Điện tâm đồ chẩn đoán tái cực sớm lành tính (BER) (điển J cao)

2013-09-25 08:11 PM

Tái cực sớm lành tính (BER) là hình điện tâm đồ thường thấy người trẻ, bệnh nhân khỏe mạnh < 50 tuổi. Nó tạo ra ST chênh lên rộng có thể giống MI cấp hoặc viêm màng ngoài tim.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Sự liên quan lâm sàng

Tái cực sớm lành tính (BER) là hình điện tâm đồ thường thấy người trẻ, bệnh nhân khỏe mạnh < 50 tuổi.

Nó tạo ra ST chênh lên rộng có thể giống MI cấp hoặc viêm màng ngoài tim.

Lên đến 10 - 15% bệnh nhân cấp cứu có biểu hiện đau ngực sẽ có BER trên điện tâm đồ, làm cho nó là thách thức chẩn đoán phổ biến cho các bác sĩ lâm sàng.

Cơ sở sinh lý của BER chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên, nó thường được cho là một biến thể bình thường mà không phải là dấu hiệu của bệnh tim tiềm ẩn.

BER là ít phổ biến hơn ở những bệnh nhân hơn 50, trong đó ST chênh lên có nhiều khả năng đại diện cho thiếu máu cục bộ cơ tim.

Là hiếm trong những bệnh nhân hơn 70.

Tránh chẩn đoán BER ở những bệnh nhân trên 50 tuổi, đặc biệt là những người có yếu tố nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Làm thế nào để nhận ra BER

ST cao lõm phổ biến rộng rãi, nổi bật nhất trong đạo trình giữa và trái của tim (V2 - 5).

Rãnh hình chữ V hoặc slurring tại điểm J.

Nổi bật, một chút không đối xứng sóng T là chỉnh hợp với các phức bộ QRS (chỉ trong cùng một hướng).

Mức độ ST chênh lên là khiêm tốn so với biên độ sóng T (ít hơn 25% chiều cao sóng T trong V6).

ST chênh lên thường < 2mm trong đạo trình trước tim và < 0.5mm trong đạo trình chi, mặc dù STE trước tim có thể lên đến 5mm trong một số trường hợp.

ST không chênh xuống đối ứng để được chẩn đoán STEMI (trừ aVR).

ST thay đổi tương đối ổn định theo thời gian (không tiến triển trên ECG nối tiếp).

Ví dụ

ST chênh lên lõm

ST chênh lên lõm phổ biến trong các đạo trình trước tim (V2 - 6) và chi (I, II, III, aVF).

Điểm J khuyết hiện diện trong các chuyển đạo thành dưới (II, III, aVF).

Có, sóng T hơi không đối xứng nổi bật là chỉnh hợp với các vector chính của phức bộ QRS.

Hình thái sóng đoạn ST / T

Phức bộ đoạn ST-T trong BER có một ngoại hình đặc trưng:

Có điểm J cao.

Sóng T đạt giá trị cao và hơi bất đối xứng.

Đoạn ST và đoạn lên của sóng T chuyển đạo chi tăng dần hướng lên khuyết lõm.

Đoạn xuống của sóng T thẳng và hơi dốc hơn so với đoạn lên.

Lõm của đoạn ST được mô tả là có sự xuất hiện của một "khuôn mặt cười".

Hình thái điển hình của BER

Hình thái điển hình của BER

Hình thái điển hình của BER

Hình thái điểm J

Một tính năng đặc trưng của BER là sự hiện diện của một hình chữ V hoặc điểm J bất quy tắc: gọi là hình "móc". Điều này thường thấy nhất trong V4.

Ví dụ về điểm J:

Hình thái điểm J

Hình thái điểm J

Ổn định theo thời gian của BER

Mặc dù độ cao ST của BER không hiển thị tiến triển nhanh như STEMI, cũng không biến đổi trong nhiều tuần như viêm màng ngoài tim, mô hình điện tâm đồ không hoàn toàn tĩnh theo thời gian:

Mức độ ST chênh lên có thể dao động trong phản ứng với những thay đổi trương lực tự trị: suy giảm với tăng giao cảm / tập thể dục / nhịp tim nhanh hoặc tăng khi nhịp tim chậm.

Độ cao ST có thể dần dần biến mất theo thời gian như độ tuổi bệnh nhân: lên đến 30% bệnh nhân với BER sẽ có độ phân giải của ST chênh lên trên ECG thực hiện nhiều năm sau đó.

Thay đổi với nhịp tim

Hai điện tâm đồ sau đây đã được thực hiện cách nhau 24 giờ từ một phụ nữ 17 tuổi khỏe mạnh (nhập viện sau quá liều benzodiazepine). Không có đau ngực và men tim bình thường. Có thể thấy các tính năng điện tâm đồ của BER thay đổi theo nhịp tim.

Ví dụ 1 (nhịp tim = 54 phút)

Độ cao ST và điểm J nổi bật hơn ở một nhịp tim chậm.

Độ cao ST và điểm J nổi bật hơn ở một nhịp tim chậm.

Ví dụ 2 (nhịp tim = 76 phút)

Độ cao ST và điểm J trở nên ít nổi bật khi tăng nhịp tim. 

Độ cao ST và điểm J trở nên ít nổi bật khi tăng nhịp tim. 

Tái cực sớm lành tính và viêm màng ngoài tim

BER có thể khó phân biệt với viêm màng ngoài tim khi cả hai điều kiện có liên quan đến lõm ST chênh lên.

Một mẹo nhỏ hữu ích để phân biệt giữa hai thực thể này là để xem xét tỷ lệ sóng các đoạn ST / T:

Chiều cao thẳng đứng của độ cao đoạn ST (từ cuối đoạn PR đến điểm J) được đo và so với biên độ của sóng T trong V6.

Tỷ lệ > 0,25 cho thấy viêm màng ngoài tim.

Tỷ lệ < 0,25 cho thấy BER.

Ví dụ 1: Tái cực sớm lành tính

Tái cực sớm lành tính

Đoạn ST cao = 1 mm.

T chiều cao sóng T = 6 mm.

Tỷ lệ sóng ST / T = 0.16.

Tỷ lệ sóng ST / T < 0,25 phù hợp với BER.

Ví dụ 2: Viêm màng ngoài tim

Tái cực sớm lành tính

Chiều cao đoạn ST = 2 mm.

Chiều cao sóng T = 4 mm.

Tỷ lệ sóng ST / T = 0,5.

Tỷ lệ sóng ST / T > 0,25 phù hợp với viêm màng ngoài tim.

Sự khác biệt chính giữa viêm màng ngoài tim và BER được tóm tắt dưới đây.

Tính năng cho thấy BER

 ST chênh lên giới hạn ở những đạo trình trước tim.

Sự vắng mặt của PR âm.

Sóng T nổi bật.

Tỷ lệ đoạn ST / T < 0,25.

Đặc trưng "móc" xuất hiện trong V4.

ECG tương đối ổn định theo thời gian.

Tính năng cho thấy viêm màng ngoài tim

ST cao phổ biến.

Sự hiện diện của PR âm.

Biên độ  sóng T bình thường.

Tỷ lệ đoạn ST / T > 0,25.

Sự vắng mặt của "móc" trong V4.

Thay đổi điện tâm đồ phát triển theo thời gian.

Chứ ý. Những tính năng này có hạn chế, do đó nó có thể không luôn luôn cho biết sự khác biệt giữa hai điều kiện.

Tái cực sớm lành tính cộng viêm màng ngoài tim

Hai điện tâm đồ sau đây chứng minh những gì sẽ xảy ra khi một bệnh nhân với BER phát triển viêm màng ngoài tim.

Điện tâm đồ cơ sở: tái cực sớm lành tính

Tái cực sớm lành tính cộng viêm màng ngoài tim

ST cao phổ biến và điểm J móc phù hợp với BER

Theo dõi điện tâm đồ: tái cực sớm lành tính + Viêm màng ngoài tim

Tái cực sớm lành tính cộng viêm màng ngoài tim

Nhịp tim tương đối nhanh (95 phút)/ một người đàn ông trẻ.

ST chênh lên lõm rộng rãi, tăng đáng kể so với ECG trước.

PR mới chênh lên phổ biến với PR chênh xuống ở aVR.

Bài viết cùng chuyên mục

Điện tâm đồ chẩn đoán phì đại (dày) tâm nhĩ phải

Nguyên nhân chính là tăng áp động mạch phổi do: Bệnh phổi mãn tính (cor pulmonale). Hẹp van ba lá. Bệnh tim bẩm sinh (hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot). Tăng huyết áp phổi tiểu học.

Sóng Delta của hội chứng WPW điện tâm đồ

Khoảng thời gian PR ngắn dưới 120ms, phức bộ QRS rộng trên 100ms, một nét nhỏ chắp nối đến phức bộ QRS là sóng delta.

Các dạng sóng R của điện tâm đồ

Nguyên nhân phổ biến nhất của sóng R chiếm ưu thế dương trong aVR là vị trí điện cực chân tay không chính xác, sự đảo ngược của các điện cực tay trái và phải.

Điện tâm đồ chẩn đoán nhịp nhanh nhĩ (PAT)

Nhịp tim nhanh nhĩ là một hình thức của nhịp tim nhanh trên thất, có nguồn gốc trong tâm nhĩ nhưng bên ngoài nút xoang. Cả hai rung tâm nhĩ và nhịp tim nhanh nhĩ đa ổ là loại hình cụ thể của nhịp tim nhanh nhĩ.

Điện tâm đồ chẩn đoán hạ Kali máu

Sóng U nổi bật, nhìn thấy tốt nhất trong các đạo trình trước tim, rõ ràng khoảng QT kéo dài do sự kết hợp giữa T và U, bằng khoảng thời gian dài QU.

Điện tâm đồ chẩn đoán mắc sai điện cực đảo chiều tay trái tay phải

Sự đảo ngược của các điện cực tay trái, và phải tạo ra một hình tương tự như dextrocardia, trong các đạo trình chi, DI trở nên đảo ngược.

Đánh giá tính nhịp điệu điện tâm đồ (ECG)

Trên 12 chuyển đạo điện tâm đồ. Xác nhận hoặc chứng thực những phát hiện trong chuyển đạo này. Một dải nhịp dài hơn, có thể ghi lại một tốc độ chậm hơn, có thể hữu ích.

Điện tâm đồ chẩn đoán bệnh cơ tim hạn chế

Xâm nhập các hệ thống dẫn truyền tim (ví dụ như do sự hình thành u hạt vách ngăn trong sarcoidosis) có thể dẫn đến rối loạn dẫn truyền - ví dụ như block nhánh và block AV.

Điện tâm đồ chẩn đoán hạ Calci máu

Hạ calci máu gây QTc kéo dài chủ yếu là do kéo dài đoạn ST, sóng T thường không thay đổi, loạn nhịp không phổ biến.

Điện tâm đồ xác định tiêu chuẩn Sgarbossa (chẩn đoán AMI trong LBBB)

Nghịch hợp ST chênh lên hơn 5 mm trong đạo trình và QRS âm, điều này là nhạy cảm, nhưng không cụ thể đối với thiếu máu cục bộ.

Điện tâm đồ nhịp chậm xoang

Lưu ý nổi bật sóng U trong đạo trình trước tim, thường thấy ở nhịp tim chậm xoang, nguyên nhân do bình thường trong khi ngủ.

Điện tâm đồ chẩn đoán quá liều Carbamazepine (TCA)

Có bằng chứng điện tâm đồ phong tỏa kênh natri nhanh: Lưu ý việc mở rộng QRS (135 ms), block AV cấp 1 (PR 240ms) và sóng R nhỏ trong aVR.

Điện tâm đồ chẩn đoán nhịp xoang bình thường

Nhịp nhanh xoang, là nhịp xoang với nhịp lúc nghỉ ngơi lớn hơn 100 nhịp mỗi phút ở người lớn, hoặc trên bình thường so với tuổi trẻ em.

Điện tâm đồ nhịp nhanh thất tự phát nhánh thất trái

Thường xảy ra ở những bệnh nhân khỏe mạnh trẻ, hầu hết các cơn nhịp nhanh xảy ra khi nghỉ ngơi, nhưng có thể được kích hoạt bởi tập thể dục.

Điện tâm đồ chẩn đoán nhồi máu cơ tim vùng thành trước (STEMI)

Có phức bộ thất sớm với R trên T hiện tượng vào cuối của điện tâm đồ, điều này khiến bệnh nhân có nguy cơ loạn nhịp thất ác tính.

Điện tâm đồ nhồi máu cơ tim thành bên cao

Tắc tại ngành chéo đầu tiên D1, của động mạch liên thất trước LAD, có thể gây ra ST chênh lên, trong đạo trình DI và aVL.

Điện tâm đồ chẩn đoán điện thế QRS thấp

Hiệu ứng điện thế giảm dần của các lớp chất lỏng, chất béo hoặc không khí tăng giữa tim, và các điện cực ghi.

Điện tâm đồ chẩn đoán hội chứng QT ngắn

Các triệu chứng xuất hiện ban đầu, thường gặp nhất là tim ngừng đập, bệnh nhân khác có thể xuất hiện đánh trống ngực.

Điện tâm đồ chẩn đoán điện thế so le (tràn dịch màng ngoài tim lớn)

Nguyên nhân quan trọng nhất là  tràn dịch màng ngoài tim lớn, trong đó điện áp QRS xen kẽ là sản phẩm của tim đu đưa trong màng ngoài tim chứa đầy dịch lớn.

Điện tâm đồ chẩn đoán ngoại tâm thu bộ nối (PJC)

Co thắt sớm được phân loại theo nguồn gốc của nó, nhĩ, bộ nối, hoặc tâm thất, những phát sinh từ khu vực của nút nhĩ thất.

Điện tâm đồ chẩn đoán block nhánh trái trước (LAFB)

Sự lan truyền xung đến các đạo trình bên trái chậm hơn bình thường, dẫn đến tăng thời gian đỉnh sóng R, thời gian từ khi khởi phát của QRS đến đỉnh cao của sóng R trong aVL.

Điện tâm đồ chẩn đoán phì đại (dày) hai tâm nhĩ

Chẩn đoán phì đại hai tâm nhĩ đòi hỏi tiêu chuẩn LAE và RAE được đáp ứng trong DII, V1 hoặc một sự kết hợp của các chuyển đạo khác.

Điện tâm đồ chẩn đoán phì đại hai thất (BVH)

Hiện tượng Katz-Wachtel - QRS lớn, hai pha ở V2 - 5. Đây là hình điện tâm đồ cổ điển của BVH, thường thấy ở trẻ em bị khuyết tật vách liên thất (VSD).

Điện tâm đồ block ba nhánh dẫn truyền điện tim

Đối với bệnh nhân với sự kết hợp của block hai nhánh, cộng với block AV độ 1, hoặc 2, thường không thể biết được từ ECG.

Điện tâm đồ chẩn đoán kéo dài thời gian đỉnh sóng R (RWPT)

Đại diện cho thời gian thực hiện kích thích dẫn truyền, từ trong tim với bề mặt màng ngoài tim, của tâm thất trái.