Đau ngực cấp: đặc điểm đau ngực do tim và các nguyên nhân khác

Đau ngực là một trong những triệu chứng phổ biến nhất ở cả khoa cấp cứu và phòng khám ngoại trú. Tiếp cận chẩn đoán với đau ngực cấp và đau ngực từng cơn là khác nhau và nên xem chúng như là hai tình huống lâm sàng khác biệt.

Mục đích chủ yếu là để nhận diện hội chứng vành cấp và những nguyên nhân đe dọa mạng sống khác như bóc tách động mạch chủ và thuyên tắc phổi (PE). Phân tích ECG, xquang ngực và marker sinh học như troponin, D-dimer đóng vai trò quan trọng và liên hệ mật thiết với đánh giá lâm sàng. Đau ngực kiểu màng phổi có tính chất như dao đâm và thay đổi theo hô hấp (nặng lên lúc hít vào); nó nên được phân biệt với đau không phải kiểu màng phổi vì nó sẽ gợi ý những chẩn đoán khác có khả năng.

Hội chứng vành cấp (ACS)

Nứt vỡ một mảng xơ vữa sẽ hình thành huyết khối cấp tính trong động mạch vành. Tắc nghẽn hoàn toàn đột ngột các nhánh mạch chính gây nên thiếu máu suốt bề dày một vùng cơ tim gây ra nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI). Nếu tắt nghẽn không hoàn toàn hoặc tuần hoàn phụ tốt thì nhồi máu sẽ ít lan rộng hoặc không nhồi máu, gây ra đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI). Đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim không ST chênh lên có thể xảy ra khi không có sự nứt vỡ cả mảng xơ vữa nếu có giảm oxy máu, thiếu máu, nhịp nhanh hoặc tăng huyết áp tác động lên bệnh mạch vành ổn định.

Với đau thắt ngực không ổn định

Mới nặng lên hoặc mới khởi phát,

Xảy ra lúc nghỉ hoặc,

Tăng tần suât, thời gian triệu chứng hoặc mức độ.

Với nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

Với nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, triệu chứng điển hình là đau dữ dội, khởi phát đột ngột và dai dẳng, không giảm bởi glyceryl trinitrat (GTN) xịt và kết hợp rối loạn thần kinh tự động (vã mồ hôi, buồn nôn và nôn).

Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Triệu chứng của nhồi máu cơ tim không ST chênh lên có thể nằm giữa đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên; nó được phân biệt với đau thắt ngực không ổn định bằng bằng chứng hóa sinh (tăng Troponin) và với nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên bằng biểu hiện trên ECG.

Những nhóm bệnh nhân nhất định như lớn tuổi hoặc tiểu đường có thể không đau hoặc đau ít.

Bất thường ECG trong hội chứng vành cấp

Bất thường ECG trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

ST chên lên > 1mm ở ít nhất hai chuyển đạo chi như II và III; I và aVL hoặc;

ST chênh lên > ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim như V2 và V3; V5 và V6 hoặc;

Block nhánh trái mới xuất hiện.

Thay đổi ECG chủ yếu trong thiếu máu cục bộ (gợi ý thiếu máu cơ tim)

Thay đôi ST khởi phát và chấm dứt cùng cơn đau;

ST chên xuống nằm ngang >1 mm ở > 2 chuyển đạo liên tiếp;

T đảo ngược sâu đối xứng;

Thay đổi ECG thứ trong yếu thiếu máu cục bộ (ít đặc hiệu trong thiếu máu cơ tim)

ST chênh xuống nằm ngang < 1mm;

Sóng T đảo ngược hoặc dẹt ra mới xuất hiện hoặc mới tiến triển;

Định nghĩa chính thức của nhồi máu cơ tim

Ngoài trường hợp đột tử, can thiệp mạch vành qua da hoặc phẫu thuật mạch vành, nhồi máu cơ tim được định nghĩa bởi những tiêu chuẩn sau:

Sự tăng và/hoặc giảm các marker sinh học của tim (tốt hơn là troponin) kèm theo bằng chứng của thiếu máu cơ tim với ít nhất một biểu hiện sau:

Những triệu chứng của thiếu máu cơ tim;

Thay đổi trên ECG chỉ ra thiếu máu mới hoặc xuất hiện sóng Q bệnh lý;

Bằng chứng hình ảnh của mất một vùng cơ tim hoặc thành tim di động bất thường mới xuất hiện.

Bóc tách động mạch chủ

Đây là sự xé rách thành động mạch chủ. Đau ngực thường khởi phát đột ngột, dữ dội, liên tục, lan ra lưng giữa hai vai (có thể đau chủ yếu ở đây). Tính chất cơn đau thường mô tả như là xé toạt, bóc ra. Rối loạn thần kinh tự động là phổ biến; ngất và dấu thần kinh khu trú có thể có. Tỉ lệ tử vong cao (1% cho một giờ từ lúc bắt đầu).

Thuyên tắc phổi (PE)

Đau do PE phụ thuộc vị trí và kích thước vùng thuyên tắc. Thuyên tắc vùng nhỏ thường gây ra triệu chứng kiểu màng phổi. Thuyên tắc vùng rộng có thể gây ra đau ngực ở giữa dữ dội, khởi phát đột ngột tương tự MI. Hầu hết bệnh nhân có khó thở và biểu hiện khác như ho ra máu, hoặc ngất hoặc sốc (khi PE vùng rộng). Hầu hết huyết khối xuất phát từ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT), nhưng triệu chứng của DVT thường không có.

Viêm màng ngoài tim cấp

Triệu chứng điển hình là đau sau xương ức kiểu dao đâm, liên tục và lan ra vai, tay hoặc cơ thang. Thường khu trú hơn đau do thiếu máu và có thể kèm theo tiếng cọ khi thăm khám. Đau là thường tăng lên khi thở vào hoặc nằm xuống và giảm đi khi ngồi gập tới trước.

Bệnh lý dạ dày thực quản

Co thắt thực quản có thể gây ra khó chịu sau xương ức dữ dội tương tự như đau do tim. Trào ngược dạ dày thực quản (GORD) thường biểu hiện kiểu bỏng rát: cảm giác nóng, bỏng rát sau xương ức, lan lên trên, một số bệnh nhân có thể có cơn đau như cơn đau do tim, có thể là co thắt do trào ngược. Manh mối quan trọng gồm khởi phát sau ăn, triệu chứng nặng lên khi nằm ngữa hoặc cúi xuống và thường có tăng cân gần đây. Thủng thực quản thường chẩn đoán muộn và nguy cơ tử vong cao.

Tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi gây ra đau ngực kiểu màng phổi một bên, thường khởi phát đột ngột, thường kèm theo thở hổn hển. Phần lớn trường hợp tràn khí màng phổi có giảm âm thở và gõ vang. Chẩn đoán thường được xác nhận trên xquang ngực.

Viêm phổi

Có thể gây đau kiểu màng phổi, thường kèm theo những biểu hiện lâm sàng khác như sốt, ho, đàm mủ và thở hổn hển.

Những vấn đề của cơ xương

Một nguyên nhân của khó chịu ở ngực với biểu hiện rất thay đổi. Đau thường thay đổi theo tư thế hoặc vận động, và có thể tái phát hoặc nặng lên khi sờ nắn. Gãy xương sườn điển hình thường gây ra đau dữ dội sau chấn thương nhưng hầu hết các trường hợp là do chấn thương phần mềm nhẹ.

Bệnh lý ác tính xâm lấn thành ngực gây ra đau khu trú liên tục, hằng định mà không liên quan với hô hấp và có thể gây rối loạn giấc ngủ.

Lo lắng

Là một nguyên nhân phổ biến của đau ngực. Thỉnh thoảng biểu hiện kịch tính mà bệnh nhân khai là có triệu chứng nặng. Những biểu hiện kèm theo gồm thở hổn hển, cảm giác không lấy đủ không khí và râm rang quanh miệng; khởi phát triệu chứng thường trùng với những tình huống tress hoặc xúc cảm.

Những nguyên nhân khác

Bệnh lý ác tính trong lồng ngực hoặc bệnh mô liên kết như lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, có thể liên quan với màng phổi và biểu hiện đau kiểu màng phổi ± tràn dịch màng phổi.

Bệnh lý viêm dưới cơ hoành như áp xe có thể giống viêm phổi (đau kiểu màng phổi, sốt, tràn dịch màng phổi ít).

Khối trung thất như u tuyến ức hoặc u lympho, có xu hướng gây nên đau sau xương ức mơ hồ, tăng dần và gây rối loạn giấc ngủ.

Herpes có thể gây đau, thỉnh thoảng bắt đầu với cảm giác râm rang hoặc bỏng rát, sau đó là ban có bọng nước ở da rãi rác.

Ước tính khả năng bệnh mạch vành (CAD)

Nguy cơ cao   

CAD được ghi nhân trước đây hoặc bệnh mạch máu khác như tai biến mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên;

Nam > 60 tuổi hoặc > 50 tuổi với > 2 yếu tố nguy cơ hoặc > 40 tuổi với > 3 yếu tố nguy cơ;

Nam < 60 tuổi với > 3 yếu tố nguy cơ.

Nguy cơ trung bình    

Tất cả bệnh nhân không thuộc nhóm nguy cơ cao và nguy cơ thấp.

Nguy cơ thấp 

Tuối < 30;

Nữ < 40 tuổi và không có yêu tố nguy cơ;

*Yếu tố nguy cơ: hút thuốc, đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu (cholesterol toàn phần > 6.5 mmol/L), tiền sử gia đình CAD lúc trẻ.