Lơ xê mi kinh dòng hạt

Tăng sinh tủy mạn ác tính hay còn gọi là hội chứng tăng sinh tủy ác tính là một nhóm bệnh lý đơn dòng của tế bào gốc vạn năng. Bệnh gây nên do sự tăng sinh không kiểm soát của tế bào gốc sinh máu trong tủy xương, tiến triển mạn tính do liên quan tới khả năng biệt hoá đến giai đoạn trưởng thành của tế bào này.

Nhóm bệnh lý gồm 4 bệnh:

Đa hồng cầu nguyên phát.

Tăng tiểu cầu nguyên phát.

Xơ tủy hay còn gọi là lách to sinh tủy nguyên phát.

Lơ xê mi dòng bạch cầu hạt.

Đại cương

Định nghĩa và phân loại lơxêmi kinh dòng hạt

Lơ xê mi kinh dòng hạt là một bệnh ác tính hệ tạo máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh các tế bào dòng bạch cầu hạt biệt hóa, hậu quả là số lượng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi với đủ các tuổi của dòng bạch cầu hạt.

Lơ xê mi kinh dòng hạt là một bệnh nằm trong hội chứng tăng sinh tủy ác tính, bao gồm: (1) lơ xê mi kinh dòng hạt; (2) Đa hồng cầu tiên phát (bệnh Vaquez); (3) Lách to sinh tủy (xơ tủy vô căn); (4) Tăng tiểu cầu tiên phát.

Tiến trình tự nhiên của lơ xê mi kinh dòng hạt bao gồm ba giai đoạn: (1) giai đoạn mạn tính; (2) giai đoạn tăng tốc; (3) giai đoạn chuyển dạng cấp.

Dịch tễ học

Lơ xê mi kinh dòng hạt là một bệnh máu thường gặp (chiếm 5% tổng số các bệnh tạo máu, 20-25% các bệnh lơxêmi).

Lơ xê mi kinh dòng hạt gặp ở cả nam và nữ, tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,4/1.

Lơ xê mi kinh dòng hạt gặp ở mọi lứa tuổi, chủ yếu là tuổi trung niên.

Bệnh nguyên

Người ta cho rằng lơ xê mi kinh dòng hạt là một bệnh mắc phải, mặc dù trong đa số trường hợp không tìm thấy yếu tố nào trực tiếp gây bệnh.

Tỷ lệ mắc bệnh khá cao trong những người nhiễm chất phóng xạ sau vụ ném bom nguyên tử tại Hyroshima và Nagasaki và ở các bệnh nhân viêm cột sống dính khớp điều trị bằng xạ trị liệu cho phép giả định rằng phóng xạ có thể là một nguyên nhân gây bệnh.

Chưa có bằng chứng chắc chắn nào về các yếu tố khác có thể là nguyên nhân gây bệnh lơ xê mi kinh dòng hạt như virus hay hoá chất.

Bệnh sinh

Nhiễm sắc thể Philadelphia (nhiễm sắc thể Phl) là một nhiễm sắc thể đột biến gặp ở đa số bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng hạt (trên 90%). Bằng kỹ thuật nhuộm băng Quinacrin và Giemsa, người ta thấy rằng nhiễm sắc thể Phl là kết quả của chuyển đoạn t(9;22) (q34;ql 1) giữa nhánh dài nhiễm sắc thể số 9 và nhiễm sắc thể số 22.

Người ta cho rằng sự tạo thành nhiễm sắc thể Phl diễn ra trong giai đoạn sớm của quá trình sinh máu ở một tế bào gốc vạn năng.

Trong lơ xê mi kinh dòng hạt, gen hỗn hợp bcr-abl được tạo thành do kết quả chuyển đoạn tạo nên nhiễm sắc thể Phl. Sự hình thành gen hỗn hợp bcr-abl được coi là khâu quan trọng nhất trong cơ chê' bệnh sinh của bệnh lơ xê mi kinh dòng hạt.

Gen bcr-abl mã hoá tổng hợp protein bất thường P210 có hoạt tính tyrosin kinase cao và được coi là có vai trò quan trọng gây lơ xê mi kinh dòng hạt.

Triệu chứng của lơ xê mi kinh dòng hạt

Triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn mạn tính

Giai đoạn mạn tính của lơ xê mi kinh dòng hạt kéo dài trung bình từ 3 đến 5 năm và được coi là giai đoạn "lành tính" của bệnh.

Bệnh nhân có các triệu chứng chung của các bệnh ác tính như mệt mỏi, kém ăn, sụt cân, ra mồ hôi đêm.

Bệnh nhân thường có biểu hiện thiếu máu mức độ nhẹ hoặc vừa.

Sốt và nhiễm trùng ít khi là triệu chứng khởi phát của lơ xê mi kinh dòng hạt.

Một số ít bệnh nhân có thể có biểu hiện xuất huyết do bất thường về chức năng tiểu cầu hoặc chức năng sản xuất các yếu tố đông máu của gan.

Lách to là một triệu chứng điển hình của lơ xê mi kinh dòng hạt, gặp trên 85-90% bệnh nhân.

Lách trong lơ xê mi kinh dòng hạt thường rất to (độ III, IV).

Gan to gặp trên 50% bệnh nhân.

Các biểu hiện của bệnh gút do tăng acid uric máu gặp trên một số ít bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng hạt.

Hội chứng tăng bạch cầu với biểu hiện tắc mạch và tăng độ nhớt máu tương đối thường gặp trong lơ xê mi kinh dòng hạt: tắc mạch lách, tắc mạch chi, tắc tĩnh mạch dương vật, biểu hiện thần kinh do tắc mạch giảm hoặc mất thị giác, thính giác, liệt v.v...

Giai đoạn tăng tốc và chuyển cấp

Biểu hiện lâm sàng đặc trưng cho lơ xê mi cấp: thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng, hội chứng thâm nhiễm.

Tiên lượng của lơ xê mi kinh dòng hạt chuyển cấp rất xấu, thời gian sống thểm ngắn (3 tháng đến 1 năm kể cả khi điều trị đa hoá trị liệu tích cực).

Triệu chứng xét nghiệm

Giai đoạn mạn tính

Máu ngoại vi: (1) Thiếu máu (thường là nhẹ hoặc vừa) bình sắc, kích thước hồng cầu bình thường; (2) Số lượng bạch cầu tăng cao (thường trên 50-80 G/l); (3) Gặp đủ các tuổi dòng bạch cầu hạt trong công thức bạch cầu máu ngoại vi; (4) Tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào dưới 15%; (5) Tăng tỷ lệ bạch cầu đoạn ưa acid và bạch cầu đoạn ưa base; (6) Số lượng tiểu cầu tăng trên 400 G/l (gặp trong khoảng 50-70% trường hợp).

Tủy xương: (1) Tủy giàu tế bào (số lượng tế bào tủy trên 100 G/l); (2) Tăng sinh dòng bạch cầu hạt đủ các lứa tuổi; (3) Tỷ lệ dòng bạch cầu hạt: dòng hồng cầu (tỷ lệ M:E) trên 10:1 (bình thường là 3- 4:1); (4) Tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào dưối 15%.

Xét nghiệm nhiễm sắc thể Phl: Dương tính trên khoảng 90-95% trường hợp.

Men phosphatase kiềm bạch cầu: giảm trên đa số bệnh nhân.

Nồng độ acid uric máu: tăng trên một sốbệnh nhân.

Giai đoạn chuyển cấp

Máu ngoại vi: (1) Tăng tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào trên 30%; (2) Giảm số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin; (3) Giảm tiểu cầu.

Tủy xương: (1) Giảm sinh dòng hồng cầu và dòng mẫu tiểu cầu do bị lấn át bởi các tế bào non ác tính; (2) Tủy xương tăng sinh các tế bào non ác tính (tế bào blast), trong đó tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào trên 30%; (3) Phân loại thể chuyền cấp dòng tủy hay dòng lympho theo phân loại F.A.B.

Chẩn đoán lơ xê mi kinh dòng hạt

Chẩn đoán xác đinh và chẩn đoán giai đoạn

Chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn lơ xê mi kinh dòng hạt được xác định dựa theo các tiêu chuẩn như sau:

Các triệu chứng lâm sàng đặc trưng.

Xét nghiệm công thức máu ngoại vi.

Xét nghiệm huyết học tủy xương (tủy đồ).

Xét nghiệm nhiễm sắc thể Phl.

Xét nghiệm men phosphatase kiềm bạch cầu.

Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt lơ xê mi kinh dòng hạt với các bệnh khác trong hội chứng tăng sinh tủy ác tính

Đa hồng cầu tiên phát: tủy xương tăng sinh chủ yếu dòng hồng cầu, số lượng bạch cầu có thể tăng vừa phải (thường dưới 50 G/l), nhiễm sắc thể Phl âm tính, men phosphatase kiềm bạch cầu tăng.

Tăng tiểu cầu tiên phát: tủy xương tăng sinh chủ yếu dòng mẫu tiểu cầu, số lượng bạch cầu có thể tăng vừa phải (thường dưói 50 G/l), nhiễm sắc thể Phl âm tính, men phosphatase kiềm bạch cầu tăng.

Lách to sinh tủy: tủy xương xơ hoá, số lượng bạch cầu tăng vừa phải (thường dưới 50 G/l), có hình ảnh sinh máu tại lách, nhiễm sắc thể Phl âm tính, men phosphatase kiềm bạch cầu tăng.

Chẩn đoán phân biệt lơ xê mi kinh dòng hạt với phản ứng giả lơ xê mi

Trong phản ứng giả lơ xê mi: bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng nặng, số lượng bạch cầu tăng vừa phải (thường dưới 50 G/l), không gặp các tuổi đầu dòng của dòng bạch cầu hạt trong công thức bạch cầu, không có sự tăng sinh ác tính dòng bạch cầu hạt trong tủy xương, nhiễm sắc thể Phl âm tính, men phosphatase kiềm bạch cầu tăng.

Điều trị

Giai đoạn mạn tính

Điều trị thuốc

Hydroxyurea:

Hydroxyurea đường uông: khởi đầu bằng liều 30-60 mg/kg cân nặng cơ thể/ngày. Giảm liều tuỳ theo số lượng bạch cầu.

Bệnh nhân có số lượng bạch cầu dưới 10G/l điều trị duy trì: hydroxyurea đường uống: 20 mg/kg cân nặng cơ thểVngày.

Busulfan:

Busulfan thường được dùng với liều khởi đầu từ 4-8 mg/ngày. Dừng thuốc khi số lượng bạch cầu máu ngoại vi giảm xuống 10-20 G/l.

Interferon-a:

Thuốc thường được dùng vối liều khởi đầu 5 MU/m2/ngày.

Giảm liều 25% khi số lượng bạch cầu máu ngoại vi của bệnh nhân giảm xuống dưói 2 G/l, hoặc có các tác dụng phụ kéo dài của thuốc ở mức độ vừa phải, cần ngừng thuốc nếu có các tác dụng phụ nghiêm trọng, rồi bắt đầu lại vối liều bằng 50% liều thuốc ban đầu.

Bệnh nhân vẫn cần tiếp tục điều trị trong vòng 3 năm sau khi đạt tình trạng lui bệnh vê tế bào di truyền. Sau thời điểm này, có thể giảm liều Interferon-a ( và dừng thuốc và xét nghiệm nhiễm sắc thể Phl cứ 6 tháng một lần).

Thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase (Gieevec):

Thuốc được dùng vối liều 600-800 mg/ngày.

Theo dõi xét nghiệm công thức máu để điều chỉnh liều thuốc sử dụng.

Ghép tủy xương

Hiện có hai phương pháp ghép tủy được áp dụng trong điều trị lơ xê mi kinh dòng hạt là ghép tủy xương đồng loại với người cho phù hợp HLA và ghép tủy tự thân.

Điều trị nâng đỡ

Truyền máu trong trường hợp thiếu máu rõ (nồng độ hemoglobin dưới 70 g/1). Cần hạn chê' truyền máu nếu bệnh nhân có số lượng bạch cầu máu ngoại vi trên 100 G/l để tránh tăng nguy cơ tắc mạch.

Bổ sung dịch bằng đường uống (2-3 lít nước hàng ngày).

Phòng ngừa và điều trị biến chứng do tăng acid uric máu bằng allopurinol đường uống 300 mg/ngày.

Phòng ngừa và điều trị các biến chứng do tăng độ nhớt máu bằng phương pháp gạn bạch cầu.

Giai đoạn chuyển cấp

Điều trị như đối với lơ xê mi cấp (đa hoá trị liệu, ghép tủy đồng loại hoặc tự thân).