Yếu chi trong đột quỵ: đánh giá dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

2020-12-30 09:38 AM

Chụp hình ảnh thần kinh để phân biệt đột quỵ xuất huyết não với đột quỵ nhồi máu não và để loại trừ các bệnh lý không đột quỵ, ví dụ tổn thương choán chỗ.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đánh giá khả năng tiêu sợi huyết

Nếu các điều kiện thuận lợi có sẵn, cân nhắc xảy ra tiêu sợi huyết ở bất kỳ bệnh nhân nào có di chứng đột quỵ mà các triệu chứng khởi phát đầu tiên của họ xảy ra trong vòng 3 giờ.

Khi thời gian khởi phát không chắc chắn như triệu chứng xuất hiện khi thức dậy thì xác định thời gian lần cuối cùng bệnh nhân khỏe mạnh. Đánh giá nhanh các chống chỉ định và nhờ hướng dẫn của chuyên gia thần kinh từ đội ngũ cấp cứu đột quỵ. Ở các bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, chụp CT não ngay lập tức để loại trừ đột quỵ xuất huyết não.

Phân loại đột quỵ theo dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

Chụp hình ảnh thần kinh để phân biệt đột quỵ xuất huyết não với đột quỵ nhồi máu não và để loại trừ các bệnh lý không đột quỵ, ví dụ tổn thương choán chỗ. Chụp CT não khẩn nếu:

Bệnh nhân có khả năng tiêu sợi huyết.

Giảm chức năng đông máu.

Giảm điểm glasgow.

Các triệu chứng bao gồm đau đầu nặng.

Các khiếm khuyết thần kinh tiến triển nhanh.

Nghi ngờ xuất huyết tiểu não (để loại trừ não úng thủy tắc nghẽn).

Mặt khác, thực hiện CT trong vòng 24 giờ khi xuất hiện triệu chứng. Không dùng các dấu hiệu trên CT, sử dụng phân loại Bamford để phân loại đột quỵ.

Đánh giá yếu tố nguy cơ/ nguyên nhân nền

Ở những bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não, xác định cấc yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được đối với các bệnh mạch máu bao gồm tăng huyết áp, tăng Cholesteron máu, hút thuốc lá và đái tháo đường; siêu âm Doppler để xác định sự hiện diện và mức độ nặng của hẹp động mạch cảnh trừ khi vùng bị ảnh hưởng là tuần hoàn sau hoặc bệnh nhân không đủ điều kiện phẩu thuật mạch máu.

Nghi ngờ thuyên tắc mạch não nguồn gốc từ tim nếu bệnh nhân có:

Hiện tại hoặc trước đây có bằng chứng rung nhĩ.

Nhồi máu cơ tim gần đây.

Lâm sàng gợi ý viêm nội tâm mạc như: sốt và tiếng thổi mới.

Hơn 2 lần nhồi máu não (đặc biệt ở các vùng khác nhau).

Các sự kiện tắc mạch hệ thống khác ví dụ như thiếu máu chi dưới.

Cân nhắc tìm hiểu thêm bằng siêu âm tim qua ngực (TTE) và trong những trường hợp chọn lọc thì tiến hành siêu âm tim qua thực quản (TOE).

Tìm hiểu nguyên nhân gây đột quỵ bất thường ở những bệnh nhân trẻ không có yếu tố nguy cơ bệnh mạch máu:

Sàng lọc viêm mạch máu và chứng tăng đông máu.

Chỉ định siêu âm tim cản quang có bọt khí (a bubble- contrast echocardiography) để phát hiện shunt trái- phải ví dụ: Tồn tại lỗ bầu dục (PFO) sẽ cho phép xảy ra tắc mạch nghịch lý từ tuần hoàn tĩnh mạch.

Cân nhắc chụp cộng hưởng từ mạch máu để loại trừ bóc tách động mạch cảnh/ động mạch đốt sống.

Các chống chỉ định tiêu sợi huyết*

Co giật khi khởi phát đột quỵ.

Các triệu chứng gợi ý xuất huyết dưới nhện.

Xuất huyết nội sọ trước đó.

Khối u nội sọ.

Đột quỵ / chấn thươ ng đầu nặng trong 3 tháng trước.

Thủng động mạch ở các vị trí không băng ép được hoặc chọc dịch não tủy trong vòng 1 tuần.

Đang trong tình trạng xuất huyết.

Nghi ngờ viêm màng ngoài tim cấp/ bóc tách động mạch chủ.

Huyết áp tâm thu >185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương >110 mmHg.

INR >1.7, giảm tiểu cầu hoặc rối loạn chảy máu.

Có thai.

*Hầu hết là chống chỉ định tương đối- tham khảo hướng dẫn từ đội ngũ c ấp cứu đột quỵ nếu bệnh nhân có đủ điều kiện khác.

Phân loại đột quỵ Bamford

Phân loại này chia đột quỵ ra làm 4 biểu hiện lâm sàng dựa vào vùng mạch máu bị ảnh hưởng và liên quan đến tiên lượng.

TACS (total anterior circulation stroke)

Có cả ba:

Yếu chi/mất cảm giác ảnh hưởng 2/3 vùng mặt/ tay / chân

Mất một nửa thị trường

Rối loạn chức năng võ não như chứng khó đọc và viết, mất phối hợp động tác

PACS (partial anterior circulation stroke)

Có 2/3 tiêu chuẩn của TACS hoặc chỉ có duy nhất rối loạn chức năng võ não.

LacS (lacunar stroke)

Gây ra giới hạn vận động/ mất cảm giác mà không có rối loạn chức năng võ não.

PoCS (posterior circulation stroke)

Gây ra nhiều hội chứng lâm sàng khác nhau bao gồm mất một nửa thị trường, rối loạn chức năng tiểu não và hội chứng thân não.

Bài viết cùng chuyên mục

Đau ngực, chẩn đoán và điều trị

Thiếu máu cơ tim thường được mô tả là tức nặng, đau cảm giác áp lực, thắt chặt, ép, chứ không phải là nhói sắc nét hoặc co thắt

Định hướng chẩn đoán tiêu chảy

Tiêu chảy cấp dưới hai tuần thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh đầu tiên của bệnh lý ruột viêm, tiêu chảy mạn tính có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng.

Khiếm thính ở người cao tuổi

Khuếch đại nghe phù hợp có thể là một thách thức vì sự kỳ thị liên quan đến hỗ trợ nghe cũng như chi phí của các thiết bị như vậy

Sốt không xác định được nguồn gốc (FUO)

Các thuật toán tiêu chuẩn cho sốt không xác định được nguồn gốc rất khó để suy luận cho bệnh nhân, Tuy nhiên, kết quả của lịch sử, khám lâm sàng, xét nghiệm thường quy

Shock: phân tích các đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Một số bệnh nhân có thể duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường mặc dù có rối loạn chức năng cơ quan, cân nhắc bệnh lý khu trú nếu chỉ có một cơ quan bị rối loạn, chẳng hạn thiểu niệu mà không có bằng chứng rõ ràng của rối loạn huyết động.

Lập luận chẩn đoán từ các dấu hiệu và triệu chứng

Dấu hiệu và triệu chứng thu tương tự như các xét nghiệm, thông tin và kết quả thu được được đánh giá theo cùng một cách và tuân theo các quy tắc và tiêu chuẩn bằng chứng giống nhau.

Khó thở cấp ở những bệnh nhân bị COPD: những đánh giá bổ sung

Nếu như khò khè là chủ yếu và không có đặc điểm của nhiễm trùng, chẩn đoán có khả năng là đợt cấp COPD không do nhiễm trùng. Tìm kiếm yếu tố khởi phát, ví dụ chẹn beta, không dung nạp với khí dung/bầu hít, yếu tố khởi phát từ môi trường.

Sưng bìu: phân tích đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Cân nhắc cận lâm sàng thám xét ban đầu với siêu âm bìu nếu bệnh cảnh lâm sàng gợi ý chẩn đoán thay thế như viêm tinh hoàn mào tinh, ví dụ dịch mủ niệu đạo, đau khu trú ở mào tinh, tuổi trên 30.

Mệt mỏi và Hội chứng mệt mỏi mãn tính

Acyclovir, globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch, nystatin, và liều thấp hydrocortisone, fludrocortisone không cải thiện triệu chứng

U sắc tố (melanoma) ác tính

Trong khi bề mặt khối u ác tính lan truyền phần lớn là một bệnh của người da trắng, người thuộc các chủng tộc khác vẫn có nguy cơ này và các loại khác của các khối u ác tính.

Tiếp cận bệnh nhân, Tuân thủ điều trị

Phỏng vấn thu thập thông tin hỗ trợ chẩn đoán, hướng dẫn tuân thủ điều trị thuốc, hướng dẫn chế độ sinh hoạt của bệnh nhân và nguyên tắc đạo đức giữa bác sỹ và bệnh nhân

Brain natriuretic peptide: phân tích triệu chứng

Brain natriuretic peptide cung cấp một cách để chẩn đoán và quản lý điều trị suy tim sung huyết và một loạt các bệnh khác có ảnh hưởng thứ phát đến tim.

Ho cấp tính, ho dai dẳng và mãn tính

Ở người lớn khỏe mạnh, chứng ho cấp tính hầu hết là do nhiễm trùng đường hô hấp do virus. Các tính năng khác của nhiễm trùng như sốt, nghẹt mũi, đau họng và giúp xác định chẩn đoán.

Giảm tiểu cầu: phân tích triệu chứng

Giảm tiểu cầu xảy ra thông qua một hoặc nhiều cơ chế sau: giảm sản xuất tiểu cầu bởi tủy xương, tăng phá hủy tiểu cầu, kẹt lách, hiệu ứng pha loãng và lỗi xét nghiệm.

Chẩn đoán bệnh lý: tổng hợp các bước của quá trình

Phương pháp chính xác để đạt được chẩn đoán có thể sẽ có phần khó hiểu cho những người mới bắt đầu thực hành lâm sàng. Những người chẩn đoán giỏi lúc nào cũng sử dụng một vài kỹ năng bổ trợ mà đã thu lượm được qua hàng năm hoặc hàng chục năm kinh nghiệm.

Sa sút trí tuệ: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Sa sút trí tuệ là một hội chứng hơn là một căn bệnh, nguyên nhân và sinh lý bệnh có thể khác nhau rất nhiều, hầu hết các loại sa sút trí tuệ phổ biến hơn đều tiến triển.

Vàng da: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng

Vàng da xảy ra khi có sự rối loạn vận chuyển bilirubin qua tế bào gan có thể tắc nghẽn của ống dẫn mật do viêm hoặc phù nề. Điển hình là sự tăng không tỉ lệ giữa ALT và AST liên quan với ALP và GGT.

Phân tích triệu chứng mất ngủ để chẩn đoán và điều trị

Mất ngủ nguyên phát không phổ biến và là do rối loạn nội tại của chu kỳ ngủ thức, chứng mất ngủ thứ phát phổ biến hơn nhiều.

Tím tái: phân tích triệu chứng

Tím tái xuất hiện khi nồng độ hemoglobin khử trong các mô da vượt quá 4 g/dL, tím tái được phân loại là trung ương hoặc ngoại vi dựa trên sự bất thường cơ bản.

Đau bắp chân: phân tích triệu chứng

Thông tin thích hợp bao gồm vị trí chính xác của cơn đau, cũng như chất lượng, mức độ nghiêm trọng, thời gian kéo dài và các yếu tố làm trầm trọng thêm hoặc giảm nhẹ.

Mất trí nhớ ở người cao tuổi

Mặc dù không có sự đồng thuận hiện nay vào việc bệnh nhân lớn tuổi nên được kiểm tra bệnh mất trí nhớ, lợi ích của việc phát hiện sớm bao gồm xác định các nguyên nhân.

Đổ mồ hôi đêm: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị

Đổ mồ hôi ban đêm có thể là một phản ứng tự chủ, đại diện cho một triệu chứng khá không đặc hiệu khiến bác sĩ lâm sàng phải tìm kiếm nguyên nhân cụ thể.

Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng

Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu.

Chẩn đoán bệnh lý: chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

Trong phần lớn các trường hợp, việc xây dựng chẩn đoán phân biệt là bước nền tảng để đi đến chẩn đoán xác định. Đây là một chuỗi các chẩn đoán thường được sắp xếp theo thứ tự khả năng tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.

Khó thở cấp tính: các nguyên nhân quan trọng

Khó thở cấp được định nghĩa khi khó thở mới khởi phát hoặc trở nặng đột ngột trong 2 tuần trở lại. Khi có giảm oxy máu nghiêm trọng, tăng CO2 máu, thở dốc hoặc giảm điểm glasgow thì có thể báo hiệu những bệnh lý gây nguy hiểm đến tính mạng.