- Trang chủ
- Sách y học
- Thực hành chẩn đoán điện tâm đồ bệnh lý
- Điện tâm đồ chẩn đoán nhồi máu cơ tim thất phải (RVMI)
Điện tâm đồ chẩn đoán nhồi máu cơ tim thất phải (RVMI)
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Ý nghĩa lâm sàng
Nhồi máu thất phải kết hợp lên đến 40% của STEMIs thành dưới. Nhồi máu RV đơn độc là không phổ biến.
Bệnh nhân bị nhồi máu RV rất nhạy cảm (do RV co bóp kém) và có thể tiến triển hạ huyết áp nặng khi dùng nitrat hoặc các thuốc giảm tiền gánh khác.
Hạ huyết áp trong nhồi máu cơ tim thất phải được xử lý bằng dịch, và nitrat là chống chỉ định.
Những thay đổi điện tâm đồ của nhồi máu RV là khó thấy và dễ dàng bị bỏ qua!
Phát hiện nhồi máu cơ tim thất phải
Bước đầu tiên xác định nhồi máu RV là nghi ngờ nó ... trong tất cả các bệnh nhân STEMI thành dưới!
Ở những bệnh nhân có biểu hiện STEMI thành dưới, nhồi máu thất phải được đề xuất bởi sự hiện diện của:
ST chênh lên ở V1 – đạo trình điện tâm đồ tiêu chuẩn duy nhất nhìn thẳng vào tâm thất phải.
ST chênh lên trong dẫn DIII > DII - bởi vì DIII "sang phải" hơn DII và do đó nhạy cảm với tổn thương hiện tại của tâm thất phải.
Lời khuyên hữu ích khác cho việc tìm kiếm MI thất phải:
Nếu độ lớn của độ chênh ST trong V1 vượt quá mức độ cao ST trong V2.
Nếu đoạn ST trong V1 là đẳng điện và đoạn ST trong V2 là chênh xuống rõ rệt.
Chú ý. Sự kết hợp của ST cao trong V1 và ST chênh xuống trong V2 là rất cụ thể cho MI tâm thất phải.
Nhồi máu thất phải được xác nhận bởi sự hiện diện của ST chênh lên của các đường dẫn bên phải (V3R - V6R).
Đạo trình bên phải
Có nhiều phương pháp khác nhau để ghi đạo trình bên phải của ECG:
Một bộ đầy đủ các đạo trình thu được bằng cách đặt điện cực V1 - 6 ở vị trí bên phải của ngực (xem hình dưới đây).
Có thể để lại V1 và V2 ở các vị trí thông thường và chỉ cần chuyển điện cực V3 - 6 vào phía bên phải của ngực (tức là V3R đến V6R).
Đạo trình hữu ích nhất là V4R, thu được bằng cách đặt các điện cực V4 trong khoang liên sườn phải thứ 5 trên đường giữa đòn phải. ST chênh lên trong V4R có độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 78% và độ chính xác chẩn đoán là 83% trong chẩn đoán RV MI.
Chú ý. ST chênh lên của các đạo trình bên phải là một hiện tượng thoáng qua, kéo dài ít hơn 10 giờ trong 50% bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim RV.
Ví dụ ECG
Ví dụ 1a
STEMI thành dưới. Nhồi máu thất phải được đề xuất bởi:
ST chênh lên trong V1
ST chênh lên trong DIII > DII.
Ví dụ 1b
Lặp lại điện tâm đồ của bệnh nhân cùng với vị trí điện cực V4R:
Có ST chênh lên trong V4R phù hợp với nhồi máu RV.
Ví dụ 2
Một ví dụ khác của MI thất phải:
Có STEMI thành dưới với ST chênh lên trong DIII > DII.
Có ST chênh lên tinh tế trong V1 với ST chênh xuống trong V2.
Có ST chênh lên trong V4R.
Ví dụ 3
Điện tâm đồ này cho thấy một bộ đầy đủ các đạo trình (V3R - V6R), với V1 và V2 ở các vị trí ban đầu. Nhồi máu RV được chẩn đoán dựa trên những phát hiện sau đây:
Có STEMI thành dưới với ST chênh lên trong DIII > DII.
V1 đẳng điện trong khi V2 là chênh xuống đáng kể.
Có ST chênh lên trong suốt đạo trình bên phải mặt V3R - V6R.
Bài viết cùng chuyên mục
Điện tâm đồ chẩn đoán tắc động mạch vành chính trái (LMCA) (ST chênh lên ở AVR)
Điện thế đạo trình aVR đối diện với chuyển đạo bên trái I, II, aVL và V4 đến 6, do đó ST chênh xuống trong những chuyển đạo này.
Điện tâm đồ chẩn đoán block nhánh trái sau (LPFB)
Xung động lan truyền đạo trình dưới, chậm hơn bình thường, dẫn đến tăng thời gian đỉnh sóng R trong aVF.
Điện tâm đồ chẩn đoán điện thế so le (tràn dịch màng ngoài tim lớn)
Nguyên nhân quan trọng nhất là tràn dịch màng ngoài tim lớn, trong đó điện áp QRS xen kẽ là sản phẩm của tim đu đưa trong màng ngoài tim chứa đầy dịch lớn.
Giải thích về trục điện tâm đồ
Phương pháp đơn giản nhất xác định độ lệch trục là nhìn vào phức hợp QRS của Dl và aVF. DI dẫn trái chiều, và aVF như vuông góc với DI, có thể được coi là trục phải.
Điện tâm đồ chẩn đoán mắc sai điện cực đổi chiều chuyển đạo chi (ECG)
Sự hiểu biết của tam giác Einthoven, và từ nguồn gốc chính xác của các chuyển đạo, sẽ giúp trong việc tìm hiểu các hình điện tâm đồ.
Giải thích cách tính tần số tim khi đọc điện tâm đồ
Đọc máy cũng có thể được sử dụng và thường là chính xác, tuy nhiên, đôi khi nó có thể là không chính xác trong sự hiện diện của bất thường QRS trên hình thái sóng T, ví dụ như có thể đếm đỉnh sóng T như phức hợp QRS.
Các dạng sóng Q của điện tâm đồ
Trường hợp không có sóng nhỏ Q vách ngăn trong chuyển đạo V5, 6 cần được xem xét là bất thường, Sóng Q vắng mặt trong V5, 6 phổ biến nhất do LBBB.
Điện tâm đồ nhồi máu cơ tim vùng thành dưới
Nhồi máu cơ tim vùng thành dưới, cũng có thể được kết hợp với nhồi máu cơ tim thành sau, tiên lượng ban đầu xấu hơn.
Điện tâm đồ chẩn đoán quá liều Carbamazepine (TCA)
Có bằng chứng điện tâm đồ phong tỏa kênh natri nhanh: Lưu ý việc mở rộng QRS (135 ms), block AV cấp 1 (PR 240ms) và sóng R nhỏ trong aVR.
Các hội chứng điện tâm đồ trong tim mạch
Chủ yếu sóng delta và phức bộ QRS âm trong V1 và V2 và trở nên dương trong quá trình chuyển đổi đến các đạo trình thành bên giống như LBBB.
Điện tâm đồ chẩn đoán loạn sản thất phải Arrhythmogenic (AVRD)
Thường do di truyền nhiễm sắc thể thường chi phối đặc điểm, với độ thâm nhập và biểu hiện đa dạng (có một hình thức lặn nhiễm sắc thể thường được gọi là bệnh Naxos, liên kết với tóc len và thay đổi da).
Điện tâm đồ chẩn đoán bệnh cơ tim phì đại (HCM)
Bất thường chủ yếu liên quan với HCM là phì đại thất trái (LVH), xảy ra trong trường hợp không có bất kỳ kích thích kích động như cao huyết áp hoặc hẹp động mạch chủ.
Điện tâm đồ chẩn đoán điện thế QRS thấp
Hiệu ứng điện thế giảm dần của các lớp chất lỏng, chất béo hoặc không khí tăng giữa tim, và các điện cực ghi.
Điện tâm đồ chẩn đoán ngộ độc ức chế beta và chặn kênh calci
Độc tính propranolol, có liên quan với QRS rộng, và sóng R dương, trong aVR, báo trước sự khởi đầu của tình trạng hôn mê, co giật, tụt huyết áp và loạn nhịp thất.
Điện tâm đồ chẩn đoán hội chứng Brugada
Hội chứng Brugada là do đột biến ở gene kênh natri tim. Điều này thường được gọi là channelopathy natri. Hơn 60 đột biến khác nhau đã được mô tả cho đến nay và ít nhất 50% là đột biến tự phát.
Điện tâm đồ chẩn đoán block nhĩ thất (AV) cấp 1
Block nhĩ thất rõ ràng khoảng PR trên 300 ms, sóng P được ẩn trong các sóng T trước, không gây rối loạn huyết động, không có điều trị cụ thể cần thiết.
Điện tâm đồ chẩn đoán phì đại tâm thất trái (LVH)
Thường được sử dụng nhất là tiêu chí Sokolov Lyon, độ sâu sóng S ở V1 và chiều cao sóng R cao nhất trong V5 và V6 lớn hơn 35 mm.
Điện tâm đồ chẩn đoán ngoại tâm thu nhĩ (PAC) (nhịp nhĩ lạc chỗ, sớm)
Các sóng P bất thường có thể được ẩn trong, trước sóng T, tạo ra đỉnh hay bướu lạc đà xuất hiện, nếu điều này không được đánh giá là PAC có thể bị nhầm lẫn với PJC.
Điện tâm đồ chẩn đoán nhịp tổng hợp
Nó chỉ ra có hai tiêu điểm của các tế bào tạo nhịp phát xung cùng một lúc, một xung nhịp trên thất, và xung nhịp tim thất cạnh tranh.
Điện tâm đồ chẩn đoán nhồi máu cơ tim thành bên (STEMI)
MI thành bên mở rộng ra phía trước, bên dưới hoặc sau cho thấy một vùng lớn hơn của cơ tim, có nguy cơ với tiên lượng xấu.
Các khoảng thời gian PR của điện tâm đồ
PR khoảng nhỏ hơn 120 ms cho thấy tiền kích thích, sự hiện diện của con đường phụ giữa tâm nhĩ và tâm thất, hoặc nhịp nút AV.
Điện tâm đồ chẩn đoán phì đại (dày) tâm nhĩ phải
Nguyên nhân chính là tăng áp động mạch phổi do: Bệnh phổi mãn tính (cor pulmonale). Hẹp van ba lá. Bệnh tim bẩm sinh (hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot). Tăng huyết áp phổi tiểu học.
Điện tâm đồ chẩn đoán hạ Kali máu
Sóng U nổi bật, nhìn thấy tốt nhất trong các đạo trình trước tim, rõ ràng khoảng QT kéo dài do sự kết hợp giữa T và U, bằng khoảng thời gian dài QU.
Điện tâm đồ chẩn đoán hạ Calci máu
Hạ calci máu gây QTc kéo dài chủ yếu là do kéo dài đoạn ST, sóng T thường không thay đổi, loạn nhịp không phổ biến.
Điện tâm đồ chẩn đoán trục điện tim lệch trái
Nguyên nhân Block nhánh trái trước, block nhánh trái, phì đại thất trái, MI thành dưới, nhịp thất lạc chỗ, nhịp độ nhanh.
