- Trang chủ
- Sách y học
- Bài giảng huyết học và truyền máu
- Đa hồng cầu nguyên phát (polycythaemia vera)
Đa hồng cầu nguyên phát (polycythaemia vera)
Sinh thiết tủy xương. tủy giàu tế bào, tăng sinh ba dòng tế bào đặc biệt là tăng sinh và loạn sản dòng mẫu tiểu cầu, đôi khi kèm theo xơ hoá tủy.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Tăng sinh tủy mạn ác tính hay còn gọi là hội chứng tăng sinh tủy ác tính là một nhóm bệnh lý đơn dòng của tế bào gốc vạn năng. Bệnh gây nên do sự tăng sinh không kiểm soát của tế bào gốc sinh máu trong tủy xương, tiến triển mạn tính do liên quan tới khả năng biệt hoá đến giai đoạn trưởng thành của tế bào này.
Nhóm bệnh lý gồm 4 bệnh:
Đa hồng cầu nguyên phát.
Tăng tiểu cầu nguyên phát.
Xơ tủy hay còn gọi là lách to sinh tủy nguyên phát.
Lơ xê mi dòng bạch cầu hạt.
Định nghĩa
Đa hồng cầu nguyên phát là một bệnh tăng sinh tủy mạn ác tính được đặc trưng bằng sự tăng sinh quá mức của tế bào gốc sinh máu vạn năng nghiêng về dòng hồng cầu làm tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể.
Sinh lý bệnh
Bệnh gây nên do hậu quả của sự tăng sinh ác tính có tính chất đơn dòng của tế bào gốc sinh máu. Sự tăng sinh này nghiêng về dòng hồng cầu. Đây là hiện tượng tăng sinh tự nhiên của các tế bào gốc sinh hồng cầu vói nồng độ erythropoietin rat thấp trong tuần hoàn, do tính mẫn cảm bất thường với vết erythropoietm. Bằng chứng trong nuôi cấy là sự mọc tự nhiên tế bào gốc BFƯ-E, CFU-E ở tuy xương ma không cần có mặt của erythropoietin. Sự tăng sinh dòng hồng cầu dẫn đen tang the tích khối hồng cầu toàn thể làm tăng độ quánh máu, toc độ tuần hoàn châm lai dễ gây biến chứng tắc mạch. Sự tăng sinh tế bào gốc cũng lầm ảnh hưỏng đen chất lượng và số lượng của các dòng bạch cầu hạt và tiểu cầu còn lại
Chẩn đoán xác định
Hoàn cảnh phát hiện
Bệnh thường xảy ra ở người trên 50 tuổi, hiếm gặp ở tuổi trẻ (5 % ở tuổi dưới 40). Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Bệnh khởi phát âm thầm và được phát hiện nhân một số hoàn cảnh sau: làm huyết đồ hệ thông, nhân một biến chứng tắc mạch và hiếm khi là các biểu hiện của đa hồng cầu...
Triệu chúng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng liên quan đến tăng độ quánh máu
Đau đầu, chóng mặt, buồn ngủ, ruồi bay trước mặt, dị cảm.
Ngứa sau khi tắm nước nóng.
Cơ thế mệt mỏi gầy sút...
Triệu chứng thực thể
Đỏ da (vùng mặt và đầu chi) và niêm mạc đỏ tím( kết mạc mắt, môi, lưỡi).
Lách to vừa phải (75% trường hợp).
Có thể có gan to.
Các biểu hiện của biến chứng
Tắc mạch.
Chảy máu.
Gút, sỏi thận do tăng acid uric.
Loét dạ dày tá tràng do tăng histamin.
Triệu chúng cận lâm sàng
Công thức máu
Dòng hồng cầu: Hb trên 160g/l và Ht trên 47 % ở nữ, Hb trên 180g/l và Ht trên 55% ở nam. Hồng cầu bình sắc, đôi khi nhược sắc hồng cầu nhỏ, hồng cầu lưới có thể tăng trong trường hợp chảy máu.
Dòng bạch cầu: tăng bạch cầu vừa phải chủ yếu là bạch cầu trung tính, đôi khi tăng bạch cầu ưa base.
Dòng tiểu cầu: tăng tiểu cầu vừa phải.
Đo thể tích khối hồng cầu toàn thể
Sử dụng Cr51 cho phép xác định được khối hồng cầu toàn thể. Khẳng định đa hồng cầu khi thể tích khối hồng cầu toàn thể > 32ml/kg ở nữ, >36ml/kg ở nam trong khi thể tích huyết tương bình thường.
Tủy đồ
Ít giá trị chẩn đoán. Chủ yếu là hình ảnh tủy giàu tế bào.
Sinh thiết tủy xương: tủy giàu tế bào, tăng sinh ba dòng tế bào đặc biệt là tăng sinh và loạn sản dòng mẫu tiểu cầu, đôi khi kèm theo xơ hoá tủy.
Các xét nghiệm khác liên quan đến bất thường về chất lượng của các dòng
Dòng tiểu cầu: máu chảy kéo dài, có thể tăng hoặc giảm kết dính tiểu cầu với collagen và ATP.
Dòng bạch cầu hạt: tăng phosphatase kiềm bạch cầu, tăng transcobalamin I, II kéo theo tăng vitamin B12, tăng histamin và acid uric.
Dòng hồng cầu: độ quánh máu tăng, Fe huyết thanh đôi khi giảm do tăng sản xuất hồng cầu.
Nhiễm sắc thể Ph1.
Âm tính.
Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của nhóm nghiên cứu da hồng cầu thật của Mỹ
A1: tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể: nữ >32ml/kg, nam >36ml/kg.
A2: độ bão hòa oxy bình thường: Sa02 > 92%.
A3: lách to.
B1: tiểu cầu > 400G/l.
B2: bạch cầu > 12G/l.
B3: PAL > 100.
B4: vitamin B12 > 900pg/ml.
B5: mọc tự nhiên của tế bào gốc sinh dòng hồng cầu (BFƯ-E, CFU-E) không cần sự có mặt của erythropoietin.
Chẩn đoán xác định khi:
Có 3 tiêu chuẩn chính AI + A2 + A3.
Hoặc A1+A2+ 2 tiêu chuẩn nhóm B.
Chẩn đoán phân biệt
Đa hồng cầu giả
Thể tích khối hồng cầu toàn thể không tăng gặp trong các trường hợp:
Cô đặc máu.
Thalassemie thể nhẹ.
Đa hồng cầu thật thứ phát
Liên quan đên sự tăng sản xuất erythropoietin gặp trong các trường hợp:
Thiếu oxy tổ chức gây tăng tiết erythropoietin.
Suy hô hấp: viêm phế quản mạn, xơ phổi.
Bệnh tim: thông trái phải, thông động- tĩnh mạch phổi.
Ngộ độc mạn khí oxyd carbon: nghiện thuốc lá.
Đa hồng cầu ở độ cao.
Hội chứng PICK WICK ở những người béo phì kèm theo xanh tím và ngủ gà.
Methehemoglobin.
Do khối u: tăng tiết erythropoietin còn gọi là chất erythropoietin-like.
U thận: ung thư thận, u thận, kén thận, thận đa nang.
U gan: ung thư gan, kyste ở gan.
U buồng trứng lành tính hoặc ác tính.
U xơ tử cung.
U mạch máu tiểu não.
Do bệnh nội tiết: bệnh lý về androgen, điều trị bằng corticoid dài ngày.
Đa hồng cầu gia đình chưa rõ nguyên nhân.
Tiến triển và biến chứng
Tiến triển: bệnh tiến triển chậm, phụ thuộc vào điều trị
Nếu không điều trị: sống dưới 1 năm.
Nếu điều trị có thể sống trên 10 năm
Biến chứng
Tắc mạch: rất thường gặp, tỷ lệ tăng lên trong trường hợp có tăng số lượng tiểu cầu. Có thể tắc động mạch hoặc tĩnh mạch.
Chảy máu: liên quan đến rối loạn chức năng tiểu cầu.
Loét dạ dày - tá tràng.
Gút hoặc sỏi thận- tiết niệu.
Xơ tủy: biểu hiện bằng giảm ba dòng.
Chuyển thành lơ xê mi cấp: có nguy cơ cao khi dùng P32 trong điều trị.
Ung thư khác: gặp ở bệnh nhân dùng thuốc ức chế sinh tủy dài ngày. Có thể ung thư đường tiêu hoá hoặc da.
Điều trị
Mục đích làm giảm thể tích khối hồng cầu toàn thể và hạn chế sự tăng sinh của ba dòng.
Rút máu
Chỉ định khi Hct > 50%.
Rút mỗi lần khoảng 300-400ml X 2 lần/1tuần.
Có thể gây giảm sắt huyết thanh.
Thuốc ức chế sinh tủy
Busulfan ( myelosan, musultan, myleran) viên 2mg.
Hydreoxy viên 0,5g.
Nhược điểm là theo dõi khó, khi dùng kéo dài dễ chuyển thành lơxêmi cấp.
P32: liều tiêm lml Curie /lOkg trọng lượng sau 4 tháng tiêm liều thứ hai
Thường chỉ định cho người già > 65 tuổi, có nhiều nguy cơ về mạch máu, khó theo dõi điều trị nếu dùng thuốc.
Ưu điểm: theo dõi đơn giản.
Nhược điểm: nguy cơ chuyển thành lơxêmi cấp.
Bài viết cùng chuyên mục
Dị ứng miễn dịch liên quan đến huyết học truyền máu
Các phản ứng dị ứng miễn dịch trong huyết học và truyền máu thường do các thành phần gây dị ứng của bạch cầu, tiểu cầu hoặc do tự kháng thể chống lại tự kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu, bạch cầu hoặc tiểu cầu.
Phân loại và chẩn đoán hội chứng tăng sinh Lympho mạn ác tính
Xét nghiệm miễn dịch: CD3, CD4, CD34, CD19, CD20, Xét nghiệm tế bào di truyền: biến đổi nhiễm sắc thể, Xét nghiệm kháng nguyên gây ung thư.
Phân bố gen và chức năng của HLA trong cơ thể
HLA lớp I và II hợp tác trong quá trình miễn dịch bao gồm cả trả lời miễn dịch và phản ứng kháng nguyên- kháng thể của cả miễn dịch tế bào.
Quá trình tăng sinh và biệt hóa các tế bào máu
Một tiền nguyên hồng cầu sinh ra hai nguyên hồng cầu ưa base I (erythroblast basophil) và thành bôn nguyên hồng cầu ưa base II. Tuy nhiên dưới kính hiển vi quang học, không thể phân biệt được nguyên hồng cầu ưa base I và nguyên hồng cầu ưa base II.
Bổ thể trong huyết học truyền máu
C8, C9 hai thành phần cuối cùng bị hoạt hoá sẽ tạo ra các lỗ thủng làm thay đổi tính thấm màng tế bào, làm tế bào trương to và chết.
Phân loại chẩn đoán bệnh lý tế bào nguồn ngoài tủy
Nội tiết tố, chất kích thích phát triển, muối khoáng, do đó bệnh lý máu ngoại vi có thể chia 2 nhóm như sau, Nhóm bệnh lý tế bào, nhóm bệnh lý huyết tương.
Cytokin và điều hòa sinh máu, tế bào gốc
Ngoài các chất chính nêu ở bảng trên, người ta còn biết gần 30 cytokin khác cũng có tác dụng kích thích sinh máu. Một số ít như S-CSF và Epo có mặt liên tục ở cơ quan tạo máu.
Huyết sắc tố bất thường (tổng hợp chuỗi globin bất thường)
Tùy theo sự thay đổi mà có các biểu hiện khác nhau, rất nhiều loại thay đổi được phát hiện, Tên các huyết sắc tố bất thường được đặt theo địa dư phát hiện nhưng có tên thông nhất.
Lơ xê mi cấp - Ung thư máu cấp tính
Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh lơ xê mi cấp vẫn chưa được xác định một cách chính xác. Yếu tố di truyền, thuốc, yếu tố môi trường, virus được đề cập đến như là những yếu tố nguy cơ gây bệnh.
Đặc điểm và chức năng của các cytokin
IL6 được sản xuất từ nhiều tế bào khác nhau: Tế bào T và B đã hoạt hoá, monocyt, tế bào nội mạc, tế bào gan, tế bào B bị nhiễm EBV, tế bào xơ non.
Các cytokin và điều hòa tạo máu
Các cytokin có tác dụng điều hoà hoạt động và phát triển tế bào đích, do đó chúng đang được sử dụng trên lâm sàng để điều trị bệnh nhất là bệnh suy giảm miễn dịch.
Lâm sàng và xét nghiệm thiếu máu tan máu
Thay đổi cấu trúc xương do tủy xương tăng cường hoạt động, thường chỉ gặp ở trẻ em, đang lúc tuổi phát triển. Hố tủy xương giãn rộng, xương sọ có hình bàn chải.
Phản ứng kháng nguyên kháng thể dịch thể
Phản ứng kháng nguyên + kháng thể dịch thể là phản ứng đặc hiệu giữa kháng thể là các Ig với kháng nguyên đặc hiệu. Để phát hiện phản ứng này có các kỹ thuật sau đây liên quan đến huyết học - truyền máu:
Phân loại và chẩn đoán Lơxêmi cấp
Tuỷ đồ, tế bào tăng sinh bất thường, tế bào blast trên 30 phần trăm trong số tế bào có nhân, Sinh thiết, tuỷ tràn ngập tế bào blast, các dòng khác bị chèn ép tổ chức tuỷ bị lấn át.
Các xét nghiệm và ý nghĩa thực tiễn đánh giá sinh lý sinh hóa máu
Chuỗi phản ứng men tác động lên chuyển hóa acid arachidonic tạo ra nhiều chất gây tăng thấm mạch, đồng thời tác động lên hệ thống đông máu gây rối loạn đông máu, đông máu rải rác trong lòng mạch, chảy máu.
Ghép tủy tế bào nguồn
Ghép tuỷ tế bào nguồn, nghĩa là truyền tế bào nguồn vào máu như truyền máu, nhưng không dùng màng lọc máu, truyền chậm và dùng kim luồn vào tĩnh mạch trung tâm.
Đảm bảo chất lượng trong xét nghiệm huyết học truyền máu
Công tác truyền máu được đảm bảo chất lượng có nghĩa là máu và thành phẩm truyền cho bệnh nhân đáp ứng tốt nhất nhu cầu điều trị và hạn chế đến mức thấp nhất các kết quả không mong muốn.
Phân loại bệnh lý tế bào nguồn sinh máu và bệnh máu
Tuy phân làm hai nhóm, nhưng cả hai liên quan và gắn bó với nhau rất chặt chẽ như bệnh lý của tuỷ xương lại được phản ánh ở máu ngoại vi và số lượng và hình ảnh máu ngoại vi cũng phản ánh bệnh lý của tuỷ xương.
Quá trình sinh máu bình thường
Trong quá trình phát triển, tế bào nguồn sinh máu có khả năng sinh sản và biệt hoá thành các tế bào máu trưởng thành có chức năng riêng biệt, Người ta chia tế bào nguồn sinh máu thành bốn loại.
Phân loại và chẩn đoán hội chứng rối loạn sinh tủy
Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu câu, huyết sắc tố. Hình thái các loại tế bào. Tuỷ Tuỷ đồ: tế bào học. Sinh thiết tuỷ: tổ chức tuỷ.
Truyền máu tự thân và ứng dụng
Phải kiểm tra các thành phần bạch cầu, hồng cầu ly giải trong đơn vị máu, tuy nó không có nguy hại lớn về lâm sàng như truyền máu đồng loài, nhưng khi có hàm lượng cao thì truyền cho người bệnh cũng có thể xảy ra tai biến.
U lympho ác tính (Malignant lymphomas)
Hạch to là triệu chứng đặc trưng nhất là khi bệnh ở giai đoạn điển hình của u lympho ác tính nói chung, không phân biệt là Hodgkin hay không Hodgkin.
Thiếu máu tan máu miễn dịch
Hiệu giá kháng thể miễn dịch rất thay đổi tăng lên rõ rệt ở môi trường albumin, còn hiệu giá kháng thể tự nhiên tăng lên rõ rệt ở môi trường muối.
Lơ xê mi kinh dòng hạt
Lơ xê mi kinh dòng hạt là một bệnh ác tính hệ tạo máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh các tế bào dòng bạch cầu hạt biệt hóa, hậu quả là số lượng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi với đủ các tuổi của dòng bạch cầu hạt.
Cấu trúc và chức năng huyết sắc tố (Hb)
Huyết sắc tố còn gọi là hemoglobin (Hb) là một protein phức có chứa Fe++, làm nhiệm vụ vận chuyển oxy từ phổi đến tổ chức và vận chuyển CO2, từ tổ chức về phổi, Hb ở trong hồng cầu và chiếm 33% trọng lượng hồng cầu.