- Trang chủ
- Sách y học
- Bài giảng huyết học và truyền máu
- Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE)
Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE)
Triệu chứng lâm sàng biểu hiện trên nhiều tạng trong cơ thể bệnh nhân, nhưng thường gặp nhiều hơn là sốt, triệu chứng ở da, triệu chứng cơ - khớp, triệu chứng về huyết học, thận và tim mạch.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Đại cương
Bệnh tạo keo bao gồm bốn loại bệnh
Bệnh xơ cứng bì toàn thể.
Bệnh viêm da và cơ hay viêm đa cơ.
Bệnh viêm nút quanh động mạch.
Bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
Bệnh lupus ban đỏ hệ thống chiếm tỷ lệ 60% trong nhóm bệnh tạo keo.
Nguyên nhân sinh bệnh
Cho đến nay, người ta đã hướng đến đây là một bệnh “tự miễn” đã được chứng minh do cơ chế bệnh sinh.
Một số giả thuyết được nêu lên tình trạng miễn dịch của bệnh có thể là do nhiễm khuẩn, nhiễm virus hoặc sau dùng một số thuốc hydralazin, procainamid, rimiíbn, alphamethyldopa, aminazin, reserpin, sulfamid, MTu.v.v...
Bệnh này không phân biệt về địa lý và chủng tộc.
Bệnh gặp ở nữ giới chiếm đến 90% trường hợp.
Tuổi thường gặp từ 20 - 40 tuổi. Kháng nguyên bạch cầu người (HLA - DR3 và HLA - B8) ở bệnh lupus ban đỏ hệ thông có một tỷ lệ từ 40 - 50%, trong khi đó ở người bình thường chỉ có tỷ lệ 20%. Một số trường hợp bệnh biểu hiện tính chất gia đình có thể do liên quan đến kháng nguyên bạch cầu người (HLA - DR3 và HLA - B8).
Cơ chế bệnh sinh
Về phương diện huyết học
Người ta đã tìm thấy “yếu tố chống đông lupus” mà bản chất của nó là một kháng thể kháng phospholipid sẽ kết hợp với phospholipid trên bề mặt tiểu cầu làm chúng kết dính và kết tụ lại với nhau gây tắc mạch đồng thời làm giảm tiểu cầu và sẽ làm cho thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (Activated partial thromboplastin time = APTT) kéo dài hơn bình thường, độ ngưng tập tiểu cầu giảm. Đồng thời cũng gặp cả kháng thể kháng yếu tố VIII, IX, X, XI, XII và biểu hiện trên lâm sàng có hội chứng xuất huyết.
Về phương diện miễn dịch
Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn do cơ chế kiểm soát miễn dịch đốì với sự dung nạp các kháng nguyên của cơ thể bị phá vỡ sinh ra kháng thể bất thường chống lại các kháng nguyên dẫn đến sự tổn thương các mô, biểu hiện trên lâm sàng bằng nhiều triệu chứng của nhiều tạng trong cơ thể bệnh nhân.
Bằng xét nghiệm đã tìm thấy các kháng thể thể dịch là kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng các acid nhân, kháng histon, kháng các huyết cầu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu). Lượng bổ thể giảm rõ rệt trong máu (CH 50, C3, C4), phản ứng BW dương tính giả. Tỷ lệ các tế bào lympho T và B trong máu có thay đổi.
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng toàn thân
Sốt dai dẳng kéo dài, mệt mỏi, gầy sút cân, kém ăn...
Triệu chứng ở da, niêm mạc và tóc
Ban đỏ hình cánh bưốm ở mặt là triệu chứng rất đáng quan tâm để phát hiện bệnh.
Ban đĩa ở ngoài da, ban nổi cục, mày đay....
Da sạm.
Loét niêm mạc miệng, mũi.
Viêm mao mạch dưới da.
Viêm tổ chức dưới da.
Rụng tóc.
Triệu chứng về huyết học
Có hội chứng thiếu máu, hội chứng xuất huyết kèm theo có thể có lách và hạch to.
Triệu chứng về thẩn kinh
Có thể có biểu hiện hội chứng não, màng não, hội chứng thần kinh trung ương, hội chứng thần kinh ngoại biên và động kinh.
Triệu chứng tâm thần
Có rối loạn.
Triệu chứng hô hấp
Có thể có tràn dịch màng phổi, xơ phổi, viêm phổi kẽ.
Triệu chứng tuần hoàn
Có thể có tràn dịch màng tim, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc, hội chứng Raynaud, tắc mạch (tắc động mạch hoặc tắc tĩnh mạch).
Triệu chứng thận - tiết niệu
Có thể có hội chứng thận hư, viêm cầu thận mạn, suy thận.
Triệu chứng tiêu hóa
Có thể có rối loạn tiêu hóa, rối loạn chức năng gan.
Triệu chứng ở mắt
Viêm võng mạc, viêm kết mạc, hội chứng teo tuyến lệ.
Triệu chứng lâm sàng biểu hiện trên nhiều tạng trong cơ thể bệnh nhân, nhưng thường gặp nhiều hơn là sốt, triệu chứng ở da, triệu chứng cơ - khớp, triệu chứng về huyết học, thận và tim mạch.
Trong một số trường hợp bệnh nhân có hội chứng xuất huyết do giảm tiểu cầu và viêm cầu thận xảy ra trước khi chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
Triệu chứng xét nghiệm
Xét nghiệm rất quan trọng là tìm các kháng thể thể dịch
Kháng thể kháng nhân (ADN, ARN)
Bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp để phát hiện kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng nhân có nhiều hình thái: phát sáng đồng nhất, phát sáng lốm đốm, phát sáng hạt nhân.
Kháng thể kháng nhân được nhận định kết quả bằng cách pha loãng huyết thanh bệnh nhân 1/2. Khi độ pha loãng dưới 1/32 là dương tính. Trong bệnh lupus ban đỏ hệ thông dương tính 80% trường hợp bệnh nhân.
Kháng thể kháng các thành phẩn của nhân và bào tương
Bằng các phương pháp miễn dịch huỳnh quang, miễn dịch phóng xạ, người ta đã tìm thấy nhiềii loại kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thông.
Kháng thể kháng ADN (desoxy nucleic acid) rất đặc hiệu trong lupus ban đỏ hệ thống và còn có giá tiên lượng (ds ADN).
Các kháng thể chống lại các kháng nguyên nhân hòa tan, đó là:
+ Kháng thể kháng ARN (acid ribo nucleic - có trong nguyên sinh chất và hat nhân), kháng thể kháng ARN (sm) + gặp 50% trường hợp.
+ Kháng thể kháng ARN + gặp 30% trong số bệnh nhân và thường gặp trong hội chứng Sharp.
Kháng thể kháng SSA hay kháng Ro trong hội chứng Sjogren.
Kháng thể kháng histon (H2A, H2B, H1( H3, H4).
Kháng thể kháng rARN, ss ARN.
Kháng thể kháng hồng cầu (Test coombs) kháng tiểu cầu, kháng bạch cầu lympho có thể có dương tính từ 10 - 30% số bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống.
Xét nghiệm tìm yếu tốdạng thấp có thể(+)
Giảm bổ thể trong máu (CHso, c3, C).
Giảm tỷ lệ ịympho T so với lympho B.
Xet nghiẹm tế bào Hargraves (hay còn gọi là tế bào LE - Lupus Erythematose)
Bệnh lupus ban đỏ hệ thông là bệnh tự miễn trong huyết thanh có chứa IgG đạc hiẹu cua yeu to LE. Các yếu tố này sẽ bám vào các nhân tế bào bị vỡ. Các nhân này bị hút thực bào của bạch cầu đoạn trung tính, người ta gọi đó là tế bào LE, đôi khi có 2 - 3 hay nhiều bạch cầu đoạn trung tính bao quanh nhân tan tạo hình hoa hồng, hay tế bào LE hoặc tế bào Hargraves.
Nhận định kết quả tế bào LE là:
+ Dưới 2 tế bào trên tiêu bản +
+ Một tế bào từ 2 - 10 vi trường ++
+ Từ 1 - 5 tế bào 1 vi trường + + +
+ Trên 5 tế bào 1 vi trường + + + +
Tỷ lệ % của tế bào LE so với tổng số bạch cầu đoạn trung tính trong máu nếu có ở mức 5% thì đã có giá trị chẩn đoán xác định.
Trong bệnh lupus ban đỏ hệ thông từ 30% - 80% số bệnh nhân có tế bào LE (tế bào Hargraves).
Các xét nghiệm về mô bệnh học bằng sinh thiết tổ chức
Sinh thiết da: có sự lắng đọng của những globulin miễn dịch IgM và IgG và bổ thể thành một lớp giữa thượng bì và trung bì của da.
Sinh thiết thận: ồ bệnh nhân có biểu hiện viêm cầu thận mạn thì có dấu hiệu: dày màng đáy, trong nhu mô thấy có mạch máu lắng đọng chất hematoxyclin (hình đậm cứng như dây thép, vòng dây thép) hoặc tạo thành đám gọi là tiểu thể Gross, màng đáy dày do lắng đọng các globulin miễn dịch IgG, IgM và bô thể.
Sinh thiết màng hoạt dịch khớp có hình ảnh tổn thương gần giống viêm đa khớp dạng thấp.
Các xét nghiệm về huyết học
Giảm hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu ở máu ngoại vi (nhưng tủy sinh máu vẫn bình thường)
Số lượng hồng cầu giảm (khi có triệu chứng thiếu máu huyêt tán).
Số lượng bạch cầu giảm (thường là giảm bạch cầu đoạn trung tính).
Số lượng tiểu cầu giảm (có biểu hiện xuất huyết do giảm tiểu cầu).
Tốc độ lắng máu tảng
Thường ở mức độ cao, gặp ở hầu hết số bệnh nhân.
Độ ngưng tập tiểu cầu giảm
(Bình thường: Nam 66,59 ± 6,25%, nữ 57,26 ± 6,8%)
Thời gian thromboplastin tùng phẩn hoạt hóa kéo dài
(Bình thường: 40 - 40 giây).
Các xét nghiệm về sinh hóa
Điện di protein huyết thanh có gamma globulin tăng.
Tiền sợi huyết tăng.
Các xét nghiệm về vi khuẩn
Phản ứng BW (+) giả hoặc TPI (bất động xoắn khuẩn giang mai).
Các xét nghiệm về chức năng và hình thái
Khớp - cơ xương, gan, thận, tim, phổi. Tuy nhiên các xét nghiệm để có giá trị chẩn đoán xác định bệnh lupus ban đỏ hệ thống là xét nghiệm về miễn dịch dịch thể, tế bào LE. Các xét nghiệm về huyết học để điều trị bổ trợ và các xét nghiệm về chức năng gan - thận để có sự cân nhắc kỹ trong điều trị khi phải dùng các thuốc ức chế miễn dịch.
Chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống
Chẩn đoán xác định
Dựa theo tiêu chuẩn của Hội thâp khốp học Mỹ (AC = American College Rheumatology) 1982, gồm có 11 tiêu chuẩn sau đây:
Ban đỏ cánh bướm ở mặt.
Ban dạng đĩa ở da.
Nhạy cảm với ánh nắng.
Loét niêm mạc miệng, mũi.
Viêm đa khớp.
Viêm màng tim hoặc phổi.
Tổn thương thận (protein > 0,5 g/24 giờ, hoặc có hồng cầu, hemoglobin), trụ hạt hoặc có hội chứng thận hư.
Tổn thương thần kinh, tâm thần không do các nguyên nhân khác.
Rối loạn về huyêt học: thiếu máu huyết tán, hoặc bạch cầu < 4 x 109/lít, hoặc lympho < 1500/mm3, hoặc số lượng tiểu cầu < 100 x 10 9/lít).
Rôi loạn miễn dịch: tế bào LE hoặc kháng thể kháng DNA, hoặc kháng thể kháng RNA(Sm ) hoặc VDRL + giả.
Kháng thể kháng nhân dương tính bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang. Chẩn đoán xác định khi có từ 4 tiêu chuẩn trở lên.
Chẩn đoán thể bệnh
Lupus ban đỏ hệ thông có hai thể bệnh đó là:
Lupus ban đỏ dạng đĩa
Có tổn thương da, ít tổn thương nội tạng (DLE = Discoid Lupus Erythematosus). Và thể này có thể chuyển thành lupus ban đỏ hệ thống.
Lupus ban đỏ hệ thống
(SLE = Sýtemic Lupus Erythematosus)
Chẩn đoán sự tiến triển của các thể bệnh có liên quan đến tiên lượng bệnh
Thế cấp tính: thường là nặng, biểu hiện tổn thương nhiều tạng, tiến triển nhanh, có thể tử vong sau vài tháng do tổn thương thận, thần kinh, tim phổi và nhiễm khuẩn.
Thể bán cấp tính: thể này tiến triển từng đợt, tổn thương nhiều nội tạng, các yếu tố thuận lợi đế bệnh nặng lên do bệnh nhân có thai, sau cuộc phẫu thuật, bị stress và dùng thuổc không đúng chỉ định. Tử vong thường do tổn thương thận, thần kinh và nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, thế này được điều trị đúng và bệnh nhân được theo dõi tốt sẽ kéo dài đời sống trung bình từ 5 năm đến 10 năm.
Thể mạn tính: thường là nhẹ, chỉ biểu hiện ở ngoài da, tiến triển chậm và tiên lượng tốt.
Hội chứng Sharp (còn gọi là MCTD = Mixed connective tissue disease), đây là một thể bệnh đặc biệt của lupus ban đỏ hệ thông. Thể này phối hợp với xơ cứng biểu bì có biểu hiện viêm đa khớp, hội chứng Raynaud, ngón tay sưng to (hình khúc dồi lợn), xơ hẹp thực quản, viêm da cơ, ít tổn thương ở thận, ở thần kinh, ở tim và điều trị với steroid có đáp ứng tốt. Do đó thể này diễn biến tốt hơn thể cấp tính và bán cấp tính.
Điều trị
Điều trị triệu chứng
Triệu chứng sốt: có thể dùng một trong các loại thuốc sau: thuốc chống viêm không steroid hoặc corticoid.
Triệu chứng khớp: có thể dùng một trong các thuốc sau đây: aspirin, thuốc chống viêm không steroid, thuốc chống sốt rét tống hợp.
Triệu chứng ở da: dùrig corticoid bôi, uống và sau đó dùng thuốc chống sôt rét tổng hợp.
Khi có triệu chứng tăng huyết áp cần điều trị theo phác đồ tăng huyết áp.
Điều trị đặc hiệu
Dùng nhóm corticoid chỉ định rộng rãi trong bệnh SLE. Các trường hợp không đáp ứng với corticoid thì có chỉ định dùng thuốc ức chế miễn dịch và đồng thời giảm liều corticoid.
Thuốc ức chế miễn dịch gồm các loại biệt dược khác nhau, nhưng chỉ dùng một trong các thuốc sau:
+ Azathioprin (Imurel) viên 50mg, liều dùng 2-3 mg/kg/ngày.
+ Cyclophosphamid (Endoxan) viên 50mg. Liều dùng 1-2mg/kg/ngày.
+ Chlorambucil (Chloraminophen) viên 2,5mg. Liều dùng 0,1 -0,25mg/kg/ngày.
+ Methotrexat viên 2,5mg ông 5 và 20mg. Liều dùng 7,5 - 15mg/tuần (một liều duy nhất) trong một tuần.
+ Cyclosporin A: ít dùng trong lupus ban đỏ hệ thống vì có tác dụng làm tăng huyết áp và gây độc cho thận.
Khi dùng thuốc ức chế miễn dịch cần theo dõi tế bào máu và chức năng gan thận.
Điều trị các biến chứng
Khi có biểu hiện xuất huyết, thiếu máu, tim, phổi, nhiễm khuẩn, suy thận...
Các phương pháp điều trị khác
Lọc huyết tương của bệnh nhân.
Truyền gamma globulin tĩnh mạch.
Dùng diamino-diphenylsulíbn (Dapson): dùng cho thể bán cấp có tổn thương da, phỏng nước... (Liều bắt đầu 50mg/ngày và tăng dần lên tối đa 150mg/ngày).
Danazol (androgen được làm yếu đi) có tác dụng khi giảm tiểu cầu trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Không dùng cho bệnh nhân đang cho con bú, đang chảy máu âm đạo và bệnh nhân có suy gan, suy thận.
Tóm lại: Bệnh lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn có tổn thương nhiều tạng, việc chẩn đoán và điều trị còn nhiều khó khăn.
Bài viết cùng chuyên mục
Lịch sử phát triển truyền máu thế giới
Công trình khoa học có giá trị nhất, lợi ích nhất trong truyền máu là sự phát minh ra các kháng nguyên hệ hồng cầu và nhóm máu của Karl Landsteiner.
Miễn dịch cơ bản trong huyết học truyền máu
Miễn dịch không đặc hiệu là miễn dịch không do phản ứng kháng nguyên- kháng thể như hiện tượng thực bào của bạch cầu, các dịch tiết của mắt, đường tiêu hoá.
Tăng đông và huyết khối
Một số tác giả gọi tăng đông là tình trạng tiền huyết khối. Tuy nhiên cần lưu ý răng huyêt khối thường ít khi do một nguyên nhân đơn độc gây nên mà thường là hậu quả của sự kết hợp của một số những rối loạn và yếu tố nguy cơ.
Hệ nhóm máu ABO, Rh, các hệ khác và an toàn truyền máu
Các kháng nguyên nhóm máu, là các sản phẩm protein trên màng hồng cầu, mà quá trình tổng hợp, những protein này được mã hóa.
Quá trình sinh máu bình thường
Trong quá trình phát triển, tế bào nguồn sinh máu có khả năng sinh sản và biệt hoá thành các tế bào máu trưởng thành có chức năng riêng biệt, Người ta chia tế bào nguồn sinh máu thành bốn loại.
Truyền máu tự thân và ứng dụng
Phải kiểm tra các thành phần bạch cầu, hồng cầu ly giải trong đơn vị máu, tuy nó không có nguy hại lớn về lâm sàng như truyền máu đồng loài, nhưng khi có hàm lượng cao thì truyền cho người bệnh cũng có thể xảy ra tai biến.
Những tiêu chuẩn cho máu an toàn
Đốì với nam không nên cho quá 4 lần trong một năm. Đối với nữ không nên cho quá 3 lần trong 1 năm. Đối với cho huyết tương, cho tiểu cầu thời gian quy định khác.
Các tiến bộ về huyết học truyền máu
Gây nhiều phản ứng khi truyền máu do có các chất trung gian và hậu quả sau truyền máu do kháng nguyên HLA và HPA.
Hội chứng mất sợi huyết (Đông máu rải rác trong lòng mạch)
Phần lớn các tác giả cho rằng đông máu rải rác có thể sinh ra tiêu sợi huyết phản ứng, thứ phát và nhấn mạnh rằng hai cơ chế này có thể song song tồn tại với tỷ lệ khác nhau.
Phân bố gen và chức năng của HLA trong cơ thể
HLA lớp I và II hợp tác trong quá trình miễn dịch bao gồm cả trả lời miễn dịch và phản ứng kháng nguyên- kháng thể của cả miễn dịch tế bào.
Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu
Giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ sơ sinh là do bất đồng kháng nguyên HPA giữa mẹ và con, gây miễn dịch ở mẹ và giảm tiểu cầu ở con. Hầu hết các trường hợp được chẩn đoán sau đẻ.
Nguồn gốc phát triển, cấu trúc và chức năng của tiểu cầu
Bình thường tiểu cầu không dính vào thành mạch, có lẽ do một chất có tác dụng ức chế dính của tiểu cầu - chất đó có thể là prostaglandin. Tuy nhiên khi có đứt mạch máu thì lập tức tiểu cầu được hoạt hóa và dính vào nơi tổn thương.
Các bệnh truyền nhiễm qua đường truyền máu và an toàn truyền máu
HIV có tỷ lệ biến dị khá lớn, trong quá trình sao chép nếu có sự thay đổi một ví trí nào đó của các nucleotid là có thể tạo ra một virus mới khác với virus nguyên bản. Các virus mới sẽ ẩn náu trong các tế bào của cơ thể và trở thành kháng thuốc.
Phân loại bệnh lý tế bào nguồn sinh máu và bệnh máu
Tuy phân làm hai nhóm, nhưng cả hai liên quan và gắn bó với nhau rất chặt chẽ như bệnh lý của tuỷ xương lại được phản ánh ở máu ngoại vi và số lượng và hình ảnh máu ngoại vi cũng phản ánh bệnh lý của tuỷ xương.
Phân loại và chẩn đoán Lơxêmi cấp
Tuỷ đồ, tế bào tăng sinh bất thường, tế bào blast trên 30 phần trăm trong số tế bào có nhân, Sinh thiết, tuỷ tràn ngập tế bào blast, các dòng khác bị chèn ép tổ chức tuỷ bị lấn át.
Nguyên tắc và các bước thực hiện truyền máu lâm sàng
Nguyên tắc chỉ định truyền chế phẩm máu hiện nay trên thế giới, và ở Việt Nam, là chỉ định truyền máu hợp lý, trên cơ sở các biểu hiện lâm sàng, và xét nghiệm.
Chuyển hóa trong các tế bào máu
Khi thiếu ATP bơm natri không hoạt động do đó Na+ và nước chỉ có vào mà không có ra, làm cho hồng cầu trương to và vỡ.
Phân loại chẩn đoán bệnh lý tế bào nguồn ngoài tủy
Nội tiết tố, chất kích thích phát triển, muối khoáng, do đó bệnh lý máu ngoại vi có thể chia 2 nhóm như sau, Nhóm bệnh lý tế bào, nhóm bệnh lý huyết tương.
Lơ xê mi kinh dòng lympho - Bệnh tăng sinh Lympho mạn ác tính
Người ta nhận thấy lơ xê mi kinh dòng lympho có nhiều ở châu Au và Mỹ, ít gặp hơn ở châu Á, Ở Mỹ có thể gặp với tỷ lệ cao 2 đến 3 người trên 100.000 dân
Bệnh lý suy giảm miễn dịch
Xuất hiện các kháng thể tự miễn dịch như kháng thể chống tiểu cầu, chống bạch cầu trung tính, kháng thể chống lympho, nhưng lại không phát hiện thấy kháng thể chống nhân và yếu tố dạng thấp.
Thiếu máu tan máu miễn dịch
Hiệu giá kháng thể miễn dịch rất thay đổi tăng lên rõ rệt ở môi trường albumin, còn hiệu giá kháng thể tự nhiên tăng lên rõ rệt ở môi trường muối.
Tăng tiểu cầu nguyên phát (primary thrombocytopenia)
Hoàn cảnh phát hiện: bệnh thường gặp ở người trên 50 tuổi được phát hiện tình cờ khi làm xét nghiêm hệ thống hoặc khi vào viện vì các biến chứng tắc mạch hoặc chảy máu.
Bổ thể trong huyết học truyền máu
C8, C9 hai thành phần cuối cùng bị hoạt hoá sẽ tạo ra các lỗ thủng làm thay đổi tính thấm màng tế bào, làm tế bào trương to và chết.
U lympho ác tính (Malignant lymphomas)
Hạch to là triệu chứng đặc trưng nhất là khi bệnh ở giai đoạn điển hình của u lympho ác tính nói chung, không phân biệt là Hodgkin hay không Hodgkin.
Dị ứng miễn dịch liên quan đến huyết học truyền máu
Các phản ứng dị ứng miễn dịch trong huyết học và truyền máu thường do các thành phần gây dị ứng của bạch cầu, tiểu cầu hoặc do tự kháng thể chống lại tự kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu, bạch cầu hoặc tiểu cầu.