- Trang chủ
- Sách y học
- Thực hành chẩn đoán điện tâm đồ bệnh lý
- Điện tâm đồ chẩn đoán rung nhĩ (AF)
Điện tâm đồ chẩn đoán rung nhĩ (AF)
Các cơ chế cơ bản của AF không hoàn toàn hiểu nhưng nó đòi hỏi một sự kiện bắt đầu, và bề mặt để duy trì, tức là giãn tâm nhĩ trái.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Giới thiệu
Rung tâm nhĩ (AF) là loạn nhịp duy trì phổ biến nhất.
Tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ AF ngày càng tăng.
Nguy cơ suốt đời ở độ tuổi trên 40 tuổi ~ 25%.
Các biến chứng của AF bao gồm sự bất ổn huyết động, bệnh cơ tim, suy tim, và các sự kiện tắc mạch như đột quỵ.
Mô tả đặc điểm bởi hoạt động điện tâm nhĩ vô tổ chức và tâm nhĩ co.
Cơ chế rung tâm nhĩ
Các cơ chế cơ bản của AF không hoàn toàn hiểu nhưng nó đòi hỏi một sự kiện bắt đầu (ổ hoạt động tâm nhĩ / PAC) và bề mặt để duy trì (tức là giãn tâm nhĩ trái).
Một số cơ chế được đề xuất là:
Ổ kích hoạt - Trong đó AF bắt nguồn từ một vùng ổ hoạt động. Hoạt động này có thể được kích hoạt, do tăng tính tự động, hoặc từ vòng vào lại. Thường nằm trong các tĩnh mạch phổi.
Cơ chế nhiều gợn sóng - Trong đó nhiều sóng lăn tăn nhỏ được hình thành. Các rung được duy trì bởi vòng vào lại được hình thành bởi một số các sóng lăn tăn. Quá trình này được tăng khả năng trong sự hiện diện của LA giãn - diện tích bề mặt lớn hơn tạo điều kiện cho dạng sóng truyền liên tục.
Nguyên nhân của rung tâm nhĩ
Có nhiều nguyên nhân của AF, bao gồm:
Bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Tăng huyết áp.
Bệnh van tim (đặc biệt là hai lá hẹp / hở).
Nhiễm trùng cấp tính.
Rối loạn điện giải ( hạ kali máu, hypomagnesaemia).
Nhiễm độc giáp.
Thuốc (ví dụ như giao cảm).
Thuyên tắc phổi.
Bệnh màng ngoài tim.
Rối loạn acid-base.
Hội chứng tiền kích thích.
Bệnh cơ tim: giãn, phì đại.
Phaeochromocytoma.
Các tính năng của điện tâm đồ rung nhĩ
Đột xuất bất thường nhịp điệu.
Không có sóng P.
Vắng mặt đường đẳng điện cơ sở.
Tỷ lệ thất biến đổi.
QRS thường < 120 mili giây trừ khi block nhánh từ trước, đường phụ, hoặc tốc độ dẫn truyền bất thường có liên quan.
Sóng rung có thể có mặt và có thể không nhận ra (biên độ < 0.5mm) hoặc loại thô (biên độ > 0.5mm).
Sóng rung có thể bắt chước sóng P dẫn đến chẩn đoán sai.
Rung tâm nhĩ
Các tính năng khác:
Hiện tượng Ashman - hiện diện của nhịp đập bất thường, thường là của RBBB, do một thời gian dài kháng lại đã được xác định bởi khoảng RR trước đó.
Phản ứng tỷ lệ thất trong AF phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm cả phế vị, điều hòa nhịp tim khác, chức năng nút nhĩ thất, thời gian kháng lại, và các loại thuốc.
Thường AF được liên kết với một tỷ lệ thất ~ 110 - 160.
AF thường được mô tả là có "đáp ứng thất nhanh” tỷ lệ thất > 100 bpm.
AF đáp ứng thất chậm là một thuật ngữ thường được sử dụng để mô tả AF với tỷ lệ thất < 60 bpm.
Nguyên nhân của AF 'chậm' bao gồm hạ thân nhiệt, nhiễm độc digoxin, thuốc, và rối loạn chức năng nút xoang.
Phân loại rung nhĩ
Phân loại phụ thuộc vào sự hiện diện và thời gian rung nhĩ như dưới đây:
Cơn AF đầu tiên - phát hiện ban đầu của AF bất kể triệu chứng hoặc thời gian.
AF tái phát - Hơn 2 cơn AF.
Kịch phát AF - Cơn AF tự kết thúc < 7 ngày.
Liên tục AF - Không tự chấm dứt, thời gian > 7 ngày.
AF liên tục => 1 năm.
AF vĩnh viễn (chấp nhận) - Thời gian > 1 năm trong đó can thiệp kiểm soát nhịp dai dẳng hay không thành công.
Lưu ý AF kịch phát thời gian > 48 giờ không có khả năng tự phát trở lại nhịp xoang và thuốc chống đông phải được xem xét.
Quản lý rung nhĩ
Quản lý rung tâm nhĩ là phức tạp tùy thuộc vào thời gian rung nhĩ, bệnh kèm theo, nguyên nhân cơ bản, các triệu chứng và tuổi tác.
Quản lý của rung tâm nhĩ có thể được xem xét một cách tiếp cận từng bước:
Chẩn đoán rung nhĩ.
Đánh giá thời gian.
Đánh giá cho thuốc kháng đông.
Tốc độ hoặc kiểm soát nhịp điệu.
Điều trị các bệnh cơ bản / liên quan.
Hướng dẫn quản lý rung nhĩ
Một số hướng dẫn quốc gia và quốc tế cho công tác quản lý AF bao gồm:
Hiệp hội Tim mạch châu Âu của hướng dẫn 2010.
Hiệp hội tim mạch Mỹ hướng dẫn cập nhật 2011.
Hiệp hội tim mạch Mỹ hướng dẫn 2006.
Hướng dẫn của Hội Tim mạch Canada năm 2010.
Hướng dẫn Nice 2006 - hiện đang được xem xét.
Nguy cơ đột quỵ và kháng đông
Rung nhĩ có liên quan đến tâm nhĩ co vô tổ chức và ứ máu trong phần phụ nhĩ trái với sự hình thành huyết khối liên quan và nguy cơ đột quỵ tắc mạch.
AF liên quan với bệnh van tim có nguy cơ đặc biệt cao của đột quỵ.
Kiến nghị hướng dẫn phòng chống đột quỵ và thuốc chống đông cũng bao gồm rung nhĩ do khả năng cao của những bệnh nhân này phát triển AF.
Chiến lược chống đông có thể bao gồm warfarin, aspirin, clopidogrel và các loại mới hơn như dabigatran.
Hướng dẫn chống đông dựa trên nguy cơ đột quỵ so với nguy cơ chảy máu.
Phân tầng nguy cơ đột quỵ cần phải có đánh giá các yếu tố nguy cơ hoặc áp dụng một số điểm có nguy cơ ví dụ như chads 2 hoặc CHA 2 DS 2 VASC.
Chads 2 là điểm nguy cơ thường được sử dụng và được thể hiện dưới đây.
Điểm Chads 2
Suy tim sung huyết |
1 điểm |
Tăng huyết áp |
1 điểm |
Tuổi > 75 |
1 điểm |
Bệnh tiểu đường |
1 điểm |
Đột quỵ / TIA |
2 điểm |
Rủi ro thấp = 0 điểm, rủi ro vừa phải = 1 điểm, rủi ro cao = 2 điểm
Rung tâm nhĩ trong WPW
Rung nhĩ có thể xảy ra trong lên đến 20% bệnh nhân WPW.
Con đường phụ cho phép dẫn trực tiếp nhanh chóng đến tâm thất bỏ qua nút nhĩ thất
Tỷ lệ thất nhanh có thể dẫn đến VT hay VF.
Tính năng ECG của rung nhĩ trong WPW
Tỷ lệ > 200 bpm.
Nhịp điệu bất thường.
QRS rộng do khử cực thất bất thường thông qua con đường phụ.
QRS thay đổi về hình dạng và hình thái.
Trục vẫn ổn định không giống như VT đa hình.
Điều trị
Điều trị bằng thuốc ức nút AV ví dụ như adenosine, chẹn kênh calci, chẹn beta có thể làm tăng dẫn truyền qua con đường phụ với một sự gia tăng kết quả trong tỷ lệ thất và có thể thành VT hay VF.
Ở bệnh nhân không ổn định sốc điện khẩn cấp đồng bộ DC là cần thiết.
Lựa chọn điều trị y tế trong một bệnh nhân ổn định bao gồm procainamide hoặc ibutilide, mặc DC sốc điện có thể được ưa thích.
Ví dụ ECG
Ví dụ 1
Rung nhĩ:
Đáp ứng thất bất thường.
Sóng rung thô có thể nhìn thấy trong V1.
"Hiện tượng võng xuống" đoạn ST giảm xuống có thể nhìn thấy trong V6, II, III, aVF, gợi ý hiệu quả digoxin.
Ví dụ 2
Rung nhĩ:
Đáp ứng thất bất thường.
Sóng rung thô có thể nhìn thấy trong V1.
Ví dụ 3
Rung nhĩ:
Đáp ứng thất bất thường.
Không có bằng chứng của hoạt động tâm nhĩ có tổ chức.
Sóng rung nhìn thấy tốt nhất trong V1.
Ví dụ 4
AF với đáp ứng thất nhanh:
Nhịp tim nhanh bất thường phức bộ hẹp ~ 135 bpm.
Sóng rung thô trong V1.
Ví dụ 5
AF với đáp ứng thất chậm:
Nhịp tim không đều không có bằng chứng của hoạt động tâm nhĩ có tổ chức.
Sóng rung thấy tốt trong V1.
Rút ngắn ST / sóng T đảo ngược của các chuyển đạo bên có thể đại diện cho thiếu máu cục bộ hoặc ảnh hưởng digoxin.
Tỷ lệ thất chậm cho thấy bệnh nhân đang được điều trị với thuốc chặn nút AV (ví dụ như thuốc chẹn bêta, verapamil / diltiazem, digoxin). Một nguyên nhân khác của AF chậm là hạ thân nhiệt.
Ví dụ 6
Ashman dị thường:
Rung nhĩ được chẩn đoán dựa trên tỷ lệ thất bất thường và sự hiện diện của sóng rung trong V1.
QRS phức tạp thứ ba là dị thường: nó rộng với một trục và hình thái khác và xảy ra sau một chu kỳ RR dài / RR ngắn (= Ashman dị thường).
Ashman dị thường điển hình: chuyển đạo khác thường xảy ra khi một khoảng thời gian dài RR theo sau là một khoảng thời gian ngắn RR.
Ví dụ 7
Ashman dị thường:
Có hai phức bộ dị thường - sau mỗi một chu kỳ RR dài / RR ngắn (= Ashman dị thường).
Bài viết cùng chuyên mục
Điện tâm đồ chẩn đoán hội chứng Brugada
Hội chứng Brugada là do đột biến ở gene kênh natri tim. Điều này thường được gọi là channelopathy natri. Hơn 60 đột biến khác nhau đã được mô tả cho đến nay và ít nhất 50% là đột biến tự phát.
Điện tâm đồ chẩn đoán hạ magne máu (Hypomagnesaemia)
Nhịp tâm nhĩ, và tâm thất lạc chỗ, loạn nhịp nhanh nhĩ, và xoắn đỉnh được nhìn thấy trong bối cảnh hạ magne máu, cho dù đây là một tác dụng cụ thể.
Điện tâm đồ chẩn đoán nhồi máu cơ tim kèm block nhánh trái (tiêu chuẩn Sgarbossa)
ST chênh lên trong đạo trình với phức bộ QRS âm, thay đổi này là nhạy cảm, nhưng không cụ thể đối với thiếu máu cục bộ.
Điện tâm đồ chẩn đoán hội chứng QT ngắn
Các triệu chứng xuất hiện ban đầu, thường gặp nhất là tim ngừng đập, bệnh nhân khác có thể xuất hiện đánh trống ngực.
Điện tâm đồ block ba nhánh dẫn truyền điện tim
Đối với bệnh nhân với sự kết hợp của block hai nhánh, cộng với block AV độ 1, hoặc 2, thường không thể biết được từ ECG.
Điện tâm đồ chẩn đoán block nhánh trái trước (LAFB)
Sự lan truyền xung đến các đạo trình bên trái chậm hơn bình thường, dẫn đến tăng thời gian đỉnh sóng R, thời gian từ khi khởi phát của QRS đến đỉnh cao của sóng R trong aVL.
Sóng Delta của hội chứng WPW điện tâm đồ
Khoảng thời gian PR ngắn dưới 120ms, phức bộ QRS rộng trên 100ms, một nét nhỏ chắp nối đến phức bộ QRS là sóng delta.
Điện tâm đồ nhồi máu cơ tim thành bên cao
Tắc tại ngành chéo đầu tiên D1, của động mạch liên thất trước LAD, có thể gây ra ST chênh lên, trong đạo trình DI và aVL.
Điện tâm đồ chẩn đoán hiệu lực của digoxin
Rút ngắn thời gian trơ tâm nhĩ, và tâm thất, tạo ra khoảng QT ngắn, với những bất thường tái cực thứ phát, ảnh hưởng đến các phân đoạn ST, sóng T và sóng U.
Các dạng sóng Q của điện tâm đồ
Trường hợp không có sóng nhỏ Q vách ngăn trong chuyển đạo V5, 6 cần được xem xét là bất thường, Sóng Q vắng mặt trong V5, 6 phổ biến nhất do LBBB.
Điện tâm đồ chẩn đoán bệnh cơ tim hạn chế
Xâm nhập các hệ thống dẫn truyền tim (ví dụ như do sự hình thành u hạt vách ngăn trong sarcoidosis) có thể dẫn đến rối loạn dẫn truyền - ví dụ như block nhánh và block AV.
Vị trí đường dẫn điện cực điện tâm đồ
Điện cực gắn vào ngực và hoặc chi thay đổi điện áp nhỏ như sự khác biệt tiềm năng, được hoán đổi thành một dải hình ảnh.
Điện tâm đồ chẩn đoán block nhĩ thất (AV) cấp 3 (hoàn toàn)
Bệnh nhân có block AV cấp ba có nguy cơ cao ngừng thất và đột tử do tim. Yêu cầu nhập viện khẩn cấp để theo dõi tim, tạo nhịp tạm thời và thường chèn máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.
Điều hòa tạo nhịp tim trục trặc
Điều hòa nhịp tim giảm hiệu xuất, không hiệu xuất có thể được nhìn thấy khi theo dõi điện tâm đồ, nếu bệnh nhân kích thích cơ thẳng bụng.
Điện tâm đồ chẩn đoán kéo dài thời gian đỉnh sóng R (RWPT)
Đại diện cho thời gian thực hiện kích thích dẫn truyền, từ trong tim với bề mặt màng ngoài tim, của tâm thất trái.
Điện tâm đồ chẩn đoán hạ thân nhiệt
Nhịp tim chậm, sóng Osborne, kéo dài khoảng PR, QRS và QT, hình giả run rẩy, nhịp thất lạc chỗ, ngừng tim do VT, VF hoặc suy tâm thu.
Điện tâm đồ chẩn đoán nhịp nhanh thất vô căn bó nhánh trái (IFLVT)
Hầu hết các cơn nhịp nhanh xảy ra khi nghỉ ngơi, nhưng có thể được kích hoạt bằng cách tập thể dục, căng thẳng và chất chủ vận beta.
Điện tâm đồ chẩn đoán cường giáp
Rung nhĩ được nhìn thấy lên đến 20 phần trăm bệnh nhân, nhiễm độc giáp nặng, cơn bão tuyến giáp, có thể tạo ra nhịp nhanh nhĩ.
Điện tâm đồ chẩn đoán block nhĩ thất (AV) cấp 2 Mobitz I (hiện tượng wenckebach)
Đầu mối đầu tiên sự hiện diện của block AV Wenckebach trên điện tâm đồ này là cách khu phức bộ QRS cụm thành các nhóm, cách nhau bằng tạm dừng ngắn.
Điện tâm đồ chẩn đoán nhịp tim nhanh thất hai chiều (BVT)
Nhịp này thường được kết hợp với nhiễm độc digoxin nghiêm trọng. Nó có thể là nhịp điệu trình bày ở những bệnh nhân với nhịp nhanh thất đa hình (CPVT) catecholaminergic gia đình.
Điện tâm đồ chẩn đoán phì đại (dày) tâm nhĩ trái
LAE tạo ra sóng P rộng, nứt đôi hai đỉnh trong chuyển đạo DII (P mitrale ) và giãn rộng và giảm xuống phần cuối của sóng P trong V1.
Điện tâm đồ chẩn đoán nhịp tự thất gia tốc (AIVR)
Phân ly Isorhythmic AV = Phân ly AV với xoang và phức bộ thất xảy ra ở tần số tương tự, trái ngược với block AV hoàn thành, nơi tần số nhĩ thường nhanh hơn so với tỷ lệ thất.
Điện tâm đồ chẩn đoán chậm dẫn truyền trong thất (QRS rộng)
Phổ biến nhất là do block nhánh hoặc phì đại thất trái. Nguyên nhân quan trọng nhất đe dọa tính mạng của QRS mở rộng là tăng kali máu và ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng.
Điện tâm đồ nhịp nhanh thất tự phát nhánh thất trái
Thường xảy ra ở những bệnh nhân khỏe mạnh trẻ, hầu hết các cơn nhịp nhanh xảy ra khi nghỉ ngơi, nhưng có thể được kích hoạt bởi tập thể dục.
Các dạng sóng P của điện tâm đồ
Bất thường tâm nhĩ có thể dễ dàng thấy nhất trong các chuyển đạo và chuyển đạo V1, sóng P là nổi bật nhất trong những chuyển đạo này.