Khó thở do bệnh phế quản phổi, tim, toàn thân hoặc nguyên nhân khác

Điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Sốt.

Ho.

Đau ngực.

Đo dấu hiệu quan trọng; xung oxy.

Tim và ngực kiểm tra.

Chụp X quang ngực.

Đo khí máu động mạch.

Nhận định chung

Khó thở là một trải nghiệm chủ quan hoặc nhận thức về khó chịu khi thở. Tuy nhiên, mối quan hệ giữa mức độ khó thở và mức độ nghiêm trọng của bệnh cơ bản rất khác nhau giữa các cá nhân. Khó thở có thể là do điều kiện làm tăng công của hơi thở (ví dụ, COPD, bệnh phổi hạn chế, yếu cơ hô hấp), từ đó bù trừ bằng thở nhanh (ví dụ, thiếu oxy máu hoặc nhiễm toan), hoặc từ nguồn gốc tâm lý. Cách thức bắt đầu, khó thở trước đó, thuốc men, bệnh đi kèm, tâm lý cá nhân, và mức độ nghiêm trọng của rối loạn cơ bản đóng vai trò khó thở.

Các dấu hiệu lâm sàng

Thời gian, mức độ nghiêm trọng, và chu kỳ khó thở ảnh hưởng đến tiến độ đánh giá lâm sàng. Khởi phát nhanh, khó thở nghiêm trọng trong trường hợp không có triệu chứng lâm sàng khác cần nâng cao mối quan tâm đối với tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi, hoặc tăng áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP). Tràn khí màng phổi tự phát thường đi kèm với đau ngực và thường xảy ra ở người gày, nam thanh niên, hoặc ở những người có bệnh phổi cơ bản. Thuyên tắc phổi nên luôn luôn nghi ngờ khi một bệnh nhân có lịch sử gần đây (trước 4 tuần) bất động kéo dài, liệu pháp estrogen, hoặc các yếu tố nguy cơ khác của huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) (ví dụ, tiền sử huyết khối tắc mạch, ung thư, béo phì) và khi nguyên nhân gây ra khó thở không rõ ràng. Nhồi máu cơ tim im lặng, xảy ra thường xuyên hơn ở những người mắc bệnh tiểu đường và phụ nữ, có thể dẫn đến suy tim cấp tính và khó thở.

Triệu chứng đi kèm cung cấp manh mối quan trọng đối với các nguyên nhân khó thở khác nhau. Khi ho và sốt có mặt, bệnh phổi (đặc biệt là nhiễm trùng) là chủ đề chính, mặc dù viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, nghẽn mạch và nhiễm trùng cũng có thể hiện theo cách này. Đau ngực nên được đặc trưng hơn là cấp tính hoặc mãn tính, đau màng phổi hoặc khi gắng sức. Mặc dù đau ngực viêm màng phổi cấp tính thường trong viêm màng ngoài tim cấp tính và tràn khí màng phổi, hầu hết bệnh nhân đau ngực màng phổi tại phòng khám ngoại trú có viêm màng phổi do nhiễm trùng đường hô hấp do virus cấp tính. Đau ngực định kỳ trước khi bắt đầu khó thở là đáng ngờ cho thiếu máu cơ tim cũng như thuyên tắc phổi. Khi kết hợp với thở khò khè, khó thở hầu hết trường hợp là do viêm phế quản cấp; Tuy nhiên, khi viêm phế quản cấp có vẻ như không phải, các bác sĩ cũng nên xem xét mới khởi phát hen suyễn, dị vật, và rối loạn chức năng dây thanh âm.

Khi một bệnh nhân có dấu hiệu khó thở nổi bật với các mức độ nhẹ hoặc không có bệnh kèm theo, xem xét nguyên nhân suy giảm oxy ngoài tim phổi (thiếu máu, methemoglobinemia, xyanua, carbon monoxide), nhiễm toan chuyển hóa do nhiều điều kiện, rối loạn hoảng sợ, và thuyên tắc phổi mãn tính.

Kiểm tra

Khám sức khỏe nên bao gồm đánh giá tập trung đầu và cổ, ngực, tim, và chi dưới. Sự kiểm tra mô hình đường hô hấp của bệnh nhân có thể hướng tới bệnh đường hô hấp tắc nghẽn (chu môi thở, sử dụng các cơ hô hấp phụ, ngực hình thùng), tràn khí màng phổi (bất đối xứng), hoặc nhiễm toan chuyển hóa (Kussmaul). Bệnh nhân sắp xảy ra tắc nghẽn đường hô hấp trên (ví dụ, viêm nắp thanh quản, dị vật), hoặc bệnh suyễn trầm trọng. Thở khò khè là đầu mối làm tăng sự nghi ngờ đối với dị vật hoặc tắc nghẽn phế quản. Chiều cao tối đa thanh quản là một thước đo. Bệnh đường hô hấp tắc nghẽn hầu như không tồn tại khi một bệnh nhân không hút thuốc khi trẻ hơn 45 tuổi có chiều cao thanh quản tối đa 4 cm.

Cận lâm sàng

Nguyên nhân gây khó thở có thể được quản lý mà không cần chụp X quang ngực: Nhiễm toan lactic, methemoglobinemia, và nhiễm độc khí carbon monoxide. Việc chẩn đoán viêm phổi cần được khẳng định bằng chụp X quang ngực trong hầu hết các bệnh nhân. Khi COPD đợt cấp đủ nghiêm trọng để phải nhập viện, kết quả chụp X quang ngực có thể ảnh hưởng đến các quyết định quản lý lên đến 20% bệnh nhân. Chụp X quang ngực khá nhạy cảm và cụ thể cho khởi phát CHF mới và có thể giúp hướng dẫn quyết định điều trị ở những bệnh nhân khó thở do bệnh tim. Chụp X quang cuối kỳ thở tăng cường phát hiện tràn khí màng phổi nhỏ.

X-quang ngực bình thường có giá trị chẩn đoán đáng kể. Khi không có bằng chứng kiểm tra thực tế COPD hoặc CHF và X quang ngực là bình thường, các nguyên nhân còn lại chủ yếu bao gồm khó thở thuyên tắc phổi, tắc nghẽn đường thở trên, dị vật, thiếu máu và nhiễm toan chuyển hóa. Nếu bệnh nhân có nhịp tim nhanh và giảm oxy máu nhưng X quang phổi và điện tâm đồ (ECG) bình thường, sau đó thêm các xét nghiệm để loại trừ nghẽn mạch phổi được chỉ định, xét nghiệm máu cung cấp loại trừ thiếu máu đáng kể hoặc toan chuyển hóa. CT ngực độ phân giải cao đặc biệt hữu ích trong việc đánh giá thuyên tắc phổi và có thêm lợi ích của việc cung cấp thông tin về bệnh phổi kẽ và phế nang.

Thử nghiệm natriuretic peptide (BNP) huyết thanh có thể hữu ích trong việc phân biệt nguyên nhân khó thở do tim tại phòng cấp cứu, BNP cao đều nhạy cảm và cụ thể để tăng áp lực cuối tâm trương ở những người có triệu chứng.

Bất ổn dai dẳng sau khám lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán đảm bảo đo khí máu động mạch thường xuyên. Với hai trường hợp ngoại lệ đáng chú ý (ngộ độc khí carbon monoxide và độc xyanua), đo khí máu động mạch phân biệt nguyên nhân cơ học tăng nỗ lực khó thở (toan hô hấp có hoặc không có thiếu oxy) từ thở nhanh bù (nhiễm kiềm hô hấp có hoặc không có thiếu oxy máu hoặc nhiễm toan chuyển hóa) từ tâm lý khó thở (nhiễm kiềm hô hấp). Carbon monoxide và xyanua làm giảm cung cấp oxy với sự thay đổi tối thiểu PO2; phần trăm carboxyhemoglobin xác định độc tính của carbon monoxide. Ngộ độc xyanua nên được xem xét ở bệnh nhân bị nhiễm acid lactic nặng sau một vụ cháy. Nghi ngờ ngộ độc khí carbon monoxide hoặc methemoglobinemia cũng có thể được xác nhận với carboxyhemoglobin tĩnh mạch hoặc mức độ methemoglobin.

Bởi vì xét nghiệm khí máu động mạch không thực tế ở hầu hết các bệnh nhân ngoại trú, xung oxy đã thừa nhận vai trò trung tâm trong việc đánh giá khó thở. Oxy bão hòa giá trị trên 96% hầu như luôn luôn tương ứng với một PO2 > 70 mm Hg, và các giá trị < 94% hầu như luôn luôn đại diện cho thiếu oxy đáng kể về mặt lâm sàng. Trường hợp ngoại lệ quan trọng đối với quy tắc này bao gồm nhiễm độc khí carbon monoxide, dẫn đến độ bão hòa oxy bình thường (do bước sóng tương tự oxyhemoglobin và carboxyhemoglobin), và methemoglobinemia, độ bão hòa oxy trong khoảng 85% mà không làm tăng oxy bổ sung. Bão hòa oxy bình thường hoặc hơi bất thường (< 90%) ở bệnh nhân mê sảng hoặc liệt hầu họng với đo lường trực tiếp của khí máu động mạch bệnh phổi tắc nghẽn để loại trừ carbonic tăng và sự cần thiết phải đặt nội khí quản. Khi xung oxy mang lại kết quả không rõ ràng, đánh giá bão hòa với đi lại (ví dụ như đi bộ nhanh xung quanh bệnh viện) có thể là một kết quả hữu ích (ví dụ, khi nghi ngờ viêm phổi do Pneumocystis jiroveci).

Đôi khi khó thở có thể là một thách thức nếu không thể đánh giá được qua các triệu chứng. Nguyên nhân đe dọa tính mạng bao gồm thuyên tắc phổi tái phát, thiếu máu cơ tim, và bệnh đường hô hấp phản ứng. Khi kết hợp với âm thanh khò khè, rối loạn chức năng dây thanh âm cần được xem xét, đặc biệt là ở phụ nữ trẻ, những người không đáp ứng với điều trị hen suyễn. Đo phế dung là rất hữu ích trong việc tiếp tục phân loại bệnh nhân bị bệnh đường hô hấp tắc nghẽn nhưng hiếm khi cần thiết trong việc đánh giá ban đầu hoặc cấp cứu bệnh nhân bị khó thở cấp tính.

Chẩn đoán phân biệt

Khó thở cấp tính, đặc biệt là đánh giá nhu cầu cấp bách. Điều kiện cấp bách và khẩn cấp gây khó thở cấp tính bao gồm viêm phổi, COPD, hen phế quản, tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi, bệnh tim mạch (ví dụ, suy tim, nhồi máu cơ tim cấp tính, rối loạn chức năng van tim, loạn nhịp tim, shunt tim), nhiễm toan chuyển hóa, nhiễm độc cyanide, methemoglobinemia, và carbon monoxide.

Điều trị

Việc điều trị các nguyên nhân khẩn cấp hoặc cấp cứu khó thở nên nhằm mục đích để làm giảm nguyên nhân cơ bản. Trong khi chờ chẩn đoán, bệnh nhân bị thiếu oxy máu nên ngay lập tức cung cấp oxy bổ sung trừ khi carbonic hiện tại tăng đáng kể hoặc nghi ngờ. Khó thở thường xảy ra ở những bệnh nhân gần cuối của cuộc sống; trong khi điều trị opioid có thể độc lập giảm đáng kể mức độ nghiêm trọng của thiếu oxy, liệu pháp oxy xuất hiện để có lợi nhất cho những bệnh nhân bị thiếu oxy đáng kể. Ở bệnh nhân COPD nặng, điều trị oxy và tập thể dục cải thiện tỷ lệ tử vong. Chương trình phục hồi chức năng phổi cũng là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân COPD trung bình đến nặng hoặc xơ hóa phổi kẽ.