Điện tâm đồ chẩn đoán nhồi máu cơ tim thành sau

12/10/2013 17:15
Nhồi máu cơ tim thành sau không hình dung trực tiếp theo 12 đạo trình điện tâm đồ tiêu chuẩn, thay đổi đối ứng của STEMI được tìm kiếm trong các đạo trình trước vách V1 - 3.

Ý nghĩa lâm sàng

Nhồi máu sau đi kèm với 15 - 20% của STEMIs, thường xảy ra trong bối cảnh của một nhồi máu cơ tim thành dưới hay thành bên.

MI thành sau đơn độc ít phổ biến hơn (3 - 11% của nhồi máu).

Nhồi máu cơ tim thành sau do mở rộng của một vùng nhồi máu thành dưới hoặc bên có nghĩa là thiệt hại cơ tim một khu vực lớn hơn nhiều, làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng thất trái và tử vong.

Nhồi máu thành sau đơn độc là một dấu hiệu cho cấp cứu tái tưới máu mạch vành. Tuy nhiên, việc thiếu ST chênh lên rõ ràng trong điều kiện này có nghĩa là việc chẩn đoán thường bỏ qua.

Cảnh giác với bằng chứng của MI thành sau trong bất kỳ bệnh nhân có STEMI thành dưới hay thành bên.

Phát hiện nhồi máu cơ tim thành sau

Nhồi máu cơ tim thành sau không hình dung trực tiếp theo 12 đạo trình điện tâm đồ tiêu chuẩn, thay đổi đối ứng của STEMI được tìm kiếm trong các đạo trình trước vách V1 - 3. 

MI thành sau được đề xuất bởi các thay đổi sau trong V1 - 3:

ST chênh xuống đi ngang.

Sóng R cao rộng (> 30ms).

Sóng T thẳng đứng.

Sóng R nổi trội (R / S tỷ lệ > 1) trong V2.

Ở những bệnh nhân có các triệu chứng thiếu máu cục bộ, ST đi ngang chênh xuống của các đạo trình trước vách (V1 - 3) ​​nên tăng nghi ngờ về MI sau.

Xuất hiện điển hình của nhồi máu thành sau trong V2

Nhồi máu cơ tim thành sau được xác nhận bởi sự hiện diện của ST chênh lên và sóng Q của các đạo trình sau (V7 - 9).

Giải thích về thay đổi đối ứng điện tâm đồ trong V1 - 3

Các đạo trình trước vách hướng từ vùng trước tim về phía bên trong bề mặt của cơ tim thành sau. Bởi vì hoạt động điện thành sau được ghi lại từ phía trước của tim, hình điển hình tổn thương với ST chênh lên và sóng Q trở nên đảo ngược:

ST chênh lên trở thành St chênh xuống.

Sóng Q trở thành sóng R.

Đầu cuối sóng T đảo ngược trở thành sóng T thẳng đứng.

Sự tiến triển của sóng R trong bệnh lý nhồi máu thành sau ("sóng Q tương đương") phản ánh sự phát triển của sóng Q trong STEMI trước vách.

Hình ảnh này cho thấy mối quan hệ qua lại giữa những thay đổi điện tâm đồ thấy trong STEMI và những gì nhìn thấy trong nhồi máu thành sau. Hình ảnh trước đó (mô tả sau nhồi máu trong V2) đã đảo ngược. 

Đạo trình thành sau

V7 - 9 được đặt trên lồng ngực sau trong các vị trí sau (xem biểu đồ dưới đây):

V7 - đường nách sau trái, trong mặt phẳng nằm ngang giống như V6.

V8 - chóp của xương bả vai trái, trong mặt phẳng nằm ngang giống như V6.

V9 - khu vực trái cạnh gai sống, trong mặt phẳng nằm ngang giống như V6.

Mức độ ST chênh lên thấy trong V7 - 9 thường khiêm tốn - lưu ý rằng chỉ có 0,5 mm của ST chênh lên là cần thiết để chẩn đoán của MI thành sau!

Ví dụ ECG

Ví dụ 1a

STEMI dưới bên. Mở rộng ra thành sau được đề xuất bởi:

ST chênh xuống đi ngang trong V1 – 3.

Sóng R cao rộng (> 30ms) trong V2 – 3.

Sóng R ưu thế (tỷ lệ R / S > 1) trong V2.

Sóng T thẳng đứng trong V2 – 3.

Ví dụ 1b

Cùng một bệnh nhân, với đạo trình thành sau:

ST chênh lên trong V7 - 9 với hình sóng Q khẳng định sự tham gia của nhồi máu thành sau, làm cho STEMI thành bên – dưới – sau (= nhồi máu rộng).

Ví dụ 2a

Trong điện tâm đồ này, MI thành sau được đề xuất bởi sự hiện diện của:

ST chênh xuống trong V2 – 3.

Sóng R cao rộng (> 30ms) trong V2 – 3.

Sóng R ưu thế (tỷ lệ R / S > 1) trong V2.

Đầu cuối sóng T thẳng đứng trong V2 - 3.

(Những thay đổi điện tâm đồ mở rộng ra xa như V4, có thể phản ánh lạc chỗ điện cực V4 lên giữa cao từ vị trí bình thường của nó).

Ví dụ 2b

Cùng một bệnh nhân, với đạo trình thành sau:

Nhồi máu thành sau được chẩn đoán dựa trên sự hiện diện của ST chênh lên > 0.5mm trong dẫn V7 - 9.

Lưu ý rằng cũng có một số STE thành dưới trong đạo trình DIII và aVF (nhưng không hình thành sóng Q) cho thấy đầu tham gia thành dưới giai đoạn sớm.

Ví dụ 3a

Bệnh nhân có biểu hiện đau ngực:

ST chênh xuống và sóng T thẳng đứng trong V2 - 3 cho thấy MI thành sau.

Không có sóng R chiếm ưu thế trong V1 - 2, nhưng nó có thể điện tâm đồ này đã được thực hiện sớm trong quá trình nhồi máu, trước khi hình thành sóng R bệnh lý.

Ngoài ra còn có một số tính năng gợi ý đầu nhồi máu thành dưới giai đoạn đầu, với sóng T cấp trong II, III, aVF.

Ví dụ 3b

Điện tâm đồ của cùng bệnh nhân thực hiện 30 phút sau:

Có một số độ cao ST phát triển trong V6.

Có lẽ cũng có ST cao giai đoạn đầu của các đường dẫn dưới (DIII trông đặc biệt bất thường).

Ví dụ 3c

Cùng một bệnh nhân với đạo trình thành dưới:

Nhồi máu thành sau được xác nhận bởi sự hiện diện của ST chênh lên > 0.5mm trong đạo trình V7 - 9.