Phết tế bào cổ tử cung bất thường: phân tích triệu chứng

Mặc dù hầu hết các thay đổi tế bào học được tìm thấy trong phết tế bào cổ tử cung sẽ có khả năng thoái lui mà không cần can thiệp, nhưng nguy cơ tiến triển thành tổn thương xâm lấn là cơ sở để theo dõi các tổn thương thậm chí ở mức độ thấp. Trong những năm gần đây, sự ra đời của nhiều loại xét nghiệm phân tử sàng lọc vi rút gây u nhú ở người (HPV) có nguy cơ cao đã làm thay đổi đáng kể các thuật toán chẩn đoán và điều trị.

Nguyên nhân

Bên trong cổ tử cung là vùng tiếp giáp vảy cột, hay vùng biến đổi, nơi biểu mô trụ của niêm mạc cổ tử cung tiếp giáp với biểu mô vảy của ngoại tử cung. Khu vực này dễ bị nhiều biến đổi sinh lý, viêm nhiễm và cơ học thường dẫn đến thay đổi. Ngoài ra, sự thay đổi tế bào nhanh chóng làm cho vùng biến đổi đặc biệt nhạy cảm với sự phát sinh virus và tổn thương di truyền bởi các tác nhân môi trường.

HPV nhân lên trong các tế bào biểu mô ở các vị trí niêm mạc khác nhau, bao gồm các tế bào biểu mô đáy và cận đáy. Ở hầu hết những người có hệ miễn dịch bình thường, nhiễm trùng chỉ thoáng qua và khỏi trong vòng 8 đến 24 tháng, đặc biệt là ở phụ nữ dưới 30 tuổi. Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng HPV phần nào phụ thuộc vào phân nhóm virus.

Khoảng 30 đến 40 phân nhóm được biết là lây nhiễm đường sinh dục dưới, thường là qua quan hệ tình dục, và được chia thành các phân nhóm có khả năng gây ung thư thấp và cao. Các phân nhóm vi-rút nguy cơ thấp có liên quan đến condyloma acuminatum và các bất thường cổ tử cung mức độ thấp khác với khả năng phát triển các tổn thương xâm lấn nhỏ. Các phân nhóm có nguy cơ cao có thể gây ra chứng loạn sản cấp độ cao và có nguy cơ cao hơn đối với sự phát triển ác tính sau đó.

HPV có tỷ lệ hiện mắc ước tính từ 5% đến 20% trong dân số Hoa Kỳ và có tới một nửa số phụ nữ trẻ sẽ bị nhiễm trùng thoáng qua sau khi bắt đầu hoạt động tình dục. Nhiễm trùng HPV ở phụ nữ lớn tuổi ít phổ biến hơn nhưng có nguy cơ tiến triển thành ung thư cổ tử cung cao hơn. Trong hầu hết các trường hợp, sự tiến triển của các bất thường về tế bào học và mô học là tuần tự và diễn ra trong khoảng thời gian hàng tháng đến hàng năm, rất lý tưởng để sàng lọc.

Các yếu tố nguy cơ gây ung thư cổ tử cung bao gồm nhiễm HPV, bắt đầu giao hợp sớm, nhiều bạn tình có nguy cơ cao và nhiều bạn tình, tuổi trẻ, tình trạng kinh tế xã hội thấp, chủng tộc, tiền sử mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác, khả năng miễn dịch bị tổn hại, hút thuốc lá và sử dụng thuốc tránh thai.

Đánh giá đặc điểm

Hầu hết bệnh nhân mắc chứng loạn sản cổ tử cung đều không có triệu chứng. Cũng có thể xuất hiện bằng chứng khi xem bên ngoài bao cao su, tiết dịch âm đạo hoặc thậm chí chảy máu âm đạo. Đối với hầu hết, phát hiện ban đầu về ung thư cổ tử cung thường là do bất thường trên phết tế bào cổ tử cung. Tiền sử phết tế bào cổ tử cung và phụ khoa, điều cần thiết trong việc ước tính nguy cơ của bệnh nhân, nên được chia sẻ với nhà tế bào học bất cứ khi nào có thể.

Khi khám lâm sàng, cổ tử cung thường xuất hiện bình thường bằng mắt thường. Các tổn thương cổ tử cung có thể nhìn thấy rõ nên được sinh thiết (không phải phết tế bào cổ tử cung) để có được chẩn đoán chính xác.

Phương pháp hiện đại để lấy mẫu phết tế bào cổ tử cung là một hệ thống dựa trên chất dịch, hầu như đã thay thế phương pháp “thông thường” cũ hơn. Cổ tử cung và nội mạc tử cung được lấy mẫu bằng một “chổi” nhựa hoặc một thiết bị tương tự và mẫu thử được treo trong lọ chứa chất cố định và được vận chuyển dưới dạng huyền phù. Ưu điểm của phết tế bào cổ tử cung dạng lỏng bao gồm ít giả hơn, số lượng mẫu không đạt yêu cầu thấp hơn và khả năng thực hiện xét nghiệm DNA HPV trên một mẫu.

Hướng dẫn đồng thuận cập nhật về sàng lọc ung thư cổ tử cung vào năm 2012:

Phụ nữ nên bắt đầu sàng lọc ở tuổi 21 chỉ bằng phết tế bào cổ tử cung 3 năm một lần.

Ở tuổi 30, phụ nữ nên làm xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung đơn lẻ 3 năm một lần hoặc phết tế bào cổ tử cung kết hợp với sàng lọc phân tử để tìm vi-rút nguy cơ cao cứ sau 5 năm.

Những người trên 65 tuổi có 3 lần phết tế bào cổ tử cung âm tính hoặc 2 lần xét nghiệm HPV nguy cơ cao âm tính trong 10 năm trước đó có thể ngừng sàng lọc.

Phụ nữ sau cắt bỏ tử cung vì lý do lành tính được miễn xét nghiệm.

Các khuyến nghị hiện tại cho những phụ nữ đã tiêm vắc-xin HPV không khác với những khuyến nghị được liệt kê ở trên.

Chẩn đoán

Điều quan trọng cần nhớ là xét nghiệm Pap chỉ để sàng lọc; chẩn đoán xác định các tổn thương ung thư tiền xâm lấn và xâm lấn chỉ có thể được thực hiện về mặt mô học.

Mục đích của phết tế bào cổ tử cung là để xác định những bất thường trong các tế bào ngoại và nội mạc cổ tử cung đã bị bong tróc, gợi ý các tổn thương tân sinh tiềm ẩn và cho thấy sự cần thiết phải xét nghiệm bổ sung. Hệ thống Bethesda năm 2001 mô tả thuật ngữ thống nhất cho báo cáo tế bào học cổ tử cung. Điều này cho phép tiêu chuẩn hóa việc theo dõi và điều trị. Các chẩn đoán tế bào học phổ biến với theo dõi điển hình cho từng loại như sau:

Tế bào vảy không điển hình có ý nghĩa không xác định. Điều này đại diện cho các tế bào vảy bất thường không đáp ứng các tiêu chí hình thái cho các tổn thương cấp cao hơn. Theo hướng dẫn của ASCCP năm 2006, phụ nữ <30 tuổi có thể được theo dõi bằng phết tế bào cổ tử cung lặp lại sau 4 đến 6 tháng hoặc tiến hành soi cổ tử cung chẩn đoán, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng. Những người trên 30 tuổi thường được quản lý theo tình trạng DNA HPV nguy cơ cao: nếu dương tính, nên tiến hành soi cổ tử cung. Nếu âm tính, bệnh nhân có thể được theo dõi bằng xét nghiệm Pap smear lặp lại sau 1 năm.

Tế bào vảy không điển hình (Không thể loại trừ tổn thương nội mô vảy cấp độ cao [ASC-H]). Bởi vì 30% đến 40% bệnh nhân mắc ASC-H có biểu hiện loạn sản mức độ cao và tỷ lệ nhiễm DNA HPV nguy cơ cao rất cao (gần 85%), tất cả những bệnh nhân này đều nên được đánh giá và sinh thiết qua soi cổ tử cung.

Các tế bào tuyến không điển hình (AGCs). Chẩn đoán này nên bao gồm nhận xét của nhà nghiên cứu bệnh học về nguồn AGC có thể xảy ra. Bệnh nhân mắc AGC có nguồn gốc từ nội mạc tử cung nên được lấy mẫu nội mạc tử cung và nội mạc tử cung bằng soi cổ tử cung sau đó nếu không ghi nhận bệnh lý nội mạc tử cung. Tất cả các chẩn đoán ACG khác cần được soi cổ tử cung ngay lập tức với xét nghiệm HPV và bổ sung lấy mẫu nội mạc tử cung nếu bệnh nhân > 35 tuổi.

Tổn thương nội biểu mô vảy mức độ thấp (LGSIL). Tất cả các bệnh nhân có kết quả LGSIL trên phết tế bào cổ tử cung nên được soi cổ tử cung với khuyến cáo nạo nội mạc cổ tử cung ở những bệnh nhân không mang thai, tiền mãn kinh hoặc những người có kết quả soi cổ tử cung không đạt yêu cầu. Xét nghiệm DNA HPV chỉ được thực hiện nếu chứng loạn sản vảy ở mức độ trung bình hoặc cao (CIN 2-3) được phát hiện trên sinh thiết soi cổ tử cung. Phụ nữ mang thai mắc LGSIL có thể hoãn soi cổ tử cung cho đến ít nhất 6 tuần sau khi sinh.

Tổn thương biểu mô vảy mức độ cao (HGSIL). Hầu hết các hướng dẫn khuyến nghị rằng bệnh nhân ở mọi lứa tuổi mắc HSIL nên được soi cổ tử cung ngay lập tức. Nếu chứng loạn sản vảy mức độ cao được ghi nhận trên sinh thiết, thì liệu pháp cắt bỏ dứt điểm (chẳng hạn như cắt bỏ bằng phẫu thuật đốt điện) được đảm bảo. Xét nghiệm HPV không thích hợp trong bối cảnh này.

Soi cổ tử cung sử dụng độ phóng đại để xác định các khu vực bất thường của cổ tử cung. Sau khi thực hiện phết tế bào cổ tử cung, cổ tử cung được quét bằng dung dịch axit axetic 3% đến 5%, cho phép nhìn thấy các vùng nhuộm màu bất thường để định hướng sinh thiết tiếp theo. Việc kiểm tra chỉ được coi là đạt yêu cầu nếu toàn bộ vùng biến đổi có thể được hình dung và những vùng bất thường nhất có thể được sinh thiết. Việc nạo nội mạc cổ tử cung đồng thời thường được thực hiện để đảm bảo lấy mẫu đầy đủ vùng biến đổi và để đánh giá các tế bào tuyến trong ống nội mạc cổ tử cung. Nếu soi cổ tử cung không đủ, có bất thường trong ống cổ tử cung hoặc nghi ngờ ung thư xâm lấn; các xét nghiệm chẩn đoán tiếp theo nên bao gồm việc tạo hình cổ tử cung hoặc thủ thuật cắt bỏ bằng phẫu thuật cắt đốt bằng vòng điện (LEEP) để hoàn thành công việc.