Xơ tủy nguyên phát (myelofibrosis)

Tăng sinh tủy mạn ác tính hay còn gọi là hội chứng tăng sinh tủy ác tính là một nhóm bệnh lý đơn dòng của tế bào gốc vạn năng. Bệnh gây nên do sự tăng sinh không kiểm soát của tế bào gốc sinh máu trong tủy xương, tiến triển mạn tính do liên quan tới khả năng biệt hoá đến giai đoạn trưởng thành của tế bào này.

Nhóm bệnh lý gồm 4 bệnh:

Đa hồng cầu nguyên phát.

Tăng tiểu cầu nguyên phát.

Xơ tủy hay còn gọi là lách to sinh tủy nguyên phát.

Lơ xê mi dòng bạch cầu hạt.

Định nghĩa

Xơ tủy nguyên phát hay còn gọi là lách to sinh tủy (spleno megalie myeloide) hoặc xơ tủy xương hoá đá (osteo-myelosclerose) là một bệnh tăng sinh tủy mạn ác tính. Bệnh có đặc điểm là tăng sinh quá trình sinh máu kèm theo xơ tủy và dị sản tủy ở gan và lách.

Sinh lý bệnh

Bệnh lý này là hậu quả của tăng sinh đơn dòng tế bào gốc trong tủy xương. Trong đó xơ tủy là một biểu hiện phản ứng của tổ chức tủy với sự tăng sinh này. Dường như xơ tủy có liên quan đến tăng sinh mẫu tiểu cầu (hạt a của tiểu cầu chứa yếu tố tăng trưởng đối với íibroblast và yếu tố 4 có thể ức chế được collagen). Sự hình thành xơ tủy là từ sợi collagen. Thoạt đầu là những sợi collagen typ III (reticulin), dần dần trở thành collagen già xơ hoá typ I. Một quá trình tạo xương được hình thành và phát triển ngay trong lòng của những sợi collagen mới tạo thành, tạo nên hiện tượng xơ cứng xương (osteo sclerose). Song song quá trình xơ hoá là quá trình sinh máu ngoài tủy ở lách, gan (dị sản). Tuy nhiên đó là sinh máu không hiệu lực, không thể bù lại tình trạng giảm sinh tủy do xơ hoá tủy.

Chẩn đoán xác định

Hoàn cảnh phát hiện

Bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 50-60, nhưng hiếm gặp các trường hợp >60 tuổi.

Bệnh có thể được phát hiện tình cò qua việc làm xét nghiệm hệ thống.

Bệnh còn được phát hiện khi bệnh nhân có một trong số các triệu chứng gợi ý sau: thiếu máu, tăng thể tích lách, chảy máu hoặc có các dấu hiệu toàn thân.

Triệu chứng lâm sàng

Lách to là triệu chứng thường gặp nhất và nổi bật nhất với kích thước của lách thường quá rốn. Gan to gặp trong 50% trường hợp. Ngoài ra có thể có các triệu chứng thiếu máu, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chảy máu dưới da niêm mạc, toàn thân gầy sút, ra mồ hôi....

Triệu chứng cận lâm sàng

Nhìn chung ban đầu bệnh có biểu hiện là tăng sinh ở tủy xương với tăng số lượng tế bào, sau đó là giảm sinh tủy với giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi.

Huyết đồ

Hồng cầu: thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường, hồng cầu lưới tăng nhẹ hoặc thiếu máu nhược sắc hồng cầu kích thước to nhỏ đa hình thái hồng cầu lưới giảm. Có thể gặp đa hồng cầu ở mức độ vừa phải (hiếm gặp). Có hồng cầu non ra máu ngoại vi.

Bạch cầu: số lượng bạch cầu tăng vừa phải (khoảng 20G/1), có hiện tượng bạch cầu chưa trưởng thành ra máu (nhưng myeloblast <10%), tăng bạch cầu ưa acid và ưa base. Ở giai đoạn muộn có thể số lượng bạch cầu giảm.

Tiểu cầu: số lượng tiểu cầu bình thưòng hoặc giảm nhưng có thể tăng nhẹ. Hình thái thường gặp là tiểu cầu to, khổng lồ. Có thể gặp mẫu tiểu cầu ra máu ngoại vi

Tủy đồ

Ít có giá trị chẩn đoán vì xơ tủy nên rất khó hút được tế bào tủy

Sinh thiết tủy

Đây là xét nghiệm bắt buộc để chẩn đoán xác định. Sinh thiết tủy cho phép đánh giá được mật độ tế bào tủy và tình trạng xơ hoá

Giai đoạn I: tủy tăng sinh cả ba dòng với hình ảnh xơ tủy loại reticulin.

Giai đoạn II: tủy còn giàu tế bào kèm theo xơ hoá tủy loại collagen

Giai đoạn III: tủy nghèo tế bào, xơ tủy loại collagen với sự tạo thành tổ chức xương mới.

Chụp nhấp nháy tủy xương

Chụp nhấp nháy tủy xương (Sintigraphie medullaire) bằng cách gắn I111, Fe59, Cr51: xét nghiệm này cho phép khẳng định quá trình sinh máu tập ở gan, lách còn tủy xương thì sinh máu rất ít. Đo thể tích máu bằng Cr51 cho thấy có sự hòa loãng máu.

X quang xương

40% trường hợp có hình ảnh đậm đặc xương, đặc biệt là ở đốt sống.

Tăng acid uric

Tăng acid uric chứng tỏ có tăng dị hoá tế bào.

Một số xét nghiệm khác

Nhiễm sắc thể Phl âm tính.

Định lượng vitamin B12 tăng.

PAL (phosphatase kiềm bạch cầu) bình thường hoặc tăng.

Một số xét nghiệm cho thấy có bất thường về chức năng tiểu cầu.

Chẩn đoán phân biệt

Với xơ tủy thứ phát trong các trường hợp sau:

Các bệnh còn lại trong hội chứng tăng sinh tủy ác tính, hội chứng rối loạn sinh tủy, hội chứng tăng lympho, lơ xê mi cấp M7...

Các bệnh lao, ung thư di căn tủy xương...

Tiến triển và biến chứng

Tiến triển: bệnh tiến triển chậm. Đời sống trung bình của bệnh nhân là 4-5 năm. Thường tiến triển dần thành suy tủy xương hoặc lơ xê mi cấp.

Biến chứng: các biến chứng thường gặp là: gút, sỏi thận, chảy máu hoặc tắc mạch (do bất thường về chức năng tiểu cầu), cổ trướng, chảy máu tiêu hoá (do tăng áp lực tĩnh mạch cửa), suy tim (do tăng thể tích tuần hoàn, thiếu máu nặng), suy tủy xương, chuyển thành lơ xê mi cấp (20% trường hợp ).

Điều trị

Tăng thải trừ acid uric bằng lợi niệu mạnh, kiềm hoá nước tiểu và dùng thuốic allopurinol.

Điều trị hoá trị liệu trong trường hợp bạch cầu, tiểu cầu, hồng cầu tăng nhiều, lách to cứng. Thuốc thường sử dụng là hydrea, dùng liều 15-20mg/kg cân nặng.

Tia xạ vùng lách chỉ định trong trường hợp lách qúa to.

Corticoid dùng khi có biểu hiện tan máu.

Androgen dùng trong trường hợp giảm sinh tủy.

Bảng: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tiến triển của hội chứng tăng sinh tủy ác tính