Điện tâm đồ chẩn đoán nhồi máu cơ tim vùng thành trước (STEMI)

9/22/2013 12:46:58 PM
Có phức bộ thất sớm với R trên T hiện tượng vào cuối của điện tâm đồ, điều này khiến bệnh nhân có nguy cơ loạn nhịp thất ác tính

Sự liên quan lâm sàng

Kết quả STEMI trước từ tắc các động mạch xuống trước thất trái (LAD).

Nhồi máu cơ tim vùng thành trước có tiên lượng xấu nhất trong tất cả các địa điểm khác của vùng nhồi máu, chủ yếu là do kích thước vùng nhồi máu lớn hơn.

Một nghiên cứu so sánh kết quả từ nhồi máu thành trước và thành dưới (STEMI + NSTEMI) thấy rằng trung bình, bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim thành trước có tỷ lệ mắc trong bệnh viện (11,9 so với 2,8%), tổng số tử vong (27 so với 11%), suy tim ( 41 so với 15%) và các ngoại tâm thu thất đáng kể (70 so với 59%) và phân suất tống máu thấp hơn (38 so với 55%) so với bệnh nhân dưới MI.

Ngoài ra với STEMI vùng trước, có yếu tố nguy cơ cao khác của thiếu máu cục bộ trước bao gồm  tắc động mạch vành chình trái (LMCA) và hội chứng Wellens'.

Làm thế nào để nhận ra STEMI vùng trước

ST chênh với sự hình thành sóng Q trong các đạo trình trước tim (V1 - 6) ± các chuyển đạo bên cao (DI và aVL).

ST đối ứng giảm của các chuyển đạo thành dưới (chủ yếu là III và aVF).

Chú ý. Tầm quan trọng của sự thay đổi đối ứng của các chuyển đạo thành dưới được xác định bởi độ lớn của độ cao ST DI và aVL (những chuyển đạo này là đối diện điện với III và aVF), do đó có thể thấy tối thiểu hoặc vắng mặt trong STEMIs vùng trước và chùng không liên quan đến các chuyển đạo bên cao. 

Hình của nhồi máu cơ tim thành trước

Các thuật ngữ của nhồi máu thành trước có thể gây nhầm lẫn, với nhiều thuật ngữ khác nhau được sử dụng cho các hình nhồi máu khác nhau. Sau đây là một cách tiếp cận đơn giản để đặt tên cho các loại khác nhau của MI vùng trước.

Các đạo trình trước tim  có thể được phân loại như sau:

Chuyển đạo vách ngăn = V1 - 2

Chuyển đạo trước = V3 – 4.

Chuyển đạo bên = V5 – 6.

Tên vùng nhồi máu khác nhau được đặt tên theo các chuyển đạo với độ ST cao:

Vách ngăn = V1 – 2.

Trước = V2 – 5.

Trước vách = V1 – 4.

Trước bên = V3-6, I + aVL.

Trước rộng / trước bên = V1 - 6, I + aVL.

Chú ý. Trong khi các định nghĩa này là trực quan, thường có một mối tương quan nghèo giữa các tính năng điện tâm đồ và vị trí nhồi máu chính xác được xác định bởi hình ảnh hoặc khám nghiệm tử thi.

Ba mô hình ECG quan trọng khác phải nhận thức được:

STEMI thành trước – thành dưới do tắc nhánh LAD : ST cao đồng thời trong các đạo trình trước tim và dưới do tắc một biến thể LAD ("loại III") xung quanh đỉnh tim, mạch cung cấp cả các bức tường phía trước và dưới của tâm thất trái.

Tác động mạch vành chính trái: ST giảm xuống diện rộng với ST chênh lên trong aVR ≥ V1.

Hội chứng Wellens ': sóng T sâu trước tim đảo ngược hoặc sóng T hai pha trong V2 - 3, cho thấy hẹp LAD đoạn gần (một dấu hiệu cảnh báo trước sắp xảy ra nhồi máu).

Ví dụ ECG

Ví dụ 1 - STEMI trước vách câp

ST chênh lên tối đa trong các chuyển đạo trước vách (V1 - 4).

Sóng Q có mặt trong các chuyển đạo vách ngăn (V1 - 2).

Ngoài ra còn có thể có một số STE trong DI, aVL và V5, đối ứng ST giảm xuống trong DIII.

Có sóng T cấp (đỉnh) trong V2 - 4.

Những tính năng này chỉ ra một STEMI trước vách cấp.

Ví dụ 2 (a) - STEMI thành trước cấp

Một ví dụ khác STEMI cấp:

Có sóng T cấp trong V 2 - 6 (đánh dấu nhất trong V2 và V3) với giảm chiều cao sóng R.

Nhịp điệu xoang với block AV độ I.

Có phức book nhĩ sớm (nhịp 4 trên dải nhịp) và thất lạc chỗ đa ổ (PVCs của hai loại khác nhau), cho thấy "kích thích" cơ tim có nguy cơ rung thất.

Ví dụ 2 (b) - STEMI vùng trước tiến triển

ECG của cùng một bệnh nhân khoảng 40 - 50 phút sau đó:

Có tiến triển ST cao và hình thành sóng Q trong V2 - 5

ST đang chênh lên hiện diện trong DI và aVL.

Có ST chênh xuống đối ứng trong DIII.

Đây là STEMI trước cấp tính - bệnh nhân này cần tái tưới máu khẩn cấp!

Ví dụ 3 - STEMI trước bên lan rộng(cấp tính)

ST chênh lên trong V2 - 6, DI và aVL.

ST đối ứng chênh xuống DIII và AVF.

Ví dụ 4 - STEMI vùng trước lan rộng (cấp tính)

ST chênh lên ở V1 - 6 cộng với DI và aVL (đánh dấu nhất trong V2-4).

ST đối ứng giảm xuống tối thiểu trong III và aVF.

Sóng Q trong V1 - 2, giảm chiều cao sóng R (tương đương sóng Q) trong V3 - 4.

Có phức bộ thất sớm (PVC) với "R trên T' hiện tượng vào cuối của điện tâm đồ, điều này khiến bệnh nhân có nguy cơ loạn nhịp thất ác tính. 

Ví dụ 5 - Trước khi MI trước vách / thành bên

Sóng Q sâu trong V1 - 3 với giảm đáng kể chiều cao sóng R trong V4.

ST cao còn lại trong V1 - 3 (hình thái "thất trái phình").

Sóng T hai pha / đảo ngược trong V1 - 5.

Sóng R tiến triển kém (chiều cao sóng R < 3mm trong V3).

Bất thường sóng Q và T đảo ngược trong DI và aVL.

Hình chỉ ra trước nhồi máu của vách trước và bên. 

Ví dụ 6 - MI thành trước rộng

ST chênh coa lớn với hình thái học có mặt trên khắp các đạo trình trước tim (V1 - 6) và cao (I, aVL).

Hình này được nhìn thấy trong tắc LAD gần và chỉ ra nhồi máu vùng rộng lớn với phân suất tống máu LV kém và khả năng cao sốc tim và tử vong. 

Ví dụ 7 - STEMI thành trươc – thành dưới

ST chênh lên có mặt trên khắp các đạo trình trước tim và dưới tim.

Có sóng T cấp, nổi bật nhất trong V1 - 3.

Sóng Q đang hình thành trong V1 - 3, cũng như DIII và aVF.

Hình này là gợi ý tắc xảy ra ở "loại III" hoặc nhánh LAD (tức là mạch cáp máu xung quanh đỉnh tim đến thành dưới tim).

Dự đoán của các vùng tắc của LAD cấp máu

Dự đoán các vùng cấp máu của LAD tắc (gần đến xa) cả kích thước vùng nhồi máu và tiên lượng bệnh.

Tắc gần LAD / LMCA có tiên lượng xấu hơn đáng kể do kích thước vùng nhồi máu lớn hơn và sự xáo trộn huyết động nghiêm trọng hơn.

Các trang nơi tắc có thể được suy ra từ các hình của những thay đổi trong chuyển đạo tương ứng với hai nhánh gần nhất của LAD: các chi nhánh vách ngăn đầu tiên (S1) và các nhánh chéo đầu tiên (D1).

Vùng cấp máu

S1 cung cấp cho một phần cơ của vách ngăn, bao gồm các bó nhánh (tương ứng với chuyển đạo aVR và V1).

D1 cung cấp cho khu vực bên cao của tim (DI và aVL).

Tắc đoạn gần đến S1

Dấu hiệu của sự tham gia cơ bản của vách ngăn:

ST cao trong aVR.

ST chênh lên ở V1 > 2,5 mm.

RBBB hoàn toàn.

ST giảm trong V5.

Tắc đoạn gần đến D1

Dấu hiệu của sự tham gia của bên cao:

Hình ST chênh lên / sóng Q trong aVL.

ST giảm xuống ≥ 1 mm trong II, III hoặc aVF (đối ứng STE trong aVL).

ST chênh lên trong aVR của bất kỳ độ lớn là 43% nhạy cảm và 95% cụ thể cho LAD tắc đoạn gần S1. Block nhánh phải trong MI thành trước là một dấu hiệu độc lập với tiên lượng xấu, điều này là do sự tổn thương cơ tim rộng tham gia chứ không phải là rối loạn dẫn truyền chính nó. 

 Ví dụ 8 – Tắc gần miệng của LAD (STEMI vách ngăn)

Điện tâm đồ của bệnh nhân này cho thấy một số dấu hiệu của một LAD tắc rất gần:

STEMI vách ngăn với ST chênh tối đa trong V1 - 2 (mở rộng ra V3).

RBBB với ST chênh lên đáng kể (> 2,5 mm) trong V1 cộng STE trong aVR - những tính năng đề nghị tắc gần S1. 

Ví dụ 9 - STEMI trước vách, khả năng tắc gần LAD

STEMI trước vách cấp với STE tối đa trong V1 - 4. Các dấu hiệu sau đây cho thấy tắc gần LAD có mặt:

RBBB.

STE trong aVR.

STE trong aVL.

ST giảm > 1mm của các chuyển đạo thành dưới.