Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE)

Đại cương

Bệnh tạo keo bao gồm bốn loại bệnh

Bệnh xơ cứng bì toàn thể.

Bệnh viêm da và cơ hay viêm đa cơ.

Bệnh viêm nút quanh động mạch.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống chiếm tỷ lệ 60% trong nhóm bệnh tạo keo.

Nguyên nhân sinh bệnh

Cho đến nay, người ta đã hướng đến đây là một bệnh “tự miễn” đã được chứng minh do cơ chế bệnh sinh.

Một số giả thuyết được nêu lên tình trạng miễn dịch của bệnh có thể là do nhiễm khuẩn, nhiễm virus hoặc sau dùng một số thuốc hydralazin, procainamid, rimiíbn, alphamethyldopa, aminazin, reserpin, sulfamid, MTu.v.v...

Bệnh này không phân biệt về địa lý và chủng tộc.

Bệnh gặp ở nữ giới chiếm đến 90% trường hợp.

Tuổi thường gặp từ 20 - 40 tuổi. Kháng nguyên bạch cầu người (HLA - DR3 và HLA - B8) ở bệnh lupus ban đỏ hệ thông có một tỷ lệ từ 40 - 50%, trong khi đó ở người bình thường chỉ có tỷ lệ 20%. Một số trường hợp bệnh biểu hiện tính chất gia đình có thể do liên quan đến kháng nguyên bạch cầu người (HLA - DR3 và HLA - B8).

Cơ chế bệnh sinh

Về phương diện huyết học

Người ta đã tìm thấy “yếu tố chống đông lupus” mà bản chất của nó là một kháng thể kháng phospholipid sẽ kết hợp với phospholipid trên bề mặt tiểu cầu làm chúng kết dính và kết tụ lại với nhau gây tắc mạch đồng thời làm giảm tiểu cầu và sẽ làm cho thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (Activated partial thromboplastin time = APTT) kéo dài hơn bình thường, độ ngưng tập tiểu cầu giảm. Đồng thời cũng gặp cả kháng thể kháng yếu tố VIII, IX, X, XI, XII và biểu hiện trên lâm sàng có hội chứng xuất huyết.

Về phương diện miễn dịch

Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn do cơ chế kiểm soát miễn dịch đốì với sự dung nạp các kháng nguyên của cơ thể bị phá vỡ sinh ra kháng thể bất thường chống lại các kháng nguyên dẫn đến sự tổn thương các mô, biểu hiện trên lâm sàng bằng nhiều triệu chứng của nhiều tạng trong cơ thể bệnh nhân.

Bằng xét nghiệm đã tìm thấy các kháng thể thể dịch là kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng các acid nhân, kháng histon, kháng các huyết cầu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu). Lượng bổ thể giảm rõ rệt trong máu (CH 50, C3, C4), phản ứng BW dương tính giả. Tỷ lệ các tế bào lympho T và B trong máu có thay đổi.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng toàn thân

Sốt dai dẳng kéo dài, mệt mỏi, gầy sút cân, kém ăn...

Triệu chứng ở da, niêm mạc và tóc

Ban đỏ hình cánh bưốm ở mặt là triệu chứng rất đáng quan tâm để phát hiện bệnh.

Ban đĩa ở ngoài da, ban nổi cục, mày đay....

Da sạm.

Loét niêm mạc miệng, mũi.

Viêm mao mạch dưới da.

Viêm tổ chức dưới da.

Rụng tóc.

Triệu chứng về huyết học

Có hội chứng thiếu máu, hội chứng xuất huyết kèm theo có thể có lách và hạch to.

Triệu chứng về thẩn kinh

Có thể có biểu hiện hội chứng não, màng não, hội chứng thần kinh trung ương, hội chứng thần kinh ngoại biên và động kinh.

Triệu chứng tâm thần

Có rối loạn.

Triệu chứng hô hấp

Có thể có tràn dịch màng phổi, xơ phổi, viêm phổi kẽ.

Triệu chứng tuần hoàn

Có thể có tràn dịch màng tim, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc, hội chứng Raynaud, tắc mạch (tắc động mạch hoặc tắc tĩnh mạch).

Triệu chứng thận - tiết niệu

Có thể có hội chứng thận hư, viêm cầu thận mạn, suy thận.

Triệu chứng tiêu hóa

Có thể có rối loạn tiêu hóa, rối loạn chức năng gan.

Triệu chứng ở mắt

Viêm võng mạc, viêm kết mạc, hội chứng teo tuyến lệ.

Triệu chứng lâm sàng biểu hiện trên nhiều tạng trong cơ thể bệnh nhân, nhưng thường gặp nhiều hơn là sốt, triệu chứng ở da, triệu chứng cơ - khớp, triệu chứng về huyết học, thận và tim mạch.

Trong một số trường hợp bệnh nhân có hội chứng xuất huyết do giảm tiểu cầu và viêm cầu thận xảy ra trước khi chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống.

Triệu chứng xét nghiệm

Xét nghiệm rất quan trọng là tìm các kháng thể thể dịch

Kháng thể kháng nhân (ADN, ARN)

Bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp để phát hiện kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng nhân có nhiều hình thái: phát sáng đồng nhất, phát sáng lốm đốm, phát sáng hạt nhân.

Kháng thể kháng nhân được nhận định kết quả bằng cách pha loãng huyết thanh bệnh nhân 1/2. Khi độ pha loãng dưới 1/32 là dương tính. Trong bệnh lupus ban đỏ hệ thông dương tính 80% trường hợp bệnh nhân.

Kháng thể kháng các thành phẩn của nhân và bào tương

Bằng các phương pháp miễn dịch huỳnh quang, miễn dịch phóng xạ, người ta đã tìm thấy nhiềii loại kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thông.

Kháng thể kháng ADN (desoxy nucleic acid) rất đặc hiệu trong lupus ban đỏ hệ thống và còn có giá tiên lượng (ds ADN).

Các kháng thể chống lại các kháng nguyên nhân hòa tan, đó là:

+ Kháng thể kháng ARN (acid ribo nucleic - có trong nguyên sinh chất và hat nhân), kháng thể kháng ARN (sm) + gặp 50% trường hợp.

+ Kháng thể kháng ARN + gặp 30% trong số bệnh nhân và thường gặp trong hội chứng Sharp.

Kháng thể kháng SSA hay kháng Ro trong hội chứng Sjogren.

Kháng thể kháng histon (H2A, H2B, H1( H3, H4).

Kháng thể kháng rARN, ss ARN.

Kháng thể kháng hồng cầu (Test coombs) kháng tiểu cầu, kháng bạch cầu lympho có thể có dương tính từ 10 - 30% số bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống.

Xét nghiệm tìm yếu tốdạng thấp có thể(+)

Giảm bổ thể trong máu (CHso, c3, C).

Giảm tỷ lệ ịympho T so với lympho B.

Xet nghiẹm tế bào Hargraves (hay còn gọi là tế bào LE - Lupus Erythematose)

Bệnh lupus ban đỏ hệ thông là bệnh tự miễn trong huyết thanh có chứa IgG đạc hiẹu cua yeu to LE. Các yếu tố này sẽ bám vào các nhân tế bào bị vỡ. Các nhân này bị hút thực bào của bạch cầu đoạn trung tính, người ta gọi đó là tế bào LE, đôi khi có 2 - 3 hay nhiều bạch cầu đoạn trung tính bao quanh nhân tan tạo hình hoa hồng, hay tế bào LE hoặc tế bào Hargraves.

Nhận định kết quả tế bào LE là:

+ Dưới 2 tế bào trên tiêu bản +

+ Một tế bào từ 2 - 10 vi trường ++

+ Từ 1 - 5 tế bào 1 vi trường + + +

+ Trên 5 tế bào 1 vi trường + + + +

Tỷ lệ % của tế bào LE so với tổng số bạch cầu đoạn trung tính trong máu nếu có ở mức 5% thì đã có giá trị chẩn đoán xác định.

Trong bệnh lupus ban đỏ hệ thông từ 30% - 80% số bệnh nhân có tế bào LE (tế bào Hargraves).

Các xét nghiệm về mô bệnh học bằng sinh thiết tổ chức

Sinh thiết da: có sự lắng đọng của những globulin miễn dịch IgM và IgG và bổ thể thành một lớp giữa thượng bì và trung bì của da.

Sinh thiết thận: ồ bệnh nhân có biểu hiện viêm cầu thận mạn thì có dấu hiệu: dày màng đáy, trong nhu mô thấy có mạch máu lắng đọng chất hematoxyclin (hình đậm cứng như dây thép, vòng dây thép) hoặc tạo thành đám gọi là tiểu thể Gross, màng đáy dày do lắng đọng các globulin miễn dịch IgG, IgM và bô thể.

Sinh thiết màng hoạt dịch khớp có hình ảnh tổn thương gần giống viêm đa khớp dạng thấp.

Các xét nghiệm về huyết học

Giảm hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu ở máu ngoại vi (nhưng tủy sinh máu vẫn bình thường)

Số lượng hồng cầu giảm (khi có triệu chứng thiếu máu huyêt tán).

Số lượng bạch cầu giảm (thường là giảm bạch cầu đoạn trung tính).

Số lượng tiểu cầu giảm (có biểu hiện xuất huyết do giảm tiểu cầu).

Tốc độ lắng máu tảng

Thường ở mức độ cao, gặp ở hầu hết số bệnh nhân.

Độ ngưng tập tiểu cầu giảm

(Bình thường: Nam 66,59 ± 6,25%, nữ 57,26 ± 6,8%)

Thời gian thromboplastin tùng phẩn hoạt hóa kéo dài

(Bình thường: 40 - 40 giây).

Các xét nghiệm về sinh hóa

Điện di protein huyết thanh có gamma globulin tăng.

Tiền sợi huyết tăng.

Các xét nghiệm về vi khuẩn

Phản ứng BW (+) giả hoặc TPI (bất động xoắn khuẩn giang mai).

Các xét nghiệm về chức năng và hình thái

Khớp - cơ xương, gan, thận, tim, phổi. Tuy nhiên các xét nghiệm để có giá trị chẩn đoán xác định bệnh lupus ban đỏ hệ thống là xét nghiệm về miễn dịch dịch thể, tế bào LE. Các xét nghiệm về huyết học để điều trị bổ trợ và các xét nghiệm về chức năng gan - thận để có sự cân nhắc kỹ trong điều trị khi phải dùng các thuốc ức chế miễn dịch.

Chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Chẩn đoán xác định

Dựa theo tiêu chuẩn của Hội thâp khốp học Mỹ (AC = American College Rheumatology) 1982, gồm có 11 tiêu chuẩn sau đây:

Ban đỏ cánh bướm ở mặt.

Ban dạng đĩa ở da.

Nhạy cảm với ánh nắng.

Loét niêm mạc miệng, mũi.

Viêm đa khớp.

Viêm màng tim hoặc phổi.

Tổn thương thận (protein > 0,5 g/24 giờ, hoặc có hồng cầu, hemoglobin), trụ hạt hoặc có hội chứng thận hư.

Tổn thương thần kinh, tâm thần không do các nguyên nhân khác.

Rối loạn về huyêt học: thiếu máu huyết tán, hoặc bạch cầu < 4 x 109/lít, hoặc lympho < 1500/mm3, hoặc số lượng tiểu cầu < 100 x 10 9/lít).

Rôi loạn miễn dịch: tế bào LE hoặc kháng thể kháng DNA, hoặc kháng thể kháng RNA(Sm ) hoặc VDRL + giả.

Kháng thể kháng nhân dương tính bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang. Chẩn đoán xác định khi có từ 4 tiêu chuẩn trở lên.

Chẩn đoán thể bệnh

Lupus ban đỏ hệ thông có hai thể bệnh đó là:

Lupus ban đỏ dạng đĩa

Có tổn thương da, ít tổn thương nội tạng (DLE = Discoid Lupus Erythematosus). Và thể này có thể chuyển thành lupus ban đỏ hệ thống.

Lupus ban đỏ hệ thống

(SLE = Sýtemic Lupus Erythematosus)

Chẩn đoán sự tiến triển của các thể bệnh có liên quan đến tiên lượng bệnh

Thế cấp tính: thường là nặng, biểu hiện tổn thương nhiều tạng, tiến triển nhanh, có thể tử vong sau vài tháng do tổn thương thận, thần kinh, tim phổi và nhiễm khuẩn.

Thể bán cấp tính: thể này tiến triển từng đợt, tổn thương nhiều nội tạng, các yếu tố thuận lợi đế bệnh nặng lên do bệnh nhân có thai, sau cuộc phẫu thuật, bị stress và dùng thuổc không đúng chỉ định. Tử vong thường do tổn thương thận, thần kinh và nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, thế này được điều trị đúng và bệnh nhân được theo dõi tốt sẽ kéo dài đời sống trung bình từ 5 năm đến 10 năm.

Thể mạn tính: thường là nhẹ, chỉ biểu hiện ở ngoài da, tiến triển chậm và tiên lượng tốt.

Hội chứng Sharp (còn gọi là MCTD = Mixed connective tissue disease), đây là một thể bệnh đặc biệt của lupus ban đỏ hệ thông. Thể này phối hợp với xơ cứng biểu bì có biểu hiện viêm đa khớp, hội chứng Raynaud, ngón tay sưng to (hình khúc dồi lợn), xơ hẹp thực quản, viêm da cơ, ít tổn thương ở thận, ở thần kinh, ở tim và điều trị với steroid có đáp ứng tốt. Do đó thể này diễn biến tốt hơn thể cấp tính và bán cấp tính.

Điều trị

Điều trị triệu chứng

Triệu chứng sốt: có thể dùng một trong các loại thuốc sau: thuốc chống viêm không steroid hoặc corticoid.

Triệu chứng khớp: có thể dùng một trong các thuốc sau đây: aspirin, thuốc chống viêm không steroid, thuốc chống sốt rét tống hợp.

Triệu chứng ở da: dùrig corticoid bôi, uống và sau đó dùng thuốc chống sôt rét tổng hợp.

Khi có triệu chứng tăng huyết áp cần điều trị theo phác đồ tăng huyết áp.

Điều trị đặc hiệu

Dùng nhóm corticoid chỉ định rộng rãi trong bệnh SLE. Các trường hợp không đáp ứng với corticoid thì có chỉ định dùng thuốc ức chế miễn dịch và đồng thời giảm liều corticoid.

Thuốc ức chế miễn dịch gồm các loại biệt dược khác nhau, nhưng chỉ dùng một trong các thuốc sau:

+ Azathioprin (Imurel) viên 50mg, liều dùng 2-3 mg/kg/ngày.

+ Cyclophosphamid (Endoxan) viên 50mg. Liều dùng 1-2mg/kg/ngày.

+ Chlorambucil (Chloraminophen) viên 2,5mg. Liều dùng 0,1 -0,25mg/kg/ngày.

+ Methotrexat viên 2,5mg ông 5 và 20mg. Liều dùng 7,5 - 15mg/tuần (một liều duy nhất) trong một tuần.

+ Cyclosporin A: ít dùng trong lupus ban đỏ hệ thống vì có tác dụng làm tăng huyết áp và gây độc cho thận.

Khi dùng thuốc ức chế miễn dịch cần theo dõi tế bào máu và chức năng gan thận.

Điều trị các biến chứng

Khi có biểu hiện xuất huyết, thiếu máu, tim, phổi, nhiễm khuẩn, suy thận...

Các phương pháp điều trị khác

Lọc huyết tương của bệnh nhân.

Truyền gamma globulin tĩnh mạch.

Dùng diamino-diphenylsulíbn (Dapson): dùng cho thể bán cấp có tổn thương da, phỏng nước... (Liều bắt đầu 50mg/ngày và tăng dần lên tối đa 150mg/ngày).

Danazol (androgen được làm yếu đi) có tác dụng khi giảm tiểu cầu trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Không dùng cho bệnh nhân đang cho con bú, đang chảy máu âm đạo và bệnh nhân có suy gan, suy thận.

Tóm lại: Bệnh lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn có tổn thương nhiều tạng, việc chẩn đoán và điều trị còn nhiều khó khăn.