Đa hồng cầu nguyên phát (polycythaemia vera)

2015-08-03 01:34 PM

Sinh thiết tủy xương. tủy giàu tế bào, tăng sinh ba dòng tế bào đặc biệt là tăng sinh và loạn sản dòng mẫu tiểu cầu, đôi khi kèm theo xơ hoá tủy.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tăng sinh tủy mạn ác tính hay còn gọi là hội chứng tăng sinh tủy ác tính là một nhóm bệnh lý đơn dòng của tế bào gốc vạn năng. Bệnh gây nên do sự tăng sinh không kiểm soát của tế bào gốc sinh máu trong tủy xương, tiến triển mạn tính do liên quan tới khả năng biệt hoá đến giai đoạn trưởng thành của tế bào này.

Nhóm bệnh lý gồm 4 bệnh:

Đa hồng cầu nguyên phát.

Tăng tiểu cầu nguyên phát.

Xơ tủy hay còn gọi là lách to sinh tủy nguyên phát.

Lơ xê mi dòng bạch cầu hạt.

Định nghĩa

Đa hồng cầu nguyên phát là một bệnh tăng sinh tủy mạn ác tính được đặc trưng bằng sự tăng sinh quá mức của tế bào gốc sinh máu vạn năng nghiêng về dòng hồng cầu làm tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể.

Sinh lý bệnh

Bệnh gây nên do hậu quả của sự tăng sinh ác tính có tính chất đơn dòng của tế bào gốc sinh máu. Sự tăng sinh này nghiêng về dòng hồng cầu. Đây là hiện tượng tăng sinh tự nhiên của các tế bào gốc sinh hồng cầu vói nồng độ erythropoietin rat thấp trong tuần hoàn, do tính mẫn cảm bất thường với vết erythropoietm. Bằng chứng trong nuôi cấy là sự mọc tự nhiên tế bào gốc BFƯ-E, CFU-E ở tuy xương ma không cần có mặt của erythropoietin. Sự tăng sinh dòng hồng cầu dẫn đen tang the tích khối hồng cầu toàn thể làm tăng độ quánh máu, toc độ tuần hoàn châm lai dễ gây biến chứng tắc mạch. Sự tăng sinh tế bào gốc cũng lầm ảnh hưỏng đen chất lượng và số lượng của các dòng bạch cầu hạt và tiểu cầu còn lại

Chẩn đoán xác định

Hoàn cảnh phát hiện

Bệnh thường xảy ra ở người trên 50 tuổi, hiếm gặp ở tuổi trẻ (5 % ở tuổi dưới 40). Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Bệnh khởi phát âm thầm và được phát hiện nhân một số hoàn cảnh sau: làm huyết đồ hệ thông, nhân một biến chứng tắc mạch và hiếm khi là các biểu hiện của đa hồng cầu...

Triệu chúng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng liên quan đến tăng độ quánh máu

Đau đầu, chóng mặt, buồn ngủ, ruồi bay trước mặt, dị cảm.

Ngứa sau khi tắm nước nóng.

Cơ thế mệt mỏi gầy sút...

Triệu chứng thực thể

Đỏ da (vùng mặt và đầu chi) và niêm mạc đỏ tím( kết mạc mắt, môi, lưỡi).

Lách to vừa phải (75% trường hợp).

Có thể có gan to.

Các biểu hiện của biến chứng

Tắc mạch.

Chảy máu.

Gút, sỏi thận do tăng acid uric.

Loét dạ dày tá tràng do tăng histamin.

Triệu chúng cận lâm sàng

Công thức máu

Dòng hồng cầu: Hb trên 160g/l và Ht trên 47 % ở nữ, Hb trên 180g/l và Ht trên 55% ở nam. Hồng cầu bình sắc, đôi khi nhược sắc hồng cầu nhỏ, hồng cầu lưới có thể tăng trong trường hợp chảy máu.

Dòng bạch cầu: tăng bạch cầu vừa phải chủ yếu là bạch cầu trung tính, đôi khi tăng bạch cầu ưa base.

Dòng tiểu cầu: tăng tiểu cầu vừa phải.

Đo thể tích khối hồng cầu toàn thể

Sử dụng Cr51 cho phép xác định được khối hồng cầu toàn thể. Khẳng định đa hồng cầu khi thể tích khối hồng cầu toàn thể > 32ml/kg ở nữ, >36ml/kg ở nam trong khi thể tích huyết tương bình thường.

Tủy đồ

Ít giá trị chẩn đoán. Chủ yếu là hình ảnh tủy giàu tế bào.

Sinh thiết tủy xương: tủy giàu tế bào, tăng sinh ba dòng tế bào đặc biệt là tăng sinh và loạn sản dòng mẫu tiểu cầu, đôi khi kèm theo xơ hoá tủy.

Các xét nghiệm khác liên quan đến bất thường về chất lượng của các dòng

Dòng tiểu cầu: máu chảy kéo dài, có thể tăng hoặc giảm kết dính tiểu cầu với collagen và ATP.

Dòng bạch cầu hạt: tăng phosphatase kiềm bạch cầu, tăng transcobalamin I, II kéo theo tăng vitamin B12, tăng histamin và acid uric.

Dòng hồng cầu: độ quánh máu tăng, Fe huyết thanh đôi khi giảm do tăng sản xuất hồng cầu.

Nhiễm sắc thể Ph1.

Âm tính.

Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của nhóm nghiên cứu da hồng cầu thật của Mỹ

A1: tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể: nữ >32ml/kg, nam >36ml/kg.

A2: độ bão hòa oxy bình thường: Sa02 > 92%.

A3: lách to.

B1: tiểu cầu > 400G/l.

B2: bạch cầu > 12G/l.

B3: PAL > 100.

B4: vitamin B12 > 900pg/ml.

B5: mọc tự nhiên của tế bào gốc sinh dòng hồng cầu (BFƯ-E, CFU-E) không cần sự có mặt của erythropoietin.

Chẩn đoán xác định khi:

Có 3 tiêu chuẩn chính AI + A2 + A3.

Hoặc A1+A2+ 2 tiêu chuẩn nhóm B.

Chẩn đoán phân biệt

Đa hồng cầu giả

Thể tích khối hồng cầu toàn thể không tăng gặp trong các trường hợp:

Cô đặc máu.

Thalassemie thể nhẹ.

Đa hồng cầu thật thứ phát

Liên quan đên sự tăng sản xuất erythropoietin gặp trong các trường hợp:

Thiếu oxy tổ chức gây tăng tiết erythropoietin.

Suy hô hấp: viêm phế quản mạn, xơ phổi.

Bệnh tim: thông trái phải, thông động- tĩnh mạch phổi.

Ngộ độc mạn khí oxyd carbon: nghiện thuốc lá.

Đa hồng cầu ở độ cao.

Hội chứng PICK WICK ở những người béo phì kèm theo xanh tím và ngủ gà.

Methehemoglobin.

Do khối u: tăng tiết erythropoietin còn gọi là chất erythropoietin-like.

U thận: ung thư thận, u thận, kén thận, thận đa nang.

U gan: ung thư gan, kyste ở gan.

U buồng trứng lành tính hoặc ác tính.

U xơ tử cung.

U mạch máu tiểu não.

Do bệnh nội tiết: bệnh lý về androgen, điều trị bằng corticoid dài ngày.

Đa hồng cầu gia đình chưa rõ nguyên nhân.

Tiến triển và biến chứng

Tiến triển: bệnh tiến triển chậm, phụ thuộc vào điều trị

Nếu không điều trị: sống dưới 1 năm.

Nếu điều trị có thể sống trên 10 năm.

Biến chứng

Tắc mạch: rất thường gặp, tỷ lệ tăng lên trong trường hợp có tăng số lượng tiểu cầu. Có thể tắc động mạch hoặc tĩnh mạch.

Chảy máu: liên quan đến rối loạn chức năng tiểu cầu.

Loét dạ dày - tá tràng.

Gút hoặc sỏi thận- tiết niệu.

Xơ tủy: biểu hiện bằng giảm ba dòng.

Chuyển thành lơ xê mi cấp: có nguy cơ cao khi dùng P32 trong điều trị.

Ung thư khác: gặp ở bệnh nhân dùng thuốc ức chế sinh tủy dài ngày. Có thể ung thư đường tiêu hoá hoặc da.

Điều trị

Mục đích làm giảm thể tích khối hồng cầu toàn thể và hạn chế sự tăng sinh của ba dòng.

Rút máu

Chỉ định khi Hct > 50%.

Rút mỗi lần khoảng 300-400ml X 2 lần/1tuần.

Có thể gây giảm sắt huyết thanh.

Thuốc ức chế sinh tủy

Busulfan ( myelosan, musultan, myleran) viên 2mg.

Hydreoxy viên 0,5g.

Nhược điểm là theo dõi khó, khi dùng kéo dài dễ chuyển thành lơxêmi cấp.

P32: liều tiêm lml Curie /lOkg trọng lượng sau 4 tháng tiêm liều thứ hai

Thường chỉ định cho người già > 65 tuổi, có nhiều nguy cơ về mạch máu, khó theo dõi điều trị nếu dùng thuốc.

Ưu điểm: theo dõi đơn giản.

Nhược điểm: nguy cơ chuyển thành lơxêmi cấp.

Bài viết cùng chuyên mục

Huyết sắc tố bất thường (tổng hợp chuỗi globin bất thường)

Tùy theo sự thay đổi mà có các biểu hiện khác nhau, rất nhiều loại thay đổi được phát hiện, Tên các huyết sắc tố bất thường được đặt theo địa dư phát hiện nhưng có tên thông nhất.

Quá trình tăng sinh và biệt hóa các tế bào máu

Một tiền nguyên hồng cầu sinh ra hai nguyên hồng cầu ưa base I (erythroblast basophil) và thành bôn nguyên hồng cầu ưa base II. Tuy nhiên dưới kính hiển vi quang học, không thể phân biệt được nguyên hồng cầu ưa base I và nguyên hồng cầu ưa base II.

Các bệnh truyền nhiễm qua đường truyền máu và an toàn truyền máu

HIV có tỷ lệ biến dị khá lớn, trong quá trình sao chép nếu có sự thay đổi một ví trí nào đó của các nucleotid là có thể tạo ra một virus mới khác với virus nguyên bản. Các virus mới sẽ ẩn náu trong các tế bào của cơ thể và trở thành kháng thuốc.

Hội chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic syndrome)

Có một số yếu tố được coi là yếu tố thuận lợi tham gia vào qúa trình sinh bệnh như tia xạ, hóa chất nhóm benzen, thuôc nhóm alkylan, virus.

Ghép tủy tế bào nguồn

Ghép tuỷ tế bào nguồn, nghĩa là truyền tế bào nguồn vào máu như truyền máu, nhưng không dùng màng lọc máu, truyền chậm và dùng kim luồn vào tĩnh mạch trung tâm.

Miễn dịch trung gian tế bào (cellular mediated immunity)

Các tế bào của các tổ chức và cơ quan bình thường có trên bề mặt kháng nguyên hệ HLA. Đó là những kháng nguyên gây đáp ứng miễn dịch tế bào.

Chuyển hóa trong các tế bào máu

Khi thiếu ATP bơm natri không hoạt động do đó Na+ và nước chỉ có vào mà không có ra, làm cho hồng cầu trương to và vỡ.

Phân bố gen và chức năng của HLA trong cơ thể

HLA lớp I và II hợp tác trong quá trình miễn dịch bao gồm cả trả lời miễn dịch và phản ứng kháng nguyên- kháng thể của cả miễn dịch tế bào.

Phân loại thiếu máu

Thiếu máu nhược sắc giảm siderophilin gặp trong viêm gan gây thiếu siderophilin không vận chuyển được sắt đến nơi tạo hồng cầu.

Phân loại thiếu máu tan máu và điều trị

Tổn thương bơm natri vào màng hồng cầu, có gặp ở châu Âu nhưng ít. Men PK giảm độ 50% ở trường hợp dị hợp tử, không biểu hiện lâm sàng. Men PK giảm dưới 50% ở trưòng hợp đồng hợp tử nặng.

Lâm sàng và xét nghiệm thiếu máu tan máu

Thay đổi cấu trúc xương do tủy xương tăng cường hoạt động, thường chỉ gặp ở trẻ em, đang lúc tuổi phát triển. Hố tủy xương giãn rộng, xương sọ có hình bàn chải.

Thiếu máu tan máu miễn dịch

Hiệu giá kháng thể miễn dịch rất thay đổi tăng lên rõ rệt ở môi trường albumin, còn hiệu giá kháng thể tự nhiên tăng lên rõ rệt ở môi trường muối.

Tế bào nguồn sinh máu (hemopoietic stem cetls)

Vai trò của tế bào stroma tại tuỷ, các tế bào máu có mặt các tổ chức và cơ quan khác nhau. Từ đó phản ảnh lại tuỷ xương để kích thích hoặc ức chế sản xuất (Feed-Back).

Kỹ thuật phát hiện HLA và ứng dụng lâm sàng

Sử dụng xác định các antigen thuộc HLA-A, B, c, DR, DQ. Tuy nhiên HLA-DR kém nhậy đối với phản ứng độc tế bào, do vậy nhiều nước đã dùng kỹ thuật PCR để xác định kháng nguyên thuộc hệ HLA-DR.

Kỹ thuật tế bào và sinh hóa phân tử trong nghiên cứu bệnh máu

Sử dụng các men hạn chế cắt ADN tại các vị trí đặc hiệu, sau đó điện di và so sánh độ dài của đoạn ADN giữa hai vị trí cắt, Kỹ thuật này có thể giúp phát hiện các thểm đoạn, mất đoạn gen hay phát hiện đột biến điểm tại vị trí men bình thường chọn cắt.

Tăng tiểu cầu nguyên phát (primary thrombocytopenia)

Hoàn cảnh phát hiện: bệnh thường gặp ở người trên 50 tuổi được phát hiện tình cờ khi làm xét nghiêm hệ thống hoặc khi vào viện vì các biến chứng tắc mạch hoặc chảy máu.

Lơ xê mi kinh dòng lympho - Bệnh tăng sinh Lympho mạn ác tính

Người ta nhận thấy lơ xê mi kinh dòng lympho có nhiều ở châu Au và Mỹ, ít gặp hơn ở châu Á, Ở Mỹ có thể gặp với tỷ lệ cao 2 đến 3 người trên 100.000 dân

Bạch cầu, cytokin, chất trung gian và gốc tự do trong máu bảo quản

Trước hêt, do xuất hiện một số men bạch cầu làm pH máu bảo quản giảm, pH giảm gây nhiều bất lợi trong đó có một bất lợi đáng chú ý là tạo điều kiện hình thành các gốc tự do có nhiều tác hại.

Các xét nghiệm và ý nghĩa thực tiễn đánh giá sinh lý sinh hóa máu

Chuỗi phản ứng men tác động lên chuyển hóa acid arachidonic tạo ra nhiều chất gây tăng thấm mạch, đồng thời tác động lên hệ thống đông máu gây rối loạn đông máu, đông máu rải rác trong lòng mạch, chảy máu.

Phân loại và chẩn đoán suy tủy

Dịch hút tuỷ xương: tuỷ đồ, tương tự như máu ngoại vi, số lượng tế bào tuỷ giảm, Sinh thiết tuỷ nghèo tế bào, tổ chức mỡ lấn át (mỡ hoá tuỷ), xơ hoá, thâm nhiễm lympho.

Nguồn gốc phát triển, cấu trúc và chức năng của tiểu cầu

Bình thường tiểu cầu không dính vào thành mạch, có lẽ do một chất có tác dụng ức chế dính của tiểu cầu - chất đó có thể là prostaglandin. Tuy nhiên khi có đứt mạch máu thì lập tức tiểu cầu được hoạt hóa và dính vào nơi tổn thương.

Các tiến bộ và hiệu quả truyền máu ở Việt Nam

Truyền máu phát triển ở hầu hết ở các bệnh viện trung ương, và bệnh viện tỉnh, truyền máu toàn phần chưa có chương trình quốc gia về an toàn truyền máu.

Đặc điểm và chức năng của các cytokin

IL6 được sản xuất từ nhiều tế bào khác nhau: Tế bào T và B đã hoạt hoá, monocyt, tế bào nội mạc, tế bào gan, tế bào B bị nhiễm EBV, tế bào xơ non.

Phân loại bệnh lý tế bào nguồn sinh máu và bệnh máu

Tuy phân làm hai nhóm, nhưng cả hai liên quan và gắn bó với nhau rất chặt chẽ như bệnh lý của tuỷ xương lại được phản ánh ở máu ngoại vi và số lượng và hình ảnh máu ngoại vi cũng phản ánh bệnh lý của tuỷ xương.

Miễn dịch cơ bản trong huyết học truyền máu

Miễn dịch không đặc hiệu là miễn dịch không do phản ứng kháng nguyên- kháng thể như hiện tượng thực bào của bạch cầu, các dịch tiết của mắt, đường tiêu hoá.