Bệnh Hemophilia

2015-08-11 10:33 AM

Bệnh hemophilia là bệnh dễ chảy máu (máu khó đông) do thiếu (hay bất thường) các yếu tố tạo thành thromboplastin nội sinh đó là các yếu tố VIII, IX hay XI .

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Một số khái niệm về bệnh

Trong máu luôn có sẵn các protein giúp máu đông khi cần thiết, đó là các yếu tố đông máu. Các yếu tố này được đặt tên theo chữ số La Mã từ yếu tố I đến yếu tố XIII.

Khi mạch máu bị tổn thương, các yếu tố đông máu sẽ được hoạt hóa và tạo nên cục đông để bít vết thương thành mạch làm ngừng chảy máu.

Để tạo thành cục đông máu phải qua giai đoạn tạo nên một phức hợp đó là thromboplastin. Có hai con đường để hình thành thromboplastin là con đường nội sinh và con đường ngoại sinh.

Con đường hình thành thromboplastin nội sinh là một dây chuyền phản ứng của nhiều yếu tố, trong đó có sự tham gia của các yếu tố VIII, IX, XI (sơ đồ 3.6).

Bệnh hemophilia là bệnh dễ chảy máu (máu khó đông) do thiếu (hay bất thường) các yếu tố tạo thành thromboplastin nội sinh đó là các yếu tố VIII, IX hay XI (sơ đồ).

 Tóm tắt quá trình tạo thromboplastin nội sinh

Sơ đồ. Tóm tắt quá trình tạo thromboplastin nội sinh

Đặc điểm di truyền của bệnh

Hemophilia là bệnh di truyền liên quan đến giới, bệnh hầu như chỉ gặp ở nam giới. Đó là do gen bệnh nằm trên nhiễm sắc thể (NST) X.

Tế bào bình thường có 46 nhiễm sắc thể trong đó có hai nhiễm sắc thể giới là XY ở nam và XX ở nữ. Các nhiễm sắc thể X ngoài chức năng quyết định giới còn chứa các gen kiểm soát các đặc trưng khác của cơ thể trong đó có gen chỉ đạo tổng hợp các yếu tố đông máu VIII và IX.

Ở nam giới chỉ có một nhiễm sắc thể X nên nếu nhiễm sắc thể X mang gen bệnh VIII hay IX (gen chỉ đạo tổng hợp yếu tố VIII hay IX bị tổn thương) thì lượng yếu tố VIII hoặc IX tổng hợp ra không đủ do đó gây ra hemophilia.

Đốì với phụ nữ nhò có hai nhiễm sắc thể X nên nếu một nhiễm sắc thể X mang gen bệnh thì còn nhiễm sắc thể X thứ hai. Gen trên nhiễm sắc thể X thứ hai này cũng cho phép tổng hợp VIII hay IX vi vậy phụ nữ rất ít khi bị bệnh.

Khi phân bào giảm nhiễm để tạo nên giao tử (noãn hoặc tinh trùng) thì một noãn hoặc tinh trùng chỉ chứa bộ nhiễm sắc thể đơn bội, trong đó có một nhiễm sắc thể giới. Qúa trình thụ tinh là kết hợp noãn và tinh trùng để tạo nên hợp tử (con) lưỡng bội có hai nhiễm sắc thể giới trong đó một nhiễm sắc thể giới từ bố và một nhiễm sắc thể giới từ mẹ.

Như vậy nếu người phụ nữ có một nhiễm sắc thể X mang gen bệnh (gọi là người mang gen) tuy không bị bệnh nhưng có thể truyền gen bệnh này cho con trai và người con trai này sẽ bị bệnh, nếu truyền gen bệnh cho con gái thì con gái cũng sẽ trở thành người mang gen bệnh.

Người phụ nữ có hai nhiễm sắc thể X nên những con trai và con gái nhận nhiễm sắc thể X bình thường sẽ không bị bệnh và cũng không mang gen bệnh hemophilia. Khả năng mắc bệnh và mang gen của con trai và con gái khi mẹ mang gen hemophilia được trình bày ở sơ đồ.

Khả năng sinh con trai không mắc bệnh là 50%.

Khả năng sinh con trai mắc bệnh hemophilia là 50%.

Khả năng sinh con gái bình thường không mang gen bệnh là 50%

Khả năng sinh con gái mang gen hemophilia là 50%.

Khả năng truyền hemophilia khi mẹ mang gen bệnh 

Sơ đồ. Khả năng truyền hemophilia khi mẹ mang gen bệnh

Trường hợp bô bị hemophilia và mẹ bình thường thì sẽ sinh ra tất cả con gái là người mang gen bệnh còn tất cả con trai không bị hemophilia (sơ đồ).

Tất cả con gái là người mang gen bệnh.

Tất cả con trai bình thường không bị hemophilia.

Khả năng truyền hemophilia khi bố bị bệnh, mẹ bình thường 

Sơ đồ. Khả năng truyền hemophilia khi bố bị bệnh, mẹ bình thường

Trường hợp hiếm gặp: bố bị hemophilia, mẹ là người mang gen bệnh. Trường hợp này có thể sinh ra con gái bị hemophilia vì mang 2 nhiễm sắc thể X bệnh.

Có khoảng một phần ba các trường hợp hemophilia không tìm thấy liên quan về tiền sử gia đình. Đây có thể là do đột biến trong quá trình phân chia tế bào (giảm nhiễm) tạo ra gen bệnh.

Một số thể bệnh

Hemophilia A: là bệnh do thiếu yếu tố VIII, chiếm gần 85% các trường hợp hemophilia (có tỷ lệ khoảng 1/5000 trẻ trai).

Hemophilia B: thiếu yếu tố IX (chiếm gần 14% các trường hợp).

Hemophilia C: thiếu yếu tố XI và các thể khác khoảng 1%.

Tỷ lệ mắc bệnh

Qua các điều tra, tỷ lệ mắc bệnh hemophilia gần giống nhau ở các vùng, các nước đó là khoảng 50 đến 60 người mắc bệnh trên 1 triệu dân. Ở Việt Nam, ước tính toàn quốc có khoảng 5000 người bệnh nhưng chỉ mới phát hiện và điều trị khoảng 20% các trường hợp.

Tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương cho đến năm 2006 quản lý 345 bệnh nhân ở các địa phương khác nhau, trong đó 80% là hemophilia A, 20% là hemophilia B.

Hậu quả của bệnh

Bệnh đa phần nặng, điều trị khó khăn, nhiều nơi chưa phát hiện được, xử trí sai hay không có điều kiện điều trị nên tỷ lệ bệnh nhân tàn phế cao.

Triệu chứng lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng là chảy máu khó cầm ở nhiều bộ phận của cơ thể có các hình thức:

Máu chảy khó cầm ở vết thương: đứt tay, chân, nhổ răng, bầm tụ máu khi bị ngã.

Khối máu tụ ở khớp, ở cơ: thường xuất hiện nhiều lần có tính lặp lại ở một cơ, một khớp.

Chảy máu ở niêm mạc: đái máu, đi ngoài ra máu, chảy máu chân răng, chảy máu mũi.

Mức độ, độ tuổi bắt đầu xuất hiện chảy máu tùy theo mức độ bệnh gọi là thể nặng nhẹ.

Vị trí chảy máu:

+ Nhiều nhất là tụ máu khớp (70 - 80%) trong đó khớp gối là hay gặp nhất (50-80%) rồi đến khớp khuỷu, cổ chân và khớp háng.

+ Khối máu tụ trong cơ và dưới da (10 - 20%)

+ Chảy máu vị trí khác (5 - 15%).

Biến dạng khớp, teo cơ: do chảy máu nhiều lần.

Xét nghiệm

Thời gian máu chảy, số lượng tiểu cầu, thời gian thrombin bình thường.

Thời gian máu đông, Howell, APTT kéo dài.

Định lượng VIII, IX giảm (tùy theo từng thể).

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Trẻ trai (bệnh nhân nam).

Có triệu chứng lâm sàng ở trên: chú ý chảy máu tái đi, tái lại nhiều lần.

Tiền sử: bản thân và gia đình: (bản thân bị nhiều lần, gia đình có anh, em, cậu; anh, em con dì bị bệnh).

Xét nghiệm:

+ Thời gian máu đông, Howell, APTT kéo dài.

+ Định lượng yếu tố VIII, IX: giảm dưới 30% (Nhiều khi thời gian máu đông bình thường do xét nghiệm này kém nhạy).

+ Các xét nghiệm: thời gian máu chảy, PT bình thường.

Chẩn đoán thể bệnh

Bình thường yếu tố VIII ở người dao động từ 30-200%. Trường hợp bị bệnh, lượng VIII, hay IX giảm dưới 30%, có thể chia người bị hemophilia ra các thể nặng nhẹ sau:

Thể nặng: nồng độ yếu tố VIII hay IX dưới 1%, thường chảy máu khi trẻ mới tập đi. Nếu không được điều trị tốt thì dẫn tới biến dạng khớp.

Thể trung bình: nồng độ yếu tố VIII, IX từ 1 đến 5%. Chảy máu tự nhiên hoặc sau chấn thương.

Thể nhẹ: nồng độ yếu tố VIII, IX từ trên 5 đến 30%.

Thường xuất hiện chảy máu sau phẫu thuật, chấn thương.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các bệnh có chảy máu khác.

Xuất huyết do giảm tiểu cầu: dễ phân biệt, đây là bệnh thường gặp ở nữ, biểu hiện là chảy máu dưối da, xét nghiệm có tiểu cầu giảm, thời gian máu chảy kéo dài, thời gian Howell, APTT bình thường.

Rối loạn đông máu do tiêu thụ yếu tố đông máu: gặp ở cả nam và nữ thường là biểu hiện rồi loạn đông máu do một số bệnh khác như nhiễm trùng, chấn thương nặng.

Bệnh Willebrand: đây là bệnh di truyền, do bất thường protein có vai trò cho hoạt tính của yếu tố VIII. Biểu hiện lâm sàng tương tự như hemophilia, xét nghiệm hoạt tính yếu tố VIII cũng bị giảm, ngoài ra thời gian máu chảy kéo dài, ngưng tập tiểu cầu với ristocetin giảm. Gen bệnh Willebrand ở trên nhiễm sắc thể thường nên bệnh gặp ở cả nam và nữ.

Điều trị Hemophilia

Nguyên tắc điều trị

Tùy theo thể bệnh: hemophilia A, hay B.

Tùy theo mức độ bệnh: nhẹ, vừa, nặng.

Tùy theo yếu cầu: bệnh nhân đang chảy máu nặng, cần cầm máu, cần phẫu thuật.

Điều trị sớm (ngay khi có chấn thương với thể nhẹ) điều trị dự phòng vói thể nặng, phối hợp chăm sóc tốt bệnh nhân.

Các phương pháp điều trị cụ thể

Điều trị thay thế (bù) yếu tố thiếu hụt

Các chế phẩm máu:

Huyết tương tươi đông lạnh: là huyết tương tách từ máu toàn phần mới lấy (trong 6 giờ) và để lạnh (ở nhiệt độ âm 30°C). Huyết tương tươi đông lạnh có chứa các yếu tốVIII, IX vói nồng độ từ 0,6 đến 0,8 đơn vị/ml.

Tủa lạnh yếu tố VIII (tủa VIII): là tủa còn lại sau khi làm tan đông chậm HTTĐL, tủa gồm có yếu tố VIII (nồng độ từ 2 đến 5 đơn vị /ml) ngoài ra còn có íĩbrinogen, yếu tố V.

Huyết tương tươi đông lạnh bỏ tủa, là huyết tương tươi đông lạnh đã lấy tủa, vẫn còn lại yếu tố IX.

Yếu tố VIII cô đặc, chứa nồng độ yếu tố VIII cao.

Yếu tố VIII xử lý nhiệt, xử lý bằng chất tẩy (yếu tố VIII cô đặc được xử bất hoạt virus HIV).

Yếu tố VIII tái tổ hợp: tổng hợp nhò công nghệ sinh học, ưu điểm là hàm lượng cao, bảo quản dễ, không có các yếu tố nguy cơ (virus, miên dịch).

Yếu tố VIII từ lợn.

Điều trị cụ thể:

Với bệnh nhân hemophilia chưa chẩn đoán xác định được thể bệnh, nếu bệnh nhân có nguy cơ chảy máu có thể dùng huyết tương tươi đông lạnh ...

Với hemophilia B: dùng huyết tương tươi đông lạnh, huyết tương tươi đông lạnh đã bỏ tủa hay yếu tố IX tống hợp.

Với hemophilia A: dùng huyết tương tươi đông lạnh, tủa VIII, yếu tố VIII cô đặc hay yếu tố VIII tái tổ hợp.

Cách sử dụng và liều dùng:

Bình thường lml huyết tương chứa 1 đơn vị (U) yếu tố VIII. Tùy mức độ thiếu yếu tố VIII và yếu cầu điều trị mà tính lượng yếu tố cần truyền.

VIIIT = (VIIIĐ - VlIIb) x Pv.

VIIIT là số đơn vị VIII cần (đơn vị yếu tố VIII).

VIIIĐ là nồng độ VIII cần đạt (đơn vị yếu tố VlII/ml).

VITIb là nồng độ VIII của bệnh nhân trước truyền (đơn vị yếu tố VlII/ml)

Pv là thể tích huyết tương (ml) bằng 5% trọng lượng cơ thể.

Theo tính toán thì cứ truyền một đơn vị yếu tố VIII cho một kg thể trọng có thể làm tăng nồng độ VIII lên 2% (0,02 u/ml).

Nồng độ VIII huyết tương cần đạt tùy vào bệnh nhân (vị trí chảy máu, có yếu cầu phẫu thuật hay không).

 Nồng độ VIII huyết tương cần đạt

Nồng độ VIII huyết tương cần đạt

Đốì với hemophilia nặng và trung bình, nhất là ở trẻ em, cần được điều trị dự phòng. Mục đích là nâng nồng độ yếu tố luôn luôn trên 1%. Trong những trường hợp bệnh nhân đã có xuất huyết cũ cũng cần điều trị dự phòng và kết hợp chăm sóc tốt, thường có thể truyền 3 lần trong một tuần.

Điều trị khi có kháng yếu tố VIII và đang chảy máu

Liều cao yếu tố VIII, từ người, lợn.

Trao đổi huyết tương, liều cao huyết tương tươi.

Yếu tố VII hoạt hóa.

Kích thích giải phóng VIII (Desmopressin 0,3mg/kg)

Giảm đau, an thần

Các điều trị khác

Corticoid, EAC...

Điều trị ngoại khoa

Khi các di chứng làm bệnh nhân đau đớn, cần hết sức chú ý chảy máu.

Điều trị hemophilia B

Ngoài các chế phẩm huyết tương bình thường và xử lý bất hoạt virus HIV tương tự yếu tố VIII, còn có thể dùng PPSB (phức hợp prothrombin gồm yếu tố II, VII, IX, X).

Điều trị tai nhà

Hiện nay nhờ phát hiện bệnh sớm, có nhiều chế phẩm điều trị chất lượng và an toàn cho nên bệnh nhân và người nhà bệnh nhân có thể được hướng dẫn cách tự chăm sóc, theo dõi và điều trị tại nhà. Ở nhiều nước, người bệnh được cấp hoặc mua thuốc và tự sử dụng theo hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa, họ có cuộc sống và hoạt động nghề nghiệp bình thường.

Chăm sóc bệnh nhân

Ngay khi phát hiện trẻ bị bệnh cần phải hướng dẫn cho gia đình:

Chọn đồ chơi cho trẻ phải chú ý tránh các loại có thể gây thương tích. Căn dặn anh chị em và bạn bè của trẻ về việc luôn chú ý giữ gìn tránh gây chảy máu cho trẻ. Có thể thiết kế quần áo có đệm ở các vị trí dễ bị va chạm.

Tiêm phòng cần tiêm dưối da, không tiêm bắp và thông báo cho nhân viên y tế để lưu ý tránh gây chảy máu khi tiêm.

Tiêm phòng vacin viêm gan.

Chăm sóc răng miệng tốt, lưu ý khi trẻ thay răng, tránh các can thiệp, giữ răng miệng sạch, nên chọn một bác sĩ chuyên khoa răng để giải quyết các vấn đề răng miệng của bệnh nhân..

Nên tham gia tập luyện thường xuyên, chọn môn không đối kháng như tập bơi, đi bộ...

Chọn nghề nghiệp phù hợp không có nguy cơ gây thương tích và ở vùng có sẵn các chế phẩm điều trị.

Đối với bệnh nhân chưa có các di chứng: cần tạo điều kiện sống làm việc thích hợp, tránh các chấn thương. Đồng thời bệnh nhân định kỳ đến bệnh viện kiểm tra, tư vấn, và điều trị dự phòng.

Đối với bệnh nhân có di chứng: biến dạng khớp, cứng khóp: cần phối hợp điều trị dự phòng và tập luyện, thích nghi, tránh teo cơ.

Các di chứng và biến chứng

Chảy máu khớp nhiều lần nên biến dạng khớp, cứng khớp, teo cơ.

Tai biến khi can thiệp phẫu thuật.

Các biến chứng do truyền máu và chế phẩm nhiều lần:

+ Bệnh do virus

+ Xuất hiện kháng thể kháng VIII (Trường hợp này cần truyền khối lượng VIII lớn).

Một số vấn đề mới

Bất thường gen: hiện nay người ta biết nguyên nhân bệnh hemophilia là do các bất thường gen trên nhiễm sắc thể X. Có các bất thường như mất đoạn gen, đảo đoạn gen làm không tổng hợp được yếu tố VIII.

Cũng có thể bất thường do thay thế base nitơ ở bộ ba mã hóa trên ADN tạo nên các bộ ba kết thúc sớm hơn bình thường nên yếu tố VIII được tổng hợp không có chức năng hoàn chỉnh.

Mỗi vùng địa lý, dân tộc có một số đặc điểm bất thường gen, do vậy có thể xác định loại bất thường hay gặp để giúp phát hiện người phụ nữ mang gen bệnh, góp phần chẩn đoán sóm, chẩn đoán trước khi sinh.

Ngoài việc xác định trực tiếp tổn thương gen (gen bệnh), người ta cũng phát hiện nhiều biến đổi đặc trưng của gen yếu tố VIII.

Những biến đổi này có thể được dùng để phát hiện người mang gen bệnh trong gia đình bệnh nhân hemophilia.

Yếu tố VIII tái tổ hợp: an toàn, tiện dùng tuy nhiên hiện nay giá thành còn đắt.

Điều trị gen: đang nghiên cứu để có thể đưa gen VIII vào tế bào người bệnh hemophilia A.

Xác định người mẹ mang gen bệnh

Như đã trình bày ở trên, người mẹ mang gen bệnh không biểu hiện bệnh nhưng có thể truyền bệnh cho con trai. Việc xác định người mẹ mang gen bệnh vì thế hết sức quan trọng nhằm giúp thầy thuốc có lời khuyên di truyền cho những cặp vd chồng khi trong gia đình có người bị hemophilia.

Việc xác định bằng xét nghiệm định lượng yếu tố VIII, IX ở người mang gen chưa thật chính xác. Xác định bằng phân tích gen (sinh học phân tử) cũng còn gặp khó khăn. Tuy nhiên, một số trường hợp các dấu hiệu tiền sử có giá trị trong việc xác định người phụ nữ mang gen.

Những người phụ nữ được coi là chắc chắn mang gen hemophilia

Là con của người đàn ông bị hemophilia.

Sinh ra hai con trai (hoặc hơn) bị bệnh hemophilia.

Sinh ra 1 con bị hemophilia và có anh trai, hay cậu hay một người đàn ông trong huyết thống bị hemophilia.

Những người phụ nữ được coi là có thể mang gen hemophilia

Có quan hệ huyết thống phía mẹ với người bị hemophilia nhưng không có con trai bị bệnh.

Có 1 con trai bị hemophilia và trong gia đình không có người nào khác bị bệnh hemophilia.

Với những trường hợp này có thể thực hiện định lượng yếu tố VIII hay IX. Nồng độ yếu 10" thường giảm ở người mang gen bệnh. Tuy nhiên nồng độ bình thường cũng chưa loại trừ được, lúc này cần xét nghiệm tìm gen bệnh.

Một số điểm lưu ý

Bệnh nhân nam, có tiền sử chảy máu lâu cầm và / hoặc đau cơ (chảy máu) đau khớp, tụ máu, phải lưu ý đến hemophilia.

Xét nghiệm: thời gian máu đông nhiều khi không kéo dài, phải sử dụng các xét nghiệm: thời gian Howell, APTT, định lượng yếu tố (nếu có thể).

Tư vân về bệnh và chăm sóc cho bệnh nhân và gia đình. Đẩy mạnh chăm sóc tại nhà.

Bài viết cùng chuyên mục

Đảm bảo chất lượng trong xét nghiệm huyết học truyền máu

Công tác truyền máu được đảm bảo chất lượng có nghĩa là máu và thành phẩm truyền cho bệnh nhân đáp ứng tốt nhất nhu cầu điều trị và hạn chế đến mức thấp nhất các kết quả không mong muốn.

Bệnh lý suy giảm miễn dịch

Xuất hiện các kháng thể tự miễn dịch như kháng thể chống tiểu cầu, chống bạch cầu trung tính, kháng thể chống lympho, nhưng lại không phát hiện thấy kháng thể chống nhân và yếu tố dạng thấp.

Truyền máu tự thân và ứng dụng

Phải kiểm tra các thành phần bạch cầu, hồng cầu ly giải trong đơn vị máu, tuy nó không có nguy hại lớn về lâm sàng như truyền máu đồng loài, nhưng khi có hàm lượng cao thì truyền cho người bệnh cũng có thể xảy ra tai biến.

Tai biến do truyền máu và cách xử trí

Dự phòng với những người có cơ địa dị ứng và có nổi mề đay nhiều lần cần loại bỏ huyết tương khi truyền máu để loại trừ các dị nguyên hòa tan.

Nguyên tắc và các bước thực hiện truyền máu lâm sàng

Nguyên tắc chỉ định truyền chế phẩm máu hiện nay trên thế giới, và ở Việt Nam, là chỉ định truyền máu hợp lý, trên cơ sở các biểu hiện lâm sàng, và xét nghiệm.

Các chế phẩm máu và sử dụng lâm sàng

Truyền máu ở trẻ sơ sinh mất máu cấp nên sử dụng máu toàn phần bảo quản dưới 5 ngày để tránh những nguy cơ rối loạn điện giải, rối loạn chuyển hóa do máu bảo quản dài ngày và đảm bảo tốt chức năng vận chuyển oxy của hồng cầu truyền vào.

Những tiêu chuẩn cho máu an toàn

Đốì với nam không nên cho quá 4 lần trong một năm. Đối với nữ không nên cho quá 3 lần trong 1 năm. Đối với cho huyết tương, cho tiểu cầu thời gian quy định khác.

Bệnh ghép chống chủ do truyền máu

Năm 1991 nhiều tác giả đã mô tả bệnh ghép chống chủ do truyền máu. GVHD trong truyền máu cũng như trong ghép tủy, có thể gặp cả GVHD cấp tính và GVHD mạn tính, cũng gặp ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch mạnh.

Bạch cầu, cytokin, chất trung gian và gốc tự do trong máu bảo quản

Trước hêt, do xuất hiện một số men bạch cầu làm pH máu bảo quản giảm, pH giảm gây nhiều bất lợi trong đó có một bất lợi đáng chú ý là tạo điều kiện hình thành các gốc tự do có nhiều tác hại.

Các bệnh truyền nhiễm qua đường truyền máu và an toàn truyền máu

HIV có tỷ lệ biến dị khá lớn, trong quá trình sao chép nếu có sự thay đổi một ví trí nào đó của các nucleotid là có thể tạo ra một virus mới khác với virus nguyên bản. Các virus mới sẽ ẩn náu trong các tế bào của cơ thể và trở thành kháng thuốc.

Hệ nhóm máu ABO, Rh, các hệ khác và an toàn truyền máu

Các kháng nguyên nhóm máu, là các sản phẩm protein trên màng hồng cầu, mà quá trình tổng hợp, những protein này được mã hóa.

Tăng đông và huyết khối

Một số tác giả gọi tăng đông là tình trạng tiền huyết khối. Tuy nhiên cần lưu ý răng huyêt khối thường ít khi do một nguyên nhân đơn độc gây nên mà thường là hậu quả của sự kết hợp của một số những rối loạn và yếu tố nguy cơ.

Hội chứng mất sợi huyết (Đông máu rải rác trong lòng mạch)

Phần lớn các tác giả cho rằng đông máu rải rác có thể sinh ra tiêu sợi huyết phản ứng, thứ phát và nhấn mạnh rằng hai cơ chế này có thể song song tồn tại với tỷ lệ khác nhau.

Cơ chế đông máu cầm máu và các xét nghiệm thăm dò

Sự tiếp xúc của máu với tổ chức dập nát, sẽ phát động quá trình đông máu, chất có trách nhiệm là một lipoprotein gọi là yếu tố tổ chức.

Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu

Giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ sơ sinh là do bất đồng kháng nguyên HPA giữa mẹ và con, gây miễn dịch ở mẹ và giảm tiểu cầu ở con. Hầu hết các trường hợp được chẩn đoán sau đẻ.

Nguồn gốc phát triển, cấu trúc và chức năng của tiểu cầu

Bình thường tiểu cầu không dính vào thành mạch, có lẽ do một chất có tác dụng ức chế dính của tiểu cầu - chất đó có thể là prostaglandin. Tuy nhiên khi có đứt mạch máu thì lập tức tiểu cầu được hoạt hóa và dính vào nơi tổn thương.

Dị ứng miễn dịch liên quan đến huyết học truyền máu

Các phản ứng dị ứng miễn dịch trong huyết học và truyền máu thường do các thành phần gây dị ứng của bạch cầu, tiểu cầu hoặc do tự kháng thể chống lại tự kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu, bạch cầu hoặc tiểu cầu.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE)

Triệu chứng lâm sàng biểu hiện trên nhiều tạng trong cơ thể bệnh nhân, nhưng thường gặp nhiều hơn là sốt, triệu chứng ở da, triệu chứng cơ - khớp, triệu chứng về huyết học, thận và tim mạch.

Chuyển hóa sắt và thiếu máu thiếu sắt

Ngoại trừ một số ít trường hợp quá tải sắt nặng, sắt tự do không có trong huyết tương do sắt được gắn với transferrin ở máu tĩnh mạch cửa.

Thiếu máu tan máu miễn dịch

Hiệu giá kháng thể miễn dịch rất thay đổi tăng lên rõ rệt ở môi trường albumin, còn hiệu giá kháng thể tự nhiên tăng lên rõ rệt ở môi trường muối.

Huyết sắc tố bất thường (tổng hợp chuỗi globin bất thường)

Tùy theo sự thay đổi mà có các biểu hiện khác nhau, rất nhiều loại thay đổi được phát hiện, Tên các huyết sắc tố bất thường được đặt theo địa dư phát hiện nhưng có tên thông nhất.

Thalassemia (thiếu hụt chuỗi globin)

Bình thường gen α nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể 16, mỗi nhiễm sắc thể có hai gen α như vậy một cơ thể bình thường có bốn gen α.

Phân loại thiếu máu tan máu và điều trị

Tổn thương bơm natri vào màng hồng cầu, có gặp ở châu Âu nhưng ít. Men PK giảm độ 50% ở trường hợp dị hợp tử, không biểu hiện lâm sàng. Men PK giảm dưới 50% ở trưòng hợp đồng hợp tử nặng.

Lâm sàng và xét nghiệm thiếu máu tan máu

Thay đổi cấu trúc xương do tủy xương tăng cường hoạt động, thường chỉ gặp ở trẻ em, đang lúc tuổi phát triển. Hố tủy xương giãn rộng, xương sọ có hình bàn chải.

Phân loại thiếu máu

Thiếu máu nhược sắc giảm siderophilin gặp trong viêm gan gây thiếu siderophilin không vận chuyển được sắt đến nơi tạo hồng cầu.

Đa u tủy xương (Multiple Myeloma)

Bệnh với các biểu hiện bệnh lý: khuyết và loãng xương, giảm sinh tủy, tăng tương bào tại tủy xương, tăng độ nhớt máu, tăng protein đơn dòng, giảm chức năng thận hoặc suy thận.

U lympho ác tính (Malignant lymphomas)

Hạch to là triệu chứng đặc trưng nhất là khi bệnh ở giai đoạn điển hình của u lympho ác tính nói chung, không phân biệt là Hodgkin hay không Hodgkin.

Lơ xê mi kinh dòng lympho - Bệnh tăng sinh Lympho mạn ác tính

Người ta nhận thấy lơ xê mi kinh dòng lympho có nhiều ở châu Au và Mỹ, ít gặp hơn ở châu Á, Ở Mỹ có thể gặp với tỷ lệ cao 2 đến 3 người trên 100.000 dân

Lơ xê mi kinh dòng hạt

Lơ xê mi kinh dòng hạt là một bệnh ác tính hệ tạo máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh các tế bào dòng bạch cầu hạt biệt hóa, hậu quả là số lượng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi với đủ các tuổi của dòng bạch cầu hạt.

Xơ tủy nguyên phát (myelofibrosis)

Nhìn chung ban đầu bệnh có biểu hiện là tăng sinh ở tủy xương với tăng số lượng tế bào, sau đó là giảm sinh tủy với giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi.

Tăng tiểu cầu nguyên phát (primary thrombocytopenia)

Hoàn cảnh phát hiện: bệnh thường gặp ở người trên 50 tuổi được phát hiện tình cờ khi làm xét nghiêm hệ thống hoặc khi vào viện vì các biến chứng tắc mạch hoặc chảy máu.

Đa hồng cầu nguyên phát (polycythaemia vera)

Sinh thiết tủy xương. tủy giàu tế bào, tăng sinh ba dòng tế bào đặc biệt là tăng sinh và loạn sản dòng mẫu tiểu cầu, đôi khi kèm theo xơ hoá tủy.

Lơ xê mi cấp - Ung thư máu cấp tính

Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh lơ xê mi cấp vẫn chưa được xác định một cách chính xác. Yếu tố di truyền, thuốc, yếu tố môi trường, virus được đề cập đến như là những yếu tố nguy cơ gây bệnh.

Hội chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic syndrome)

Có một số yếu tố được coi là yếu tố thuận lợi tham gia vào qúa trình sinh bệnh như tia xạ, hóa chất nhóm benzen, thuôc nhóm alkylan, virus.

Giảm sinh tủy - Suy tủy xương (Aplastic anemia)

Phần lớn bệnh nhân Fanconi không đáp ứng với ATG hay cyclosporin A, nhưng có đáp ứng tốt vối androgen, Bệnh nhân tủ vong ở tuổi 10 đến 20 tuổi khi suy tủy ngày càng nặng.

Phân loại chẩn đoán bệnh lý tế bào nguồn ngoài tủy

Nội tiết tố, chất kích thích phát triển, muối khoáng, do đó bệnh lý máu ngoại vi có thể chia 2 nhóm như sau, Nhóm bệnh lý tế bào, nhóm bệnh lý huyết tương.

Phân loại và chẩn đoán hội chứng tăng sinh Lympho mạn ác tính

Xét nghiệm miễn dịch: CD3, CD4, CD34, CD19, CD20, Xét nghiệm tế bào di truyền: biến đổi nhiễm sắc thể, Xét nghiệm kháng nguyên gây ung thư.

Phân loại và chẩn đoán hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính

Tuỷ đồ chẩn đoán tế bào học, Sinh thiết: chẩn đoán tổ chức tuỷ, Các xét nghiệm đặc trưng riêng cho từng bệnh.

Phân loại và chẩn đoán Lơxêmi cấp

Tuỷ đồ, tế bào tăng sinh bất thường, tế bào blast trên 30 phần trăm trong số tế bào có nhân, Sinh thiết, tuỷ tràn ngập tế bào blast, các dòng khác bị chèn ép tổ chức tuỷ bị lấn át.

Phân loại và chẩn đoán hội chứng rối loạn sinh tủy

Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu câu, huyết sắc tố. Hình thái các loại tế bào. Tuỷ Tuỷ đồ: tế bào học. Sinh thiết tuỷ: tổ chức tuỷ.

Phân loại và chẩn đoán suy tủy

Dịch hút tuỷ xương: tuỷ đồ, tương tự như máu ngoại vi, số lượng tế bào tuỷ giảm, Sinh thiết tuỷ nghèo tế bào, tổ chức mỡ lấn át (mỡ hoá tuỷ), xơ hoá, thâm nhiễm lympho.

Phân loại bệnh lý tế bào nguồn sinh máu và bệnh máu

Tuy phân làm hai nhóm, nhưng cả hai liên quan và gắn bó với nhau rất chặt chẽ như bệnh lý của tuỷ xương lại được phản ánh ở máu ngoại vi và số lượng và hình ảnh máu ngoại vi cũng phản ánh bệnh lý của tuỷ xương.

Các xét nghiệm và ý nghĩa thực tiễn đánh giá sinh lý sinh hóa máu

Chuỗi phản ứng men tác động lên chuyển hóa acid arachidonic tạo ra nhiều chất gây tăng thấm mạch, đồng thời tác động lên hệ thống đông máu gây rối loạn đông máu, đông máu rải rác trong lòng mạch, chảy máu.

Chuyển hóa trong các tế bào máu

Khi thiếu ATP bơm natri không hoạt động do đó Na+ và nước chỉ có vào mà không có ra, làm cho hồng cầu trương to và vỡ.

Các thành phần của máu

Màng hồng cầu có kháng nguyên nhóm máu, các kháng nguyên này nằm trên bề mặt hồng cầu, chúng là các liên kết của carbohydrat lipid protein.

Kỹ thuật tế bào và sinh hóa phân tử trong nghiên cứu bệnh máu

Sử dụng các men hạn chế cắt ADN tại các vị trí đặc hiệu, sau đó điện di và so sánh độ dài của đoạn ADN giữa hai vị trí cắt, Kỹ thuật này có thể giúp phát hiện các thểm đoạn, mất đoạn gen hay phát hiện đột biến điểm tại vị trí men bình thường chọn cắt.

Bất thường vật chất di truyền và bệnh máu

Có thể phân chia bất thường vật chất di truyền theo nguyên nhân bẩm sinh hay măc phải, hoặc phân chia theo mức độ tổn thương: bất thường mức độ nhiễm sắc thể và mức độ gen.

Tổng hợp huyết sắc tố (Hb)

Mỗi loại globin là sản phẩm của một gen, nên cũng có 2 họ gen globin (hình) đó là họ gen a và họ gen không α. Trong các nguyên hồng cầu, tổng hợp globin cũng qua các giai đoạn mã hoá, chín ARN, thông tin và phiên mã.

Cấu trúc và chức năng huyết sắc tố (Hb)

Huyết sắc tố còn gọi là hemoglobin (Hb) là một protein phức có chứa Fe++, làm nhiệm vụ vận chuyển oxy từ phổi đến tổ chức và vận chuyển CO2, từ tổ chức về phổi, Hb ở trong hồng cầu và chiếm 33% trọng lượng hồng cầu.

Ghép tủy tế bào nguồn

Ghép tuỷ tế bào nguồn, nghĩa là truyền tế bào nguồn vào máu như truyền máu, nhưng không dùng màng lọc máu, truyền chậm và dùng kim luồn vào tĩnh mạch trung tâm.

Tế bào nguồn sinh máu (hemopoietic stem cetls)

Vai trò của tế bào stroma tại tuỷ, các tế bào máu có mặt các tổ chức và cơ quan khác nhau. Từ đó phản ảnh lại tuỷ xương để kích thích hoặc ức chế sản xuất (Feed-Back).

Kỹ thuật phát hiện HLA và ứng dụng lâm sàng

Sử dụng xác định các antigen thuộc HLA-A, B, c, DR, DQ. Tuy nhiên HLA-DR kém nhậy đối với phản ứng độc tế bào, do vậy nhiều nước đã dùng kỹ thuật PCR để xác định kháng nguyên thuộc hệ HLA-DR.

Phân bố gen và chức năng của HLA trong cơ thể

HLA lớp I và II hợp tác trong quá trình miễn dịch bao gồm cả trả lời miễn dịch và phản ứng kháng nguyên- kháng thể của cả miễn dịch tế bào.

Cấu trúc kháng nguyên bạch cầu (hệ HLA)

Các loci lại có nhiều Allel (gen). Cho tới nay người ta đã biết khoảng 160 gen, các gen này tạo được kháng thể đặc hiệu để phát hiện. Dự đoán có khoảng 500 gen thuộc hệ HLA. Số gen đã phát hiện ở các locus.

Miễn dịch trung gian tế bào (cellular mediated immunity)

Các tế bào của các tổ chức và cơ quan bình thường có trên bề mặt kháng nguyên hệ HLA. Đó là những kháng nguyên gây đáp ứng miễn dịch tế bào.

Phản ứng kháng nguyên kháng thể dịch thể

Phản ứng kháng nguyên + kháng thể dịch thể là phản ứng đặc hiệu giữa kháng thể là các Ig với kháng nguyên đặc hiệu. Để phát hiện phản ứng này có các kỹ thuật sau đây liên quan đến huyết học - truyền máu:

Bổ thể trong huyết học truyền máu

C8, C9 hai thành phần cuối cùng bị hoạt hoá sẽ tạo ra các lỗ thủng làm thay đổi tính thấm màng tế bào, làm tế bào trương to và chết.

Kháng nguyên kháng thể trong huyết học truyền máu

Kháng nguyên không hoàn toàn là kháng nguyên chỉ có phần đặc hiệu mà không có phần mang tính kháng nguyên, nếu có một mình, chúng không gây đáp ứng miễn dịch.

Miễn dịch cơ bản trong huyết học truyền máu

Miễn dịch không đặc hiệu là miễn dịch không do phản ứng kháng nguyên- kháng thể như hiện tượng thực bào của bạch cầu, các dịch tiết của mắt, đường tiêu hoá.

Cytokin và điều hòa sinh máu, tế bào gốc

Ngoài các chất chính nêu ở bảng trên, người ta còn biết gần 30 cytokin khác cũng có tác dụng kích thích sinh máu. Một số ít như S-CSF và Epo có mặt liên tục ở cơ quan tạo máu.

Đặc điểm và chức năng của các cytokin

IL6 được sản xuất từ nhiều tế bào khác nhau: Tế bào T và B đã hoạt hoá, monocyt, tế bào nội mạc, tế bào gan, tế bào B bị nhiễm EBV, tế bào xơ non.

Các cytokin và điều hòa tạo máu

Các cytokin có tác dụng điều hoà hoạt động và phát triển tế bào đích, do đó chúng đang được sử dụng trên lâm sàng để điều trị bệnh nhất là bệnh suy giảm miễn dịch.

Điều hòa quá trình sinh máu

Ngược lại với các yếu tố phát triển, các yếu tố ức chế sinh máu có thể can thiệp vào một hoặc nhiều khâu khác nhau, một hay nhiều dòng tế bào, hạn chế quá trình tăng sinh, biệt hoá và hoặc chức năng của tế bào.

Quá trình tăng sinh và biệt hóa các tế bào máu

Một tiền nguyên hồng cầu sinh ra hai nguyên hồng cầu ưa base I (erythroblast basophil) và thành bôn nguyên hồng cầu ưa base II. Tuy nhiên dưới kính hiển vi quang học, không thể phân biệt được nguyên hồng cầu ưa base I và nguyên hồng cầu ưa base II.

Quá trình sinh máu bình thường

Trong quá trình phát triển, tế bào nguồn sinh máu có khả năng sinh sản và biệt hoá thành các tế bào máu trưởng thành có chức năng riêng biệt, Người ta chia tế bào nguồn sinh máu thành bốn loại.

Các tiến bộ về huyết học truyền máu

Gây nhiều phản ứng khi truyền máu do có các chất trung gian và hậu quả sau truyền máu do kháng nguyên HLA và HPA.

Lịch sử phát triển truyền máu thế giới

Công trình khoa học có giá trị nhất, lợi ích nhất trong truyền máu là sự phát minh ra các kháng nguyên hệ hồng cầu và nhóm máu của Karl Landsteiner.

Các tiến bộ và hiệu quả truyền máu ở Việt Nam

Truyền máu phát triển ở hầu hết ở các bệnh viện trung ương, và bệnh viện tỉnh, truyền máu toàn phần chưa có chương trình quốc gia về an toàn truyền máu.