Điện tâm đồ chẩn đoán block nhĩ thất (AV) cấp 3 (hoàn toàn)

2013-09-24 04:56 PM

Bệnh nhân có block AV cấp ba có nguy cơ cao ngừng thất và đột tử do tim. Yêu cầu nhập viện khẩn cấp để theo dõi tim, tạo nhịp tạm thời và thường chèn máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

block nhĩ thất

Trong block nhĩ thất (AV) cấp 3 (hoàn toàn), vắng mặt hoàn toàn dẫn truyền AV - không của các xung điện trên thất được dẫn đến các tâm thất.

Nhịp được duy trì bởi thoát bộ nối hoặc thất . Ngoài ra, bệnh nhân có thể bị ngừng thất dẫn đến ngất (nếu tự chấm dứt) hoặc chết đột ngột (nếu kéo dài).

Thông thường bệnh nhân sẽ có nhịp tim chậm nghiêm trọng với nhịp tâm nhĩ và tâm thất độc lập, tức là AV phân ly .

Ví dụ về block nhĩ thất hoàn toàn

block nhĩ thất hoàn toàn

Tần số nhĩ khoảng 100 bpm.

Tấn số thất khoảng 40 bpm.

Nhịp nhĩ và nhịp thất độc lập, không có bằng chứng cho thấy bất kỳ xung tâm nhĩ được dẫn đến các tâm thất.

Cơ chế

Khối block nhĩ thất hoàn toàn về cơ bản là điểm kết thúc của một trong hai block AV Mobitz I hoặc Mobitz II.

Có thể là do hỏng chức năng của các tế bào nút AV tiến triển theo Mobitz I (ví dụ như thứ phát tăng trương lực phế vị trong giai đoạn cấp tính của MI thành dưới).

Ngoài ra, nó có thể là do xuất hiện đột ngột của sự thất bại hoàn toàn dẫn truyền hệ thống His-Purkinje, theo Mobitz II (ví dụ như thứ phát nhồi máu vách ngăn ở phía trước cấp).

Atropine trước đây được cho là có nhiều khả năng đối phó và có tiên lượng tổng thể tốt hơn.

Nguyên nhân của block nhĩ thất hoàn toàn

Những nguyên nhân đều giống nhau như block AV cấp 2 Mobitz I và Mobitz II . Các aetiologies quan trọng nhất là:

Nhồi máu cơ tim dưới.

Thuốc chặn nút AV (như thuốc chẹn kênh calci, chẹn beta, digoxin).

Thoái hóa tự phát của hệ thống dẫn truyền (bệnh Lenegre hoặc bệnh Lev).

Ý nghĩa lâm sàng

Bệnh nhân có block AV cấp ba có nguy cơ cao ngừng thất và đột tử do tim.

Yêu cầu nhập viện khẩn cấp để theo dõi tim, tạo nhịp tạm thời và thường chèn máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.

Chẩn đoán phân biệt

Block AV hoàn toàn không nên nhầm lẫn với:

Block AV cao: Là loại block AV cấp 2 nghiêm trọng với tỷ lệ thất rất chậm nhưng vẫn còn một số bằng chứng cho thấy thỉnh thoảng có dẫn truyền AV.

Phân ly AV: Thuật ngữ này cho biết sự xuất hiện của các cơn co thắt tâm nhĩ và tâm thất độc lập và có thể được gây ra bởi tổn thương thực thể khác hơn là block AV hoàn toàn (ví dụ: "phân ly giao thoa" do sự hiện diện của nhịp tâm thất như AIVR hoặc VT).

Ví dụ ECG

Ví dụ 1

Block nhĩ thất hoàn toàn:

Block nhĩ thất hoàn toàn:

Tần số nhĩ là ~ 85 bpm.

Tần số thất là ~ 38 bpm.

Không có xung tâm nhĩ xuất hiện dẫn đến các tâm thất.

Nhịp điệu được duy trì bởi thoát vùng bộ nối.

Chỉ dấu độ chênh ST chênh xuống chỉ rằng nguyên nhân là STEMI thành dưới. 

Ví dụ 2

Block nhĩ thất hoàn toàn

Block nhĩ thất hoàn toàn:

Tần số nhĩ là ~ 60 bpm.

Tần số thất là ~ 27 bpm.

Không có xung tâm nhĩ xuất hiện dẫn đến các tâm thất.

Có nhịp thoát thất chậm. 

Ví dụ 3

Block nhĩ thất hoàn toàn

Block nhĩ thất hoàn toàn:

Tần số nhĩ 100 bpm.

Tần số thất chỉ có 15 bpm!

Bệnh nhân này cần được điều trị khẩn cấp với atropine / isoprenaline và máy tạo nhịp! 

Ví dụ 4

Block nhĩ thất hoàn toàn

Block AV hoàn toàn Toàn bộ khối tim với phân lý AV Isorhythmic (dải nhịp dài):

Tần số nhĩ ~ 85 bpm.

Tần số thất ~ 42bpm.

Có nhịp thoát bộ nối.

Khi tỷ lệ thất khoảng một nửa tỷ lệ nhĩ, nhịp điệu này nhìn dường như là block AV cấp hai với 02:01 dẫn.

Tuy nhiên xét kỹ hơn khoảng PR thay đổi, với một số các sóng P chồng lên phức QRS. Tỷ lệ thất vẫn thường xuyên.

Điều này khẳng định rằng các xung tâm nhĩ không được tiến hành đến các tâm thất.

Mối quan hệ rõ ràng giữa các sóng P và QRS chỉ xảy ra một cách tình cờ (= isorhythmic AV phân ly).

Bài viết cùng chuyên mục

Điện tâm đồ chẩn đoán loạn sản thất phải Arrhythmogenic (AVRD)

Thường do di truyền nhiễm sắc thể thường chi phối đặc điểm, với độ thâm nhập và biểu hiện đa dạng (có một hình thức lặn nhiễm sắc thể thường được gọi là bệnh Naxos, liên kết với tóc len và thay đổi da).

Điện tâm đồ chẩn đoán tăng áp lực nội sọ (ICP)

Trong một số trường hợp, những bất thường điện tâm đồ có thể được kết hợp với bằng chứng siêu âm tim.

Điện tâm đồ chẩn đoán nhịp bộ nối gia tốc (nhanh bộ nối)

Nhịp tim nhanh bộ nối tự động tthường không đáp ứng với thao tác phế vị - có thể một số chậm lại tạm thời của tần số thất nhưng đổi trở lại nhịp xoang sẽ không xảy ra.

Điện tâm đồ chẩn đoán điện thế QRS thấp

Hiệu ứng điện thế giảm dần của các lớp chất lỏng, chất béo hoặc không khí tăng giữa tim, và các điện cực ghi.

Điện tâm đồ chẩn đoán phì đại giãn to tâm thất phải

Các đạo trình thành dưới, DII, DIII, aVF, thường rõ rệt nhất trong DIII, vì nó sang phải, và đối diện nhất.

Giải thích cách tính tần số tim khi đọc điện tâm đồ

Đọc máy cũng có thể được sử dụng và thường là chính xác, tuy nhiên, đôi khi nó có thể là không chính xác trong sự hiện diện của bất thường QRS trên hình thái sóng T, ví dụ như có thể đếm đỉnh sóng T như phức hợp QRS.

Điện tâm đồ chẩn đoán bệnh cơ tim phì đại (HCM)

Bất thường chủ yếu liên quan với HCM là phì đại thất trái (LVH), xảy ra trong trường hợp không có bất kỳ kích thích kích động như cao huyết áp hoặc hẹp động mạch chủ.

Các dạng điểm J của điện tâm đồ

(Trà My - Phương Phương) Điểm J cao hoặc giảm xuống được nhìn thấy với những nguyên nhân khác nhau của đoạn ST bất thường.

Các hội chứng điện tâm đồ trong tim mạch

Chủ yếu sóng delta và phức bộ QRS âm trong V1 và V2 và trở nên dương trong quá trình chuyển đổi đến các đạo trình thành bên giống như LBBB.

Giải thích điện tâm đồ (ECG) nhi khoa (trẻ em)

Sự thống trị tâm thất phải của trẻ sơ sinh, và trẻ nhỏ được dần dần thay thế bởi sự thống trị thất trái, để đến 3 đến 4 tuổi điện tâm đồ ở trẻ em tương tự như của người lớn.

Điện tâm đồ chẩn đoán tăng Calci máu

Điện tâm đồ bất thường chính thấy với tăng calci máu là rút ngắn khoảng QT, trong tăng calci máu nặng, sóng Osborn, có thể được nhìn thấy.

Điện tâm đồ chẩn đoán phì đại hai thất (BVH)

Hiện tượng Katz-Wachtel - QRS lớn, hai pha ở V2 - 5. Đây là hình điện tâm đồ cổ điển của BVH, thường thấy ở trẻ em bị khuyết tật vách liên thất (VSD).

Điện tâm đồ chẩn đoán điện thế so le (tràn dịch màng ngoài tim lớn)

Nguyên nhân quan trọng nhất là  tràn dịch màng ngoài tim lớn, trong đó điện áp QRS xen kẽ là sản phẩm của tim đu đưa trong màng ngoài tim chứa đầy dịch lớn.

Điện tâm đồ chẩn đoán kéo dài thời gian đỉnh sóng R (RWPT)

Đại diện cho thời gian thực hiện kích thích dẫn truyền, từ trong tim với bề mặt màng ngoài tim, của tâm thất trái.

Điện tâm đồ chẩn đoán nhịp tim nhanh thất hai chiều (BVT)

Nhịp này thường được kết hợp với nhiễm độc digoxin nghiêm trọng. Nó có thể là nhịp điệu trình bày ở những bệnh nhân với nhịp nhanh thất đa hình (CPVT) catecholaminergic gia đình.

Điện tâm đồ chẩn đoán hội chứng QT ngắn

Các triệu chứng xuất hiện ban đầu, thường gặp nhất là tim ngừng đập, bệnh nhân khác có thể xuất hiện đánh trống ngực.

Điện tâm đồ chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mãn tinh (COPD)

Do cấu trúc cố định của tim với các mạch máu lớn, tim xoay chiều kim đồng hồ trong mặt phẳng ngang, với chuyển động tâm thất phải ra trước.

Điện tâm đồ chẩn đoán nhồi máu cơ tim thất phải (RVMI)

Đạo trình hữu ích nhất là V4R, thu được bằng cách đặt các điện cực V4, trong khoang liên sườn phải thứ 5 trên đường giữa đòn phải.

Điện tâm đồ chẩn đoán phì đại (dày) tâm nhĩ phải

Nguyên nhân chính là tăng áp động mạch phổi do: Bệnh phổi mãn tính (cor pulmonale). Hẹp van ba lá. Bệnh tim bẩm sinh (hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot). Tăng huyết áp phổi tiểu học.

Điện tâm đồ chẩn đoán block hai nhánh

Block hai nhánh là một dấu hiệu của hệ thống bệnh tiến triển rộng rãi, mặc dù nguy cơ tiến triển đến block hoàn toàn được cho là tương đối thấp.

Điện tâm đồ nhồi máu cơ tim vùng thành dưới

Nhồi máu cơ tim vùng thành dưới, cũng có thể được kết hợp với nhồi máu cơ tim thành sau, tiên lượng ban đầu xấu hơn.

Điện tâm đồ chẩn đoán nhịp tự thất gia tốc (AIVR)

Phân ly Isorhythmic AV = Phân ly AV với xoang và phức bộ thất xảy ra ở tần số tương tự, trái ngược với block AV hoàn thành, nơi tần số nhĩ thường nhanh hơn so với tỷ lệ thất.

Điện tâm đồ chẩn đoán ngoại tâm thu thất (PVC)

Dẫn truyền ngược dòng, mô tả quá trình mà trong đó các xung, được dẫn ngược qua nút nhĩ thất, tạo ra khử cực nhĩ.

Điện tâm đồ block ba nhánh dẫn truyền điện tim

Đối với bệnh nhân với sự kết hợp của block hai nhánh, cộng với block AV độ 1, hoặc 2, thường không thể biết được từ ECG.

Điện tâm đồ quá liều thuốc chặn kênh Natri và ba vòng (TCA)

Hiệu ứng trung gian độc cho tim, thông qua ức chế kênh natri nhanh cơ tim, ức chế kênh kali, và ức chế cơ tim trực tiếp.