện sau khi điều trị sự xâm lấn, chứ không bệnh