Điện tâm đồ chẩn đoán thuyên tắc phổi (nhồi máu phổi) (PE)

2013-10-21 08:48 PM
Thay đổi vùng chuyển tiếp, sự thay đổi của điểm chuyển tiếp R trên S, tới V6 với sóng S sâu ở V6, hình bệnh phổi.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Các tính năng điện tâm đồ

Những thay đổi điện tâm đồ sau đây có thể được nhìn thấy trong thuyên tắc phổi cấp tính:

Nhịp tim nhanh xoang -  bất thường phổ biến nhất; nhìn thấy trong 44% bệnh nhân.

RBBB hoàn toàn hoặc không hoàn toàn -  liên quan đến tử vong tăng lên; thấy trong 18% bệnh nhân.

Tăng áp lực đổ đầy thất phải -  sóng T đảo ngược trong các đạo trình trước tim phải (V1-4) ± các chuyển đạo thành dưới (II, III, aVF). Hình này được nhìn thấy lên đến 34% bệnh nhân và có liên quan đến áp lực động mạch phổi cao.

Lệch trục phải - nhìn thấy trong 16% bệnh nhân. Trục lệch phải có thể xảy ra, với trục giữa 0 và - 90 độ, cho thấy sự xuất hiện của trục lệch trái ("trục trái giả").

Sóng R chiếm ưu thế trong V1  - một biểu hiện của dãn buồng thất phải cấp tính.

Phì đại tâm nhĩ phải (P pulmonale) -  sóng P lên đến đỉnh điểm trong DII > 2,5 mm chiều cao. Thấy ở 9% số bệnh nhân.

SI  QIII TIII - sóng S sâu trong DI, Q sóng trong III, sóng T đảo ngược trong III. Phát hiện "cổ điển" này không phải là nhạy cảm cũng không cụ thể đối với thuyên tắc phổi, được tìm thấy chỉ 20% bệnh nhân với PE.

Thay đổi vùng chuyển tiếp -  sự thay đổi của điểm chuyển tiếp R / S tới V6 với sóng S sâu ở V6 ("hình bệnh phổi"), ngụ ý tim xoay do giãn buồng tim phải.

Loạn nhịp nhanh nhĩ -  AF, rung cuồng động nhĩ, nhịp tim nhanh nhĩ. Thấy trong 8% bệnh nhân điều trị.

Đoạn ST không đặc hiệu và thay đổi sóng T, bao gồm ST chênh lên và chênh xuống. Hiện diện lên đến 50% bệnh nhân với PE.

Đảo ngược sóng T đồng thời trong các đạo trình dưới (II, III, aVF) và trước tim bên phải (V1 - 4) là dấu hiệu đặc hiệu nhất cho PE, với đặc trưng lên đến 99% trong một nghiên cứu. 

Cơ chế

Thay đổi điện tâm đồ trong PE có liên quan đến:

Giãn nở tâm nhĩ phải và tâm thất phải với sự thay đổi hệ quả trong vị trí của tim.

Thiếu máu tâm thất phải.

Tăng kích thích hệ thần kinh giao cảm do đau, lo lắng và thiếu oxy máu.

Lâm sàng

Điện tâm đồ không phải là nhạy cảm và cũng không đủ cụ thể để chẩn đoán hoặc loại trừ PE.

Khoảng 18% bệnh nhân với PE sẽ có điện tâm đồ hoàn toàn bình thường.

Tuy nhiên, với lâm sàng tương thích (đau ngực màng phổi đột ngột bắt đầu, giảm oxy huyết), điện tâm đồ cho thấy RAD mới, RBBB hoặc đảo ngược sóng T có thể làm tăng những nghi ngờ về PE và cần phải xét nghiệm chẩn đoán thêm.

Ở những bệnh nhân với X quang xác nhận PE, có bằng chứng cho thấy những thay đổi điện tâm đồ của dòng tim phải và RBBB là tiên đoán của tăng áp phổi nặng hơn, trong khi sóng T đảo ngược giảm đã được xác định là một dấu hiệu có thể của tái tưới máu phổi sau tan huyết .

Chẩn đoán phân biệt

Những thay đổi điện tâm đồ mô tả ở trên không duy nhất có trong PE. Quang phổ tương tự của những thay đổi điện tâm đồ có thể được nhìn thấy với bất kỳ nguyên nhân gây ra bệnh tim phổi cấp tính hoặc mãn tính (tức là các bệnh gây ra căng của tâm thất / phì đại do sự thiếu oxy co mạch phổi).

Tâm phế cấp

Viêm phổi nặng.

Đợt cấp của bệnh COPD / hen.

Tràn khí màng phổi.

Cắt bỏ phổi gần đây.

Tắc nghẽn đường hô hấp trên.

Tâm phế mãn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

Tái phát PES nhỏ.

Xơ nang.

Bệnh phổi kẽ.

Gù vẹo cột sống nghiêm trọng.

Tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ.

Ví dụ ECG

Ví dụ 1

Nhịp tim nhanh xoang

Nhịp tim nhanh xoang.

RBBB.

Đảo ngược sóng T trong các đạo trình trước tim phải (V1 - 3) ​​cũng như DIII.

Ví dụ 2

Trục lệch phải

RBBB.

Trục lệch phải (180 độ).

S1 Q3 T3.

Đảo ngược sóng T trong V1 - 4 và DIII.

Xoay chiều kim đồng hồ với sóng S tới V6.

Ví dụ 3

Nhịp tim nhanh xoang

Nhịp tim nhanh xoang.

Đồng thời đảo ngược sóng T trong các đạo trình trước (V1 - 4) và thành dưới (II, III, aVF).

Thay đổi ST không đặc hiệu - ST cao nhẹ III và aVF. 

Ví dụ 4

Nhịp tim nhanh xoang

Nhịp tim nhanh xoang.

Đầu cuối sóng T đảo ngược trong V1 - 3 (hình thái này thường gặp ở PE). Ngoài ra còn có đảo ngược sóng T trong DIII.

Bệnh nhân này đã có PES hai bên trên CTPA.

Ví dụ 5

Trục điện tim lệch phải

Trục điện tim lệch phải.

Đảo ngược sóng T trong V1 - 4 (mở rộng đến V5).

Xoay chiều kim đồng hồ với sóng S tới V6.

Bệnh nhân này đã khẳng định tăng áp phổi trên siêu âm tim với sự phì đại của RA và RV. 

Ví dụ 6

Nhịp tim nhanh xoang

Nhịp tim nhanh xoang.

RBBB.

Đồng thời đảo ngược sóng T trong đạo trình trước tim V1 - 3 cộng với đạo trình dưới III và aVF. 

Ví dụ 7

Nhịp tim nhanh xoang

Nhịp tim nhanh xoang.

Trục điện tim lệch phải.

Dẫn truyền trong thất chậm - rất có thể RBBB với hình các RSR' trong V1.

Sóng S tới V6.

Ví dụ 8

Trục điện tim lệch trái

RBBB với mở rộng đầu cuối QRS.

Trục điện tim lệch trái (có thể "trục giả trái").

ST bất thường rộng.

Bài viết cùng chuyên mục

Điện tâm đồ chẩn đoán điện thế so le (tràn dịch màng ngoài tim lớn)

Nguyên nhân quan trọng nhất là  tràn dịch màng ngoài tim lớn, trong đó điện áp QRS xen kẽ là sản phẩm của tim đu đưa trong màng ngoài tim chứa đầy dịch lớn.

Sóng Delta của hội chứng WPW điện tâm đồ

Khoảng thời gian PR ngắn dưới 120ms, phức bộ QRS rộng trên 100ms, một nét nhỏ chắp nối đến phức bộ QRS là sóng delta.

Điện tâm đồ chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim

ST chệnh xuống đi ngang hoặc downsloping lớn hơn 0,5 mm tại điểm J trong lớn hơn 2 đạo trình tiếp giáp chỉ ra thiếu máu cục bộ cơ tim.

Giải thích cách tính tần số tim khi đọc điện tâm đồ

Đọc máy cũng có thể được sử dụng và thường là chính xác, tuy nhiên, đôi khi nó có thể là không chính xác trong sự hiện diện của bất thường QRS trên hình thái sóng T, ví dụ như có thể đếm đỉnh sóng T như phức hợp QRS.

Điện tâm đồ block ba nhánh dẫn truyền điện tim

Đối với bệnh nhân với sự kết hợp của block hai nhánh, cộng với block AV độ 1, hoặc 2, thường không thể biết được từ ECG.

Điện tâm đồ chẩn đoán hội chứng QT ngắn

Các triệu chứng xuất hiện ban đầu, thường gặp nhất là tim ngừng đập, bệnh nhân khác có thể xuất hiện đánh trống ngực.

Điện tâm đồ block xoang nhĩ

Các nhịp nút xoang vẫn tiếp tục truyền xung động bình thường, tuy nhiên, một số các xung điện xoang bị chặn trước khi có thể dẫn truyền.

Điều hòa tạo nhịp tim trục trặc

Điều hòa nhịp tim giảm hiệu xuất, không hiệu xuất có thể được nhìn thấy khi theo dõi điện tâm đồ, nếu bệnh nhân kích thích cơ thẳng bụng.

Điện tâm đồ chẩn đoán mắc sai điện cực đổi chiều chuyển đạo chi (ECG)

Sự hiểu biết của tam giác Einthoven, và từ nguồn gốc chính xác của các chuyển đạo, sẽ giúp trong việc tìm hiểu các hình điện tâm đồ.

Điện tâm đồ chẩn đoán nhịp bộ nối gia tốc (nhanh bộ nối)

Nhịp tim nhanh bộ nối tự động tthường không đáp ứng với thao tác phế vị - có thể một số chậm lại tạm thời của tần số thất nhưng đổi trở lại nhịp xoang sẽ không xảy ra.

Điện tâm đồ chẩn đoán chậm dẫn truyền trong thất (QRS rộng)

Phổ biến nhất là do block nhánh hoặc phì đại thất trái. Nguyên nhân quan trọng nhất đe dọa tính mạng của QRS mở rộng là tăng kali máu và ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng.

Điện tâm đồ chẩn đoán bệnh cơ tim hạn chế

Xâm nhập các hệ thống dẫn truyền tim (ví dụ như do sự hình thành u hạt vách ngăn trong sarcoidosis) có thể dẫn đến rối loạn dẫn truyền - ví dụ như block nhánh và block AV.

Điện tâm đồ chẩn đoán nhịp nhanh nhĩ đa ổ (MAT)

Sự phát triển của MAT trong một bệnh cấp tính là một dấu hiệu tiên lượng xấu, kết hợp với tỷ lệ tử vong lớn trong bệnh viện.

Điện tâm đồ chẩn đoán điện thế QRS thấp

Hiệu ứng điện thế giảm dần của các lớp chất lỏng, chất béo hoặc không khí tăng giữa tim, và các điện cực ghi.

Điện tâm đồ chẩn đoán tái cực sớm lành tính (BER) (điển J cao)

Tái cực sớm lành tính (BER) là hình điện tâm đồ thường thấy người trẻ, bệnh nhân khỏe mạnh < 50 tuổi. Nó tạo ra ST chênh lên rộng có thể giống MI cấp hoặc viêm màng ngoài tim.

Điện tâm đồ chẩn đoán block nhĩ thất (AV) cấp 2 mức độ cao

Block nhĩ thất (AV) cấp 2 với một tỷ lệ P / QRS lệ là 3:1 hoặc cao hơn , tạo ra một tỷ lệ thất rất chậm. Không giống như các block AV cấp độ 3, vẫn có một số mối quan hệ giữa các sóng P và phức hợp QRS.

Điện tâm đồ chẩn đoán quá liều Carbamazepine (TCA)

Có bằng chứng điện tâm đồ phong tỏa kênh natri nhanh: Lưu ý việc mở rộng QRS (135 ms), block AV cấp 1 (PR 240ms) và sóng R nhỏ trong aVR.

Điện tâm đồ chẩn đoán ngộ độc Quetiapine (thuốc chống loạn thần)

Chính xác hơn, nguy cơ TDP được xác định bằng cách xem xét cả khoảng QT tuyệt đối, và đồng thời nhịp tim.

Điện tâm đồ chẩn đoán phì đại tâm thất phải (RVH)

Không có tiêu chuẩn được chấp nhận cho việc chẩn đoán RVH, trong sự hiện diện của RBBB, các tiêu chuẩn điện áp.

Điện tâm đồ chẩn đoán nhồi máu cơ tim vùng thành trước (STEMI)

Có phức bộ thất sớm với R trên T hiện tượng vào cuối của điện tâm đồ, điều này khiến bệnh nhân có nguy cơ loạn nhịp thất ác tính.

Điện tâm đồ nhịp nhanh thất tự phát nhánh thất trái

Thường xảy ra ở những bệnh nhân khỏe mạnh trẻ, hầu hết các cơn nhịp nhanh xảy ra khi nghỉ ngơi, nhưng có thể được kích hoạt bởi tập thể dục.

Điện tâm đồ rung thất

Kết quả rung thất giảm biên độ sóng kéo dài, từ VF thô ban đầu đến cuối cùng là bị tiến triển thành vô tâm thu do sự cạn kiệt dần năng lượng cơ tim.

Các dạng sóng J của điện tâm đồ (Osborn)

Sóng J có thể được nhìn thấy trong một số điều kiện: Biến thể bình thường. Thiếu sót thần kinh như tăng huyết áp nội sọ, chấn thương sọ não nặng và xuất huyết dưới nhện.

Điện tâm đồ chẩn đoán nhịp tim nhanh trên thất (SVT)

SVT kịch phát (pSVT) mô tả một SVT với khởi phát và kết thúc đột ngột - đặc trưng với loạn nhịp nhanh vòng vào lại liên quan đến nút nhĩ thất như AVNRT hoặc nhịp tim nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT).

Điện tâm đồ xác định thời gian tới đỉnh sóng R (RWPT)

Thời gian từ khi bắt đầu của sóng Q, hoặc R đến đỉnh cao của sóng R, trong đạo trinh bên aVL, V5, V6.