Vàng da: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng

Vàng da là thuật ngữ mô tả sắc tố vàng của da, củng mạc, niêm mạc do sự tích tụ bilirubin trong các mô cơ thể. Tình trạng này là kết quả của việc tăng phá vỡ hồng cầu (tan máu), giảm khu nhận/kết hợp bilirubin bởi gan hoặc rối loạn trong dẫn lưu mật (ứ mật).

Tổn thương gan cấp

Nhiễm trùng, tự miễn, nhiễm độc, chuyển hóa hay tổn thương mạch máu gan đều có thể dẫn tới viêm gan cấp. Vàng da xảy ra khi có sự rối loạn vận chuyển bilirubin qua tế bào gan có thể tắc nghẽn của ống dẫn mật do viêm hoặc phù nề. Điển hình là sự tăng không tỉ lệ giữa ALT và AST liên quan với ALP và GGT. Sự phá hủy gan quá mức có thể gây suy gan cấp, đặc trưng với bệnh lý não gan và bệnh lý đông máu (điển hình INR > 5) ở những trường hợp không có bệnh lý gan trước đó. Vàng da xuất hiện ở hầu hết các trường hợp và thường tương quan với các mức độ của tổn thương.

Các nguyên nhân có thể gây tổn thương gan cấp do thuốc. Các xét nghiệm chức năng gan có thể mất vài tháng để bình thường trở lại sau khi ngừng sử dụng thuốc, đặc biệt với những trường hợp có tổn thương đường mật.

Viêm gan cấp do rượu có thể xảy ra ở những người mà không có bệnh lý gan mạn, thường xảy ra sau khi uống quá nhiều rượu và biểu hiện vàng da, toàn trạng thay đổi, gan to mềm và sốt.

Trong viêm gan virus cấp, vàng da thường được đi trước khoảng 1 - 2 tuần bởi các tiền triệu như mệt mỏi, đau khớp, đau đầu và chán ăn. Viêm gan virus A - E chiếm phần lớn các trường hợp; các nguyên nhân ít phổ biến hơn bao gồm Cytomegalovirus (CMV), Virus Epstein-Barr (EBV) và herpes simplex. Chẩn đoán , được xác định dựa vào huyết thanh học. Sự hồi phục xảy ra trong khoảng 3 - 6 tuần ở hầu hết các trường hợp tuy nhiên nhiễm virus mạn tính có thể xuất hiện ở 10% các bệnh  nhân bị viêm gan B và 80 % ở bệnh nhân viêm gan C.

Vàng da do nhiễm Leptospira (bệnh Weil) là một bệnh lý nặng đặc trưng bởi vàng da sâu, sốt, chảy máu, ví dụ chảy máu cam, nôn ra máu, suy thận và thường có ban xuất huyết.

Viêm gan tự miễn chủ yếu thường xuất hiện với xơ gan đã được hình thành nhưng có 25% các trường hợp biểu hiện như viêm gan cấp với vàng da và các triệu chứng thể tạng khác. Tỉ lệ gặp nữ/nam bằng 3/1và thường có liên quan với các bệnh lý tự miễn khác. Nồng độ Globulin miễn dịch huyết thanh (IgG) tăng và có thể xuất hiện tự kháng thể trong huyết thanh.

Bệnh Wilson, là rối loạn di truyền trong chuyển hóa đồng, có thể có biểu hiện với viêm gan cấp, đôi khi tái phát, và đôi khi gây suy gan cấp. Giảm caeruloplasmin huyết thanh có giá trị gợi ý chẩn đoán cao.

Huyết khối tĩnh mạch gan (hội chứng Budd-Chiari) thường có biểu hiện điển hình với đau vùng bụng trên, gan to và báng rõ.

Suy tim có thể gây tổn thương gan do tình trạng xung huyết mạch máu dẫn đến vàng da và tăng ALT.

Viêm gan thiếu do máu cục bộ gan (shock gan) có thể là kết quả của việc giảm tưới máu gan ở bệnh nhân shock; ALT thường tăng rất cao.

Xơ gan

Tổn thương gan mạn tính do bất cứ nguyên nhân nào đều gây mất lượng lớn các tế bào gan, xơ hóa và biến đổi cấu trúc gan bình thường. Suy tế bào gan dẫn đến vàng da, bệnh lý đông máu và giảm albumin. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hậu quả nối thông cửa chủ hình thành giãn tĩnh mạch trướng thực quản và bệnh não gan. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giảm albumin, giữ muối - nước toàn thân, rối loạn huyết động và nội tiết, dẫn đến hình thành báng. Có thể có dấu hiệu hiệu ('stigmata') đặc trưng khi thăm khám.

Giai đoạn West Haven của bệnh lý não gan (giai đoạn và sự thay đổi tình trạng ý thức)

(0) Không có thay đổi nhân cách hoặc hành vi. Không có rung vỗ cánh.

(1) Giảm tập trung và chú ý Rối loạn giấc ngủ, rối loạn lời nói Dấu rung vỗ cánh, kích động hoặc trầm cảm.

(2) Thờ ơ, lãnh cảm hoặc kích động; rối loạn định hướng. Hành vi không thích hợp. Nói lắp.

(3) Lú lẫn và rối loạn định hướng. Hành vi kì quái. Ngủ gà hoặc lơ mơ. Rung vỗ cánh thường biến mất.

(4) Hôn mê không đáp ứng với mệnh lệnh lời nói. Đáp ứng tối thiểu hoặc không đáp ứng với kích thích đau.

Nguyên nhân gây suy gan cấp

Thuốc/độc tố

Paracetamol (quá liều)*.

Thuốc kháng lao.

Ecstasy (thuốc phiện).

Halothane.

Amanita phalloides (nấm tử thần loại amanita).

Carbon tetrachloride.

Nhiễm trùng

Viêm gan virus cấp (A, B, E)*.

Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV).

Mạch máu

Sốc/ viêm gan do thiếu máu cục bộ gan.

Hội chứng Budd-Chiari.

Khác

Bệnh Wilson.

Viêm gan tự miễn.

Gan nhiễm mỡ cấp tính thai kỳ.

Thâm nhiễm ác tính lan tỏa.

U gan

Thâm nhiễm ác tính bởi khối u nguyên phát hoặc phổ biến hơn là di căn có thể gây vàng da do sự thay thế nhiều nhu mô gan bởi mô u hoặc làm tắc nghẽn đường mật trong gan. Thông thường liên quan những đặc điểm bao gồm suy mòn, mệt mỏi, đau hạ sườn phải (do căng giãn bao gan) và gan lớn.

Bệnh lý đường mật

Vàng da do tắc nghẽn đường mật gây tăng chủ yếu ALP và GGT, thường đi kèm với phân bạc màu, nước tiểu sẫm màu và ngứa.

Tăng PT có thể xảy ra do sự kém hấp thu vitamin K - Trong xơ gan mật nguyên phát, bệnh phá hủy đường mật trong gan tiến triển. Có 90% bệnh nhân là nữ. Ngứa thường xuất hiện trước vàng da. Chấn đoán xơ gan mật nguyên phát dựa vào sự có mặt của kháng thể kháng ty thể (AMA). Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát gây viêm, xơ hóa và chít hẹp hệ thống đường mật trong và ngoài gan. Bệnh thường gặp ở nam giới và 75% những bệnh nhân có bệnh lý ruột viêm.

Giãn ống mật chủ trên siêu âm gợi ý đến tắc nghẽn đường mật ngoài gan. Sự xuất hiện đau vùng hạ sườn phải, sốt và rét run gợi ý nhiễm khuấn gần vị trí tắc nghẽn (viêm đường mật ngược dòng) và đòi hỏi cần sử dụng kháng sinh và làm giảm áp lực đường mật thichs hợp.

Sỏi mật là nguyên nhân phổ biến gây tắc mật ngoài gan; khởi phát là vàng da diễn ra khá nhanh và thường đi kèm theo đau quặn bụng, đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải.

Chít hẹp lành tính có thể xảy ra sau một chấn thương, đặc biệt là trong quá trình phẫu thuật đường mật hoặc do viêm trong hệ thống cây đường mật, ví dụ như viêm tụy.

Ung thư biểu mô đường mật là một khối u ác tính của ống dẫn mật, thường xuất hiện triệu chứng vàng da không đau và thường có ngứa.

Ung thư biểu mô tụy thường biểu hiện một cách âm thầm, tiến triển vàng da do chèn ép bên ngoài vào ống mật chủ, thường kèm với sụt cân, buồn nôn và chán ăn. Đau có thể không xuất hiện ở gian đoạn sớm. Những nguyên nhân khác gây chèn ép bên ngoài đường mật bao gồm u bóng tá tụy hoặc hạch lympho lớn ở cửa gan.

Các thuốc gây độc cho gan cấp

Viêm gan cấp

Paracetamol (sử dụng quá liều).

Cocaine, ectasy.

Asprin, NSAIDs.

Halothane.

Thuốc kháng lao: pyrazinamide, isoniazid, rifampicin.

Kháng nấm: ketoconazole.

Hạ huyết áp: methyldopa, hydralazine.

Viêm gan mật/ứ mật

Kháng sinh: penicillins v.d. flucloxacillin, co-amoxiclav, ciprofloxacin, macrolides, ví dụ erythromycin.

Chlorpromazine.

Azathioprine.

Oestrogens (bao gồm cả viên thuốc tránh thai đường uống).

Amitriptyline.

Carbamazepine.

Ức chế men chuyển.

Cimetidine/ranitidine.

Sulphonamides.

Nguyên nhân gây xơ gan

Sử dụng rượu quá mức kéo dài.

Viêm gan virus mạn (viêm gan B hoặc C).

Bệnh gan mỡ không do rượu (NAFLD).

Viêm gan tự miễn.

Ứ mật.

Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát.

Xơ gan mật nguyên phát.

Xơ gan mật thứ phát.

Chuyển hóa

Nhiễm huyết sắc tố di truyền.

Bệnh wilson's.

Thiếu hụt Alpha1-antitrypsin.

Xơ hóa nang.

Tắc nghẽn tĩnh mạch.

Suy tim.

Hội chứng Budd-Chiari.

Thuốc, ví dụ methotrexate.

Không rõ nguồn gốc.

Vàng da không do bệnh lý gan mật

Các rối loạn huyết tán gây tích tụ bilirubin gián tiếp (bilirubin tự do) trong huyết thanh do sự tăng phá vỡ hồng cầu. Trái ngược với những bằng chứng của tan máu trên xét nghiệm và phiến đồ máu, các xét nghiệm chức năng gan vẫn bình thường, mặc dù Hb có thể giảm. Hội chứng Gilbert’s là một tình trạng di truyền lành tính ảnh hưởng tới khoảng 2-5% dân số. Giảm hoạt động các enzyme hạn chế quá trình liên hợp bilirubin, gây vàng da nhẹ trong thời kì nhịn đói/ăn chay hay giữa các đợt bệnh mà không biểu hiện lâm sàng hay đặc điểm sinh hóa của bệnh lý gan.

Nguyên nhân gây tan máu

Bẩm sinh

Khiếm khuyết màng hồng cầu.

Hồng cầu hình cầu bẩm sinh.

Hồng cầu hình bầu dục bẩm sinh.

Khiếm khuyết enzyme hồng cầu.

Thiếu enzyme G6PD (Glucose-6-phosphate dehydrogenase).

Bệnh lý hemoglobin.

Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm.

Thalassaemia.

Mắc phải

Miễn dịch.

Thiếu máu huyết tán tự miễn.

Tự miễn: phản ứng truyền máu huyết tán, bệnh lý tán máu sơ sinh.

Hội chứng phân mảnh (Fragmentation syndrome).

Thiếu máu tan máu do bệnh lý vi mạch, ví dụ hội chứng huyết tán urê huyết/ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối.

Van tim cơ học.

Nhiễm trùng, ví dụ sốt rét.

Thuốc, ví dụ dapsone.

Hemoglobin niệu kịch phát về đêm.