Đa hồng cầu nguyên phát (polycythaemia vera)

Tăng sinh tủy mạn ác tính hay còn gọi là hội chứng tăng sinh tủy ác tính là một nhóm bệnh lý đơn dòng của tế bào gốc vạn năng. Bệnh gây nên do sự tăng sinh không kiểm soát của tế bào gốc sinh máu trong tủy xương, tiến triển mạn tính do liên quan tới khả năng biệt hoá đến giai đoạn trưởng thành của tế bào này.

Nhóm bệnh lý gồm 4 bệnh:

Đa hồng cầu nguyên phát.

Tăng tiểu cầu nguyên phát.

Xơ tủy hay còn gọi là lách to sinh tủy nguyên phát.

Lơ xê mi dòng bạch cầu hạt.

Định nghĩa

Đa hồng cầu nguyên phát là một bệnh tăng sinh tủy mạn ác tính được đặc trưng bằng sự tăng sinh quá mức của tế bào gốc sinh máu vạn năng nghiêng về dòng hồng cầu làm tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể.

Sinh lý bệnh

Bệnh gây nên do hậu quả của sự tăng sinh ác tính có tính chất đơn dòng của tế bào gốc sinh máu. Sự tăng sinh này nghiêng về dòng hồng cầu. Đây là hiện tượng tăng sinh tự nhiên của các tế bào gốc sinh hồng cầu vói nồng độ erythropoietin rat thấp trong tuần hoàn, do tính mẫn cảm bất thường với vết erythropoietm. Bằng chứng trong nuôi cấy là sự mọc tự nhiên tế bào gốc BFƯ-E, CFU-E ở tuy xương ma không cần có mặt của erythropoietin. Sự tăng sinh dòng hồng cầu dẫn đen tang the tích khối hồng cầu toàn thể làm tăng độ quánh máu, toc độ tuần hoàn châm lai dễ gây biến chứng tắc mạch. Sự tăng sinh tế bào gốc cũng lầm ảnh hưỏng đen chất lượng và số lượng của các dòng bạch cầu hạt và tiểu cầu còn lại

Chẩn đoán xác định

Hoàn cảnh phát hiện

Bệnh thường xảy ra ở người trên 50 tuổi, hiếm gặp ở tuổi trẻ (5 % ở tuổi dưới 40). Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Bệnh khởi phát âm thầm và được phát hiện nhân một số hoàn cảnh sau: làm huyết đồ hệ thông, nhân một biến chứng tắc mạch và hiếm khi là các biểu hiện của đa hồng cầu...

Triệu chúng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng liên quan đến tăng độ quánh máu

Đau đầu, chóng mặt, buồn ngủ, ruồi bay trước mặt, dị cảm.

Ngứa sau khi tắm nước nóng.

Cơ thế mệt mỏi gầy sút...

Triệu chứng thực thể

Đỏ da (vùng mặt và đầu chi) và niêm mạc đỏ tím( kết mạc mắt, môi, lưỡi).

Lách to vừa phải (75% trường hợp).

Có thể có gan to.

Các biểu hiện của biến chứng

Tắc mạch.

Chảy máu.

Gút, sỏi thận do tăng acid uric.

Loét dạ dày tá tràng do tăng histamin.

Triệu chúng cận lâm sàng

Công thức máu

Dòng hồng cầu: Hb trên 160g/l và Ht trên 47 % ở nữ, Hb trên 180g/l và Ht trên 55% ở nam. Hồng cầu bình sắc, đôi khi nhược sắc hồng cầu nhỏ, hồng cầu lưới có thể tăng trong trường hợp chảy máu.

Dòng bạch cầu: tăng bạch cầu vừa phải chủ yếu là bạch cầu trung tính, đôi khi tăng bạch cầu ưa base.

Dòng tiểu cầu: tăng tiểu cầu vừa phải.

Đo thể tích khối hồng cầu toàn thể

Sử dụng Cr51 cho phép xác định được khối hồng cầu toàn thể. Khẳng định đa hồng cầu khi thể tích khối hồng cầu toàn thể > 32ml/kg ở nữ, >36ml/kg ở nam trong khi thể tích huyết tương bình thường.

Tủy đồ

Ít giá trị chẩn đoán. Chủ yếu là hình ảnh tủy giàu tế bào.

Sinh thiết tủy xương: tủy giàu tế bào, tăng sinh ba dòng tế bào đặc biệt là tăng sinh và loạn sản dòng mẫu tiểu cầu, đôi khi kèm theo xơ hoá tủy.

Các xét nghiệm khác liên quan đến bất thường về chất lượng của các dòng

Dòng tiểu cầu: máu chảy kéo dài, có thể tăng hoặc giảm kết dính tiểu cầu với collagen và ATP.

Dòng bạch cầu hạt: tăng phosphatase kiềm bạch cầu, tăng transcobalamin I, II kéo theo tăng vitamin B12, tăng histamin và acid uric.

Dòng hồng cầu: độ quánh máu tăng, Fe huyết thanh đôi khi giảm do tăng sản xuất hồng cầu.

Nhiễm sắc thể Ph1.

Âm tính.

Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của nhóm nghiên cứu da hồng cầu thật của Mỹ

A1: tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể: nữ >32ml/kg, nam >36ml/kg.

A2: độ bão hòa oxy bình thường: Sa02 > 92%.

A3: lách to.

B1: tiểu cầu > 400G/l.

B2: bạch cầu > 12G/l.

B3: PAL > 100.

B4: vitamin B12 > 900pg/ml.

B5: mọc tự nhiên của tế bào gốc sinh dòng hồng cầu (BFƯ-E, CFU-E) không cần sự có mặt của erythropoietin.

Chẩn đoán xác định khi:

Có 3 tiêu chuẩn chính AI + A2 + A3.

Hoặc A1+A2+ 2 tiêu chuẩn nhóm B.

Chẩn đoán phân biệt

Đa hồng cầu giả

Thể tích khối hồng cầu toàn thể không tăng gặp trong các trường hợp:

Cô đặc máu.

Thalassemie thể nhẹ.

Đa hồng cầu thật thứ phát

Liên quan đên sự tăng sản xuất erythropoietin gặp trong các trường hợp:

Thiếu oxy tổ chức gây tăng tiết erythropoietin.

Suy hô hấp: viêm phế quản mạn, xơ phổi.

Bệnh tim: thông trái phải, thông động- tĩnh mạch phổi.

Ngộ độc mạn khí oxyd carbon: nghiện thuốc lá.

Đa hồng cầu ở độ cao.

Hội chứng PICK WICK ở những người béo phì kèm theo xanh tím và ngủ gà.

Methehemoglobin.

Do khối u: tăng tiết erythropoietin còn gọi là chất erythropoietin-like.

U thận: ung thư thận, u thận, kén thận, thận đa nang.

U gan: ung thư gan, kyste ở gan.

U buồng trứng lành tính hoặc ác tính.

U xơ tử cung.

U mạch máu tiểu não.

Do bệnh nội tiết: bệnh lý về androgen, điều trị bằng corticoid dài ngày.

Đa hồng cầu gia đình chưa rõ nguyên nhân.

Tiến triển và biến chứng

Tiến triển: bệnh tiến triển chậm, phụ thuộc vào điều trị

Nếu không điều trị: sống dưới 1 năm.

Nếu điều trị có thể sống trên 10 năm.

Biến chứng

Tắc mạch: rất thường gặp, tỷ lệ tăng lên trong trường hợp có tăng số lượng tiểu cầu. Có thể tắc động mạch hoặc tĩnh mạch.

Chảy máu: liên quan đến rối loạn chức năng tiểu cầu.

Loét dạ dày - tá tràng.

Gút hoặc sỏi thận- tiết niệu.

Xơ tủy: biểu hiện bằng giảm ba dòng.

Chuyển thành lơ xê mi cấp: có nguy cơ cao khi dùng P32 trong điều trị.

Ung thư khác: gặp ở bệnh nhân dùng thuốc ức chế sinh tủy dài ngày. Có thể ung thư đường tiêu hoá hoặc da.

Điều trị

Mục đích làm giảm thể tích khối hồng cầu toàn thể và hạn chế sự tăng sinh của ba dòng.

Rút máu

Chỉ định khi Hct > 50%.

Rút mỗi lần khoảng 300-400ml X 2 lần/1tuần.

Có thể gây giảm sắt huyết thanh.

Thuốc ức chế sinh tủy

Busulfan ( myelosan, musultan, myleran) viên 2mg.

Hydreoxy viên 0,5g.

Nhược điểm là theo dõi khó, khi dùng kéo dài dễ chuyển thành lơxêmi cấp.

P32: liều tiêm lml Curie /lOkg trọng lượng sau 4 tháng tiêm liều thứ hai

Thường chỉ định cho người già > 65 tuổi, có nhiều nguy cơ về mạch máu, khó theo dõi điều trị nếu dùng thuốc.

Ưu điểm: theo dõi đơn giản.

Nhược điểm: nguy cơ chuyển thành lơxêmi cấp.