Đau thắt lưng: phân tích triệu chứng

Đau thắt lưng phổ biến ở các nước phát triển, ảnh hưởng đến khoảng 70% dân số trưởng thành ở một số giai đoạn trong cuộc đời của họ. Tuy nhiên, trong môi trường chăm sóc ban đầu, ít hơn 15% bệnh nhân bị đau lưng có bệnh nền hoặc bất thường cột sống có thể xác định được.

Nguyên nhân

Nguyên nhân của cơn đau là không đặc hiệu ở phần lớn những người bị đau thắt lưng cấp tính; vấn đề nghiêm trọng là rất hiếm. Đau thắt lưng thường tự giới hạn, nhưng chẩn đoán phải loại trừ các nguyên nhân hiếm gặp hơn nhưng có thể nghiêm trọng, đe dọa tính mạng.

Đánh giá đặc điểm

Bác sĩ lâm sàng cần cảnh giác với sự hiện diện của các dấu hiệu của các tình trạng thắt lưng nghiêm trọng tiềm ẩn, thường được gọi là “báo động đỏ”.

Đánh giá bản chất của cơn đau, cùng với vị trí, khởi phát và thời gian kéo dài của triệu chứng. Có đau lan tỏa, yếu chân hoặc dị cảm không? Cơn đau có giới hạn bệnh nhân về mặt thể chất hoặc xã hội không? Có tiền sử các vấn đề về lưng hoặc phẫu thuật lưng trước đây không?

Tìm bất kỳ dấu hiệu báo động đỏ nào về bệnh nghiêm trọng. Các triệu chứng tiêu hóa và sinh dục tiết niệu đặc biệt quan trọng, đặc biệt là tiểu không tự chủ.

Tìm bất kỳ dấu hiệu “cờ đỏ” nào của bệnh nghiêm trọng. Có bất kỳ sự kiện hoặc hoạt động gần đây mà có thể liên quan đến cơn đau? Nếu liên quan đến công việc, hãy đánh giá các hoạt động tại nơi làm việc. Đánh giá chức năng tiết niệu và tình dục, có thể bị ảnh hưởng bởi sự tổn thương thần kinh. Thực hiện giám định tâm thần và tâm lý xã hội; trầm cảm cũng có thể xảy ra do hậu quả của chứng đau lưng mãn tính. Giấc ngủ bị gián đoạn là phổ biến ở cả trầm cảm và đau lưng. Bệnh nhân tìm kiếm các loại thuốc cai nghiện có thể bị đau lưng và có thể xuất hiện tình trạng nghiện hoặc giả nghiện.

Việc khám lâm sàng nhằm mục đích xác định vị trí, mức độ và nguyên nhân gây khó chịu, một phần bằng cách tái tạo cơn đau. Vì lý do này, những phần khó khăn nhất của kỳ thi được để lại cho đến khi kết thúc đánh giá.

Ấn tượng ban đầu về cách bệnh nhân di chuyển có thể đưa ra manh mối chẩn đoán quan trọng. Bệnh nhân bị tổn thương đĩa đệm có thể thích đứng hơn. Dáng đi có thể được quan sát khi bệnh nhân di chuyển trong phòng khám và mức độ chức năng hoặc tình trạng khuyết tật có thể được quan sát khi bệnh nhân ngồi trên ghế hoặc trèo lên bàn khám. Phải đạt được sự bộc lộ đầy đủ của lưng và các chi dưới để cho phép kiểm tra kỹ lưng và kiểm tra dáng đi. Khám bụng nên tập trung vào các nguyên nhân có thể gây đau lưng. Khám toàn thân, đặc biệt là khám thần kinh, cũng rất quan trọng để loại trừ các nguyên nhân nghiêm trọng khác gây đau lưng.

Kiểm tra đường viền và hình dạng của lưng, tìm kiếm chứng vẹo cột sống, vẹo cột sống, co thắt và teo cơ. Đánh giá phạm vi chuyển động của cột sống và các chi dưới thông qua các động tác gập, duỗi và gập sang bên. Thực hiện thử nghiệm nâng cao chân thẳng (SLR) một cách thụ động với bệnh nhân nằm ngửa. Lưu ý góc nâng chân gây đau. Một xét nghiệm dương tính với đau thần kinh tọa là đau mông lan ra đùi sau và có lẽ đến cẳng chân và bàn chân. Xét nghiệm SLR thường âm tính trong hẹp ống sống.

Sờ và gõ cột sống và khung chậu phía trên giúp xác định các khu vực bị đau cục bộ, như đã thấy trong các tình trạng cân cơ, gãy xương, bệnh di căn và một số tình trạng viêm nhiễm. Bao gồm kiểm tra khớp hông và sacroiliac.

Khám thần kinh đặc biệt quan trọng khi có dị cảm, suy nhược và đau lan tỏa. Đánh giá sức mạnh bằng cách cho bệnh nhân đi bằng gót chân (L5), đi bằng ngón chân (S1) và kiểm tra chức năng vận động, cảm giác và phản xạ của rễ thần kinh cụ thể cho từng cấp độ thắt lưng. Khám chi dưới bao gồm sức mạnh vận động, phản xạ gân sâu, cảm giác, khả năng nhận thức và một số thao tác chức năng. Phản xạ Romberg và Babinski cũng có thể được đánh giá. Kiểm tra trực tràng có thể được thực hiện để đánh giá trương lực cơ vòng, có thể bị tổn hại trong rối loạn chức năng gốc xương cùng. Trong môi trường chăm sóc ban đầu, hầu hết các trường hợp thoát vị đĩa đệm có ý nghĩa lâm sàng được phát hiện bằng cách kiểm tra hạn chế sau: gập mặt lưng của ngón chân cái và mắt cá chân,

Phản xạ Achilles, cảm giác chạm nhẹ ở mặt trong (L4), mặt lưng (L5) và mặt ngoài (S1) của bàn chân, và xét nghiệm SLR.

Xét nghiệm bị ảnh hưởng bởi chẩn đoán phân biệt sau khi hỏi bệnh sử và khám thực thể. Phần lớn các đánh giá đau thắt lưng không yêu cầu đánh giá trong phòng thí nghiệm hoặc hình ảnh. Khi có các chỉ số “cờ đỏ”, các xét nghiệm có thể bao gồm kiểm tra nước tiểu, công thức máu toàn bộ, tốc độ lắng hồng cầu, chất điện giải, bao gồm canxi huyết thanh, phosphatase kiềm huyết thanh hoặc kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt. Cơn đau nghi ngờ là do tình trạng “cờ đỏ” cũng có thể yêu cầu các xét nghiệm khẩn cấp khác.

Các xét nghiệm cụ thể đối với tình trạng viêm nhiễm (chẳng hạn như viêm khớp dạng thấp hoặc viêm cột sống dính khớp) hoặc nhiễm trùng cũng có thể cần thiết nếu được chỉ định từ bệnh sử và thăm khám.

Ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp, chẩn đoán hình ảnh dường như không hữu ích. Chụp X quang sau và sau của cột sống thắt lưng cùng có thể được sử dụng để mô tả cấu trúc và sự liên kết của xương nhưng không cung cấp thông tin chẩn đoán về nhiều nguyên nhân nghiêm trọng gây đau lưng. Bệnh nhân có tình trạng “cờ đỏ” tiềm ẩn, chẳng hạn như chấn thương cột sống hoặc nghi ngờ mắc hội chứng chùm đuôi ngựa có thể yêu cầu chụp cắt lớp vi tính và/hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI). MRI thường là phương thức được ưu tiên nếu có sẵn và bệnh nhân ổn định. Quét xương có thể được sử dụng khi nghi ngờ có khối u hoặc nhiễm trùng. Điện cơ hiếm khi hữu ích để đánh giá rối loạn chức năng rễ thần kinh khi các triệu chứng nghi ngờ. Cơn đau dai dẳng, mãn tính có thể cần thêm chẩn đoán hình ảnh.

Chẩn đoán

Nguyên nhân phổ biến nhất của đau thắt lưng trong chăm sóc ban đầu là rối loạn chức năng cân cơ với co thắt cơ sau đó. Khám thực thể cho thấy vùng bị ảnh hưởng bị hạn chế cử động, đau và tăng trương lực ở các nhóm cơ bị ảnh hưởng. Trượt đốt sống (sự dịch chuyển của một đốt sống so với đốt sống bên dưới) thường xuất hiện ở tuổi thiếu niên, đặc biệt là ở các vận động viên. Đau thắt lưng, mất cơ thắt lưng và “bước ra” có thể sờ thấy được là những phát hiện cổ điển. Bệnh thoái hóa đĩa đệm thắt lưng có thể xuất hiện ở nhóm tuổi lớn hơn, với các cơn đau cục bộ hoặc xuyên tâm do chèn ép rễ thần kinh. Cơn đau lan xuống dưới đầu gối có nhiều khả năng là bệnh lý rễ thần kinh thực sự.

Đau nhức, đau nhói khởi phát âm ỉ, nặng hơn vào buổi sáng và không giảm khi nghỉ ngơi và nặng hơn vào ban đêm gợi ý nguồn gốc viêm của cơn đau. Một cơn đau sâu, âm ỉ, kèm theo cứng khớp từng đợt, thuyên giảm khi nghỉ ngơi và nặng hơn sau khi hoạt động hoặc vào cuối ngày liên quan đến một sự kiện thúc đẩy hoặc tiền sử đau lưng trước đó gợi ý nguyên nhân cơ học. Đau tăng khi đứng hoặc đi gợi ý hẹp ống sống, trong khi đau khi ngồi thường do bệnh lý đĩa đệm. Đau và cứng khớp vào buổi sáng gợi ý bệnh viêm, trong khi đau liên tục gợi ý nhiều hơn về khối u hoặc nhiễm trùng. Bệnh cơ học thường cùng tồn tại với bệnh viêm, dẫn đến một mô hình hỗn hợp phức tạp hơn.