Bệnh ghép chống chủ do truyền máu

2015-08-13 03:45 PM

Năm 1991 nhiều tác giả đã mô tả bệnh ghép chống chủ do truyền máu. GVHD trong truyền máu cũng như trong ghép tủy, có thể gặp cả GVHD cấp tính và GVHD mạn tính, cũng gặp ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch mạnh.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Vài nét về lịch sử phát triển

Từ năm 1916, Murphy đã nhận thấy khi thí nghiệm tiêm tế bào tủy hoặc tế bào lách của gà trưởng thành cho phôi gà thì thấy lách của phôi gà to lên và có các u hạt (nodules) nhưng ông không giải thích hiện tượng đã thấy. Sau này hiện tượng tương tự đã được mô tả nhờ thí nghiệm trên chuột. Nhiều công trình nghiên cứu tiếp theo đã đưa ra giả thiết rằng có thể có một khả năng miễn dịch nào đó gây nên hiện tượng này.

Năm 1959 Mathe lần đầu tiên đã mô tả bệnh ghép chống chủ trên người ở bệnh nhân lơxêmi cấp sau ghép tủy. Các điều kiện để các bệnh ghép chống chủ phát triển đó là tế bào đưa vào cơ thể có khả năng miễn dịch và cơ thể nhận đã bị suy giảm miễn dịch không có khả năng loại tế bào ghép. Từ đây người ta đã khẳng định vai trò của GVHD trong ghép tủy không thành công.

Samon đã đưa ra ba điều kiện làm cho GVHD xuất hiện, đó là:

+ Tổ chức ghép phải có tế bào có khả năng miễn dịch.

+ Cơ thể nhận phải có kháng nguyên.

+ Cơ thể nhận không có khả năng loại tổ chức ghép (suy giảm miễn dịch). Cũng trong thời gian này, Billingham đã nhận thấy về lâm sàng có hai thể cấp tính và mạn tính.

Bệnh sinh của bệnh ghép chống chủ

GVHD phụ thuộc vào số lượng lympho trong các thành phẩn tế bào máu truyền vào

Bằng phương pháp ly tâm, sử dụng túi kép đựng máu, sau khi tách ở điều kiện tốt nhất hiện nay, số lượng lympho còn trong các thành phần máu như sau.

Số lượng lympho trong các thành phần máu (Theo AABB 1996)

Bảng. Số lượng lympho trong các thành phần máu (Theo AABB 1996)

Số lượng lympho trong túi máu có vai trò quan trọng trong sự xuất hiện GVHD. Hồng cầu đông lạnh với glycerol không gây bệnh ghép chống chủ,vì lympho trong phương pháp bảo quản này không tồn tại; Huyết tương đông lạnh, tủa lạnh yếu tố VIII cũng không gây bệnh ghép chống chủ.

Thủ phạm gây GVHD

GVHD gây nên là do tế bào T-lympho độc đồng loại dị gen (Cytotoxic Allogengeous T-lymphocytes) của cá thể cho đưa vào cơ thể nhận mà cơ thể này đã bị suy giảm miễn dịch. Tế bào T-lympho độc được tạo ra từ hai nguồn sau đây:

Trong truyền máu có bạch cầu, trong các bạch cầu có một lượng rất ít (<0,01%) tế bào nguồn tạo máu (CD34+) tế bào này vào cơ thể phát triển tạo nên lympho trưởng thành, các lympho này nhận biết kháng nguyên của cơ thể nhận, gây đáp ứng miễn dịch tạo ra các lympho độc (Cytotoxic T- lymphocytes), chúng có khả năng tiêu diệt phá huỷ tế bào đích theo cơ chế miễn dịch tế bào. Trường hợp này thường tạo nên GVHD mạn.

Do chính các T-lympho đã trưởng thành từ máu người cho có khả năng miên dịch, khi vào cơ thể được hoạt hóa trở thành các tế bào T độc làm huỷ diệt tế bào cơ thể, vì vậy khác với GVHD nói trên, ghép chống chủ trong trường hợp này thường xuất hiện sớm hơn và cấp tính. Hiện tượng này được chứng minh ở chuột, khi tiêm tế bào máu ngoại vi vào tĩnh mạch phổi 17 ngày tuổi thì 7 ngày sau đó thấy lách to, chuột suy mòn và chết.

Cơ chế phá huỷ tố chức trong GVHD

Cơ chế phá huỷ tổ chức tế bào trong GVHD có thể giải thích như sau:

Phá huỷ trực tiếp bởi tế bào T độc (Cytotoxic T Cells), T-CDg hoạt hóa (activated T-CD8). Tế bào này được hình thành do quá trình phát triển và hoạt hóa như đã mô tả ở phần trên, chúng có khả năng nhận biết kháng nguyên đặc hiệu (cơ thể nhận) nhờ vai trò của HL-A class I, chúng làm chết tế bào đích (tế bào cơ thể).

Trong quá trình quan hệ giữa bào ghép và cơ thể, tế bào trình diện kháng nguyên (APC) và tế bào T-CD4 với sự hỗ trợ của HLA-A DR (class II) chúng sản xuất ra các cytokin như IL-I, IL-2, TNF, INF, các cytokin này vừa có tác dụng khuyêch đại đáp ứng miên dịch, vừa có tác dụng gây viêm, phá huỷ tổ chức cơ thể (TNF, INF).

Những điều kiện thuận lợi ở GVHD do truyền máu

Bệnh ghép chống chủ xuất hiện dễ dàng hơn khi cơ thể nhận bị suy giảm miễn dịch do:

+ Chiếu xạ

+ Điều trị hóa chất làm phá huỷ tế bào

+ Sử dụng cyclosporin A liều cao và kéo dài.

+ Cơ thể bị nhiễm CMV và EBV

Các yếu tố lâm sàng có nguy cơ gây GVHD:

Có nhiều yếu tố lâm sàng là nguy cơ gây bệnh ghép chống chủ do truyền máu như:

+ Các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh/suy giảm miễn dịch hỗn hợp bệnh Wiskott- Aldrich, suy giảm tế bào T (bệnh teo tuyến ức bẩm sinh).

+ Tình trạng ức chế miễn dịch do điều trị hóa chất, tia xạ ở các bệnh nhân ung thư máu (lơxêmi, u lympho), ghép tủy đồng loài, ghép các cơ quan như thận, gan, các ung thư tố chức đặc (solid tumors...).

+ Suy giảm miễn dịch do bệnh HIV/AIDS

Ở các bệnh nhân nói trên khi truyền máu dễ bị bệnh ghép chống chủ.

+ Truyền máu trẻ sơ sinh hoặc truyền máu trong tử cung (Inuterin Transfusion). về lý thuyết cũng có thể dễ hình thành bệnh ghép chống chủ nhưng trong thực hành lại ít gặp, có thể do hệ thống miễn dịch của cơ thể nhận chưa phát triển nên chưa có kiểm sỏát miễn dịch. Do đó có thể có tình trạng dung nạp miễn dịch (immuno tolerance) khi truyền máu cho đối tượng này.

Chẩn đoán

Lâm sàng

Sau truyền máu 1- 5 tuần bệnh nhân có các biểu hiện sau đây:

Bệnh da: U, cục ở da, viêm da.

Rối loạn tiêu hóa: ỉa chảy kéo dài, không tác dụng với kháng sinh.

Tăng men gan.

Có biểu hiện giảm sinh tủy hoặc suy tủy toàn bộ (pancytopenia).

Hạch to

Một số đặc điểm lâm sàng bệnh lý của GVHD trong ghép tủy và trong truyền máu

Bảng. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh lý của GVHD trong ghép tủy và trong truyền máu

Các xét nghiệm la bo

Sinh thiết da nơi có tổn thương thấy thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân, có tế bào huỷ hoại (kết quả của lympho độc )

Xét nghiệm lympho ở máu của bệnh nhân (recipients) xác nhận sự có mặt của lympho của người cho (donor). Để xác định chẩn đoán GVHD cần làm các xét nghiệm sau. So sánh giữa tế bào người cho và người nhận (bảng 4.8).

Các phương pháp labo GVHD

Bảng. Các phương pháp labo GVHD

Xét nghiệm HLA có thể dùng phương pháp huyết thanh gây độc tế bào để xác định HL-A ,B, c và xác định HL-A-DR, DQ, bằng PCR, tế bào thâm nhiễm ở da (nêu cân) xét nghiệm nhiễm sắc thể so sánh giữa bệnh nhân và người cho máu cũng có giá trị cao trong chẩn đoán thường thấy các dấu hiệu đa hình thái.

Điều trị

Bệnh sinh của GVHD như đã mô tả ở trên là do tế bào T lympho của máu người cho gây nên phản ứng miễn dịch tế bào làm huỷ hoại tế bào và tổ chức người nhận biểu hiện ở tủy, da, nội hạch. Vì vậy, điều trị trong trường hợp này phải dùng các phương pháp ức chế miễn dịch như kháng huyết thanh chống T lympho (ATG) (cyclosporin A, corticoid).

Kết quả điều trị tốt đốì với ghép tủy, còn GVHD do truyền máu thì khó khăn. Tỷ lệ lui bệnh rất thấp.

Dự phòng bệnh ghép chống chủ trong truyền máu

Như trên đã trình bày, thủ phạm chính ở đây là tế bào T lympho độc (Tc-CDg), tế bào Th-CD4 và tế bào NK. Vì vậy, để dự phòng bệnh ghép chống chủ thì phương pháp duy nhất là loại các tế bào nói trên ra khỏi đơn vị máu truyền hoặc bất hoạt chúng.

Loại tế bào T lympho: có nhiều phương pháp loại tế bào T lympho:

+ Dùng màng lọc bạch cầu: màng lọc có thế giữ lại > 95 tế bào bạch cầu, trong đó có tế bào T.

+ Dùng kháng thể chống T- lympho (ATG) nhưng phương pháp này quá đắt tiền, không phù hợp với thực tế

+ Sử dụng hóa chất cyclosporin A. Phương pháp này phức tạp và không an toàn.

Bất hoạt lympho bằng tia xạ: máu trước khi truyền cho bệnh nhân, túi máu được chiếu xạ (tia gamma).

Bài viết cùng chuyên mục

Đảm bảo chất lượng trong xét nghiệm huyết học truyền máu

Công tác truyền máu được đảm bảo chất lượng có nghĩa là máu và thành phẩm truyền cho bệnh nhân đáp ứng tốt nhất nhu cầu điều trị và hạn chế đến mức thấp nhất các kết quả không mong muốn.

Bệnh lý suy giảm miễn dịch

Xuất hiện các kháng thể tự miễn dịch như kháng thể chống tiểu cầu, chống bạch cầu trung tính, kháng thể chống lympho, nhưng lại không phát hiện thấy kháng thể chống nhân và yếu tố dạng thấp.

Truyền máu tự thân và ứng dụng

Phải kiểm tra các thành phần bạch cầu, hồng cầu ly giải trong đơn vị máu, tuy nó không có nguy hại lớn về lâm sàng như truyền máu đồng loài, nhưng khi có hàm lượng cao thì truyền cho người bệnh cũng có thể xảy ra tai biến.

Tai biến do truyền máu và cách xử trí

Dự phòng với những người có cơ địa dị ứng và có nổi mề đay nhiều lần cần loại bỏ huyết tương khi truyền máu để loại trừ các dị nguyên hòa tan.

Nguyên tắc và các bước thực hiện truyền máu lâm sàng

Nguyên tắc chỉ định truyền chế phẩm máu hiện nay trên thế giới, và ở Việt Nam, là chỉ định truyền máu hợp lý, trên cơ sở các biểu hiện lâm sàng, và xét nghiệm.

Các chế phẩm máu và sử dụng lâm sàng

Truyền máu ở trẻ sơ sinh mất máu cấp nên sử dụng máu toàn phần bảo quản dưới 5 ngày để tránh những nguy cơ rối loạn điện giải, rối loạn chuyển hóa do máu bảo quản dài ngày và đảm bảo tốt chức năng vận chuyển oxy của hồng cầu truyền vào.

Những tiêu chuẩn cho máu an toàn

Đốì với nam không nên cho quá 4 lần trong một năm. Đối với nữ không nên cho quá 3 lần trong 1 năm. Đối với cho huyết tương, cho tiểu cầu thời gian quy định khác.

Bạch cầu, cytokin, chất trung gian và gốc tự do trong máu bảo quản

Trước hêt, do xuất hiện một số men bạch cầu làm pH máu bảo quản giảm, pH giảm gây nhiều bất lợi trong đó có một bất lợi đáng chú ý là tạo điều kiện hình thành các gốc tự do có nhiều tác hại.

Các bệnh truyền nhiễm qua đường truyền máu và an toàn truyền máu

HIV có tỷ lệ biến dị khá lớn, trong quá trình sao chép nếu có sự thay đổi một ví trí nào đó của các nucleotid là có thể tạo ra một virus mới khác với virus nguyên bản. Các virus mới sẽ ẩn náu trong các tế bào của cơ thể và trở thành kháng thuốc.

Hệ nhóm máu ABO, Rh, các hệ khác và an toàn truyền máu

Các kháng nguyên nhóm máu, là các sản phẩm protein trên màng hồng cầu, mà quá trình tổng hợp, những protein này được mã hóa.

Bệnh Hemophilia

Bệnh hemophilia là bệnh dễ chảy máu (máu khó đông) do thiếu (hay bất thường) các yếu tố tạo thành thromboplastin nội sinh đó là các yếu tố VIII, IX hay XI .

Tăng đông và huyết khối

Một số tác giả gọi tăng đông là tình trạng tiền huyết khối. Tuy nhiên cần lưu ý răng huyêt khối thường ít khi do một nguyên nhân đơn độc gây nên mà thường là hậu quả của sự kết hợp của một số những rối loạn và yếu tố nguy cơ.

Hội chứng mất sợi huyết (Đông máu rải rác trong lòng mạch)

Phần lớn các tác giả cho rằng đông máu rải rác có thể sinh ra tiêu sợi huyết phản ứng, thứ phát và nhấn mạnh rằng hai cơ chế này có thể song song tồn tại với tỷ lệ khác nhau.

Cơ chế đông máu cầm máu và các xét nghiệm thăm dò

Sự tiếp xúc của máu với tổ chức dập nát, sẽ phát động quá trình đông máu, chất có trách nhiệm là một lipoprotein gọi là yếu tố tổ chức.

Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu

Giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ sơ sinh là do bất đồng kháng nguyên HPA giữa mẹ và con, gây miễn dịch ở mẹ và giảm tiểu cầu ở con. Hầu hết các trường hợp được chẩn đoán sau đẻ.

Nguồn gốc phát triển, cấu trúc và chức năng của tiểu cầu

Bình thường tiểu cầu không dính vào thành mạch, có lẽ do một chất có tác dụng ức chế dính của tiểu cầu - chất đó có thể là prostaglandin. Tuy nhiên khi có đứt mạch máu thì lập tức tiểu cầu được hoạt hóa và dính vào nơi tổn thương.

Dị ứng miễn dịch liên quan đến huyết học truyền máu

Các phản ứng dị ứng miễn dịch trong huyết học và truyền máu thường do các thành phần gây dị ứng của bạch cầu, tiểu cầu hoặc do tự kháng thể chống lại tự kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu, bạch cầu hoặc tiểu cầu.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE)

Triệu chứng lâm sàng biểu hiện trên nhiều tạng trong cơ thể bệnh nhân, nhưng thường gặp nhiều hơn là sốt, triệu chứng ở da, triệu chứng cơ - khớp, triệu chứng về huyết học, thận và tim mạch.

Chuyển hóa sắt và thiếu máu thiếu sắt

Ngoại trừ một số ít trường hợp quá tải sắt nặng, sắt tự do không có trong huyết tương do sắt được gắn với transferrin ở máu tĩnh mạch cửa.

Thiếu máu tan máu miễn dịch

Hiệu giá kháng thể miễn dịch rất thay đổi tăng lên rõ rệt ở môi trường albumin, còn hiệu giá kháng thể tự nhiên tăng lên rõ rệt ở môi trường muối.

Huyết sắc tố bất thường (tổng hợp chuỗi globin bất thường)

Tùy theo sự thay đổi mà có các biểu hiện khác nhau, rất nhiều loại thay đổi được phát hiện, Tên các huyết sắc tố bất thường được đặt theo địa dư phát hiện nhưng có tên thông nhất.

Thalassemia (thiếu hụt chuỗi globin)

Bình thường gen α nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể 16, mỗi nhiễm sắc thể có hai gen α như vậy một cơ thể bình thường có bốn gen α.

Phân loại thiếu máu tan máu và điều trị

Tổn thương bơm natri vào màng hồng cầu, có gặp ở châu Âu nhưng ít. Men PK giảm độ 50% ở trường hợp dị hợp tử, không biểu hiện lâm sàng. Men PK giảm dưới 50% ở trưòng hợp đồng hợp tử nặng.

Lâm sàng và xét nghiệm thiếu máu tan máu

Thay đổi cấu trúc xương do tủy xương tăng cường hoạt động, thường chỉ gặp ở trẻ em, đang lúc tuổi phát triển. Hố tủy xương giãn rộng, xương sọ có hình bàn chải.

Phân loại thiếu máu

Thiếu máu nhược sắc giảm siderophilin gặp trong viêm gan gây thiếu siderophilin không vận chuyển được sắt đến nơi tạo hồng cầu.

Đa u tủy xương (Multiple Myeloma)

Bệnh với các biểu hiện bệnh lý: khuyết và loãng xương, giảm sinh tủy, tăng tương bào tại tủy xương, tăng độ nhớt máu, tăng protein đơn dòng, giảm chức năng thận hoặc suy thận.

U lympho ác tính (Malignant lymphomas)

Hạch to là triệu chứng đặc trưng nhất là khi bệnh ở giai đoạn điển hình của u lympho ác tính nói chung, không phân biệt là Hodgkin hay không Hodgkin.

Lơ xê mi kinh dòng lympho - Bệnh tăng sinh Lympho mạn ác tính

Người ta nhận thấy lơ xê mi kinh dòng lympho có nhiều ở châu Au và Mỹ, ít gặp hơn ở châu Á, Ở Mỹ có thể gặp với tỷ lệ cao 2 đến 3 người trên 100.000 dân

Lơ xê mi kinh dòng hạt

Lơ xê mi kinh dòng hạt là một bệnh ác tính hệ tạo máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh các tế bào dòng bạch cầu hạt biệt hóa, hậu quả là số lượng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi với đủ các tuổi của dòng bạch cầu hạt.

Xơ tủy nguyên phát (myelofibrosis)

Nhìn chung ban đầu bệnh có biểu hiện là tăng sinh ở tủy xương với tăng số lượng tế bào, sau đó là giảm sinh tủy với giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi.

Tăng tiểu cầu nguyên phát (primary thrombocytopenia)

Hoàn cảnh phát hiện: bệnh thường gặp ở người trên 50 tuổi được phát hiện tình cờ khi làm xét nghiêm hệ thống hoặc khi vào viện vì các biến chứng tắc mạch hoặc chảy máu.

Đa hồng cầu nguyên phát (polycythaemia vera)

Sinh thiết tủy xương. tủy giàu tế bào, tăng sinh ba dòng tế bào đặc biệt là tăng sinh và loạn sản dòng mẫu tiểu cầu, đôi khi kèm theo xơ hoá tủy.

Lơ xê mi cấp - Ung thư máu cấp tính

Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh lơ xê mi cấp vẫn chưa được xác định một cách chính xác. Yếu tố di truyền, thuốc, yếu tố môi trường, virus được đề cập đến như là những yếu tố nguy cơ gây bệnh.

Hội chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic syndrome)

Có một số yếu tố được coi là yếu tố thuận lợi tham gia vào qúa trình sinh bệnh như tia xạ, hóa chất nhóm benzen, thuôc nhóm alkylan, virus.

Giảm sinh tủy - Suy tủy xương (Aplastic anemia)

Phần lớn bệnh nhân Fanconi không đáp ứng với ATG hay cyclosporin A, nhưng có đáp ứng tốt vối androgen, Bệnh nhân tủ vong ở tuổi 10 đến 20 tuổi khi suy tủy ngày càng nặng.

Phân loại chẩn đoán bệnh lý tế bào nguồn ngoài tủy

Nội tiết tố, chất kích thích phát triển, muối khoáng, do đó bệnh lý máu ngoại vi có thể chia 2 nhóm như sau, Nhóm bệnh lý tế bào, nhóm bệnh lý huyết tương.

Phân loại và chẩn đoán hội chứng tăng sinh Lympho mạn ác tính

Xét nghiệm miễn dịch: CD3, CD4, CD34, CD19, CD20, Xét nghiệm tế bào di truyền: biến đổi nhiễm sắc thể, Xét nghiệm kháng nguyên gây ung thư.

Phân loại và chẩn đoán hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính

Tuỷ đồ chẩn đoán tế bào học, Sinh thiết: chẩn đoán tổ chức tuỷ, Các xét nghiệm đặc trưng riêng cho từng bệnh.

Phân loại và chẩn đoán Lơxêmi cấp

Tuỷ đồ, tế bào tăng sinh bất thường, tế bào blast trên 30 phần trăm trong số tế bào có nhân, Sinh thiết, tuỷ tràn ngập tế bào blast, các dòng khác bị chèn ép tổ chức tuỷ bị lấn át.

Phân loại và chẩn đoán hội chứng rối loạn sinh tủy

Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu câu, huyết sắc tố. Hình thái các loại tế bào. Tuỷ Tuỷ đồ: tế bào học. Sinh thiết tuỷ: tổ chức tuỷ.

Phân loại và chẩn đoán suy tủy

Dịch hút tuỷ xương: tuỷ đồ, tương tự như máu ngoại vi, số lượng tế bào tuỷ giảm, Sinh thiết tuỷ nghèo tế bào, tổ chức mỡ lấn át (mỡ hoá tuỷ), xơ hoá, thâm nhiễm lympho.

Phân loại bệnh lý tế bào nguồn sinh máu và bệnh máu

Tuy phân làm hai nhóm, nhưng cả hai liên quan và gắn bó với nhau rất chặt chẽ như bệnh lý của tuỷ xương lại được phản ánh ở máu ngoại vi và số lượng và hình ảnh máu ngoại vi cũng phản ánh bệnh lý của tuỷ xương.

Các xét nghiệm và ý nghĩa thực tiễn đánh giá sinh lý sinh hóa máu

Chuỗi phản ứng men tác động lên chuyển hóa acid arachidonic tạo ra nhiều chất gây tăng thấm mạch, đồng thời tác động lên hệ thống đông máu gây rối loạn đông máu, đông máu rải rác trong lòng mạch, chảy máu.

Chuyển hóa trong các tế bào máu

Khi thiếu ATP bơm natri không hoạt động do đó Na+ và nước chỉ có vào mà không có ra, làm cho hồng cầu trương to và vỡ.

Các thành phần của máu

Màng hồng cầu có kháng nguyên nhóm máu, các kháng nguyên này nằm trên bề mặt hồng cầu, chúng là các liên kết của carbohydrat lipid protein.

Kỹ thuật tế bào và sinh hóa phân tử trong nghiên cứu bệnh máu

Sử dụng các men hạn chế cắt ADN tại các vị trí đặc hiệu, sau đó điện di và so sánh độ dài của đoạn ADN giữa hai vị trí cắt, Kỹ thuật này có thể giúp phát hiện các thểm đoạn, mất đoạn gen hay phát hiện đột biến điểm tại vị trí men bình thường chọn cắt.