- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Đau ngực cấp: phân tích đặc điểm điện tâm đồ và các triệu chứng lâm sàng
Đau ngực cấp: phân tích đặc điểm điện tâm đồ và các triệu chứng lâm sàng
Nếu có ST chênh lên nhưng không phù hợp những tiêu chuẩn, làm lại điện tâm đồ thường xuyên và xử trí như bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên/ đau thắt ngực không ổn định.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Thay đổi điện tâm đồ gợi ý nhồi máu cơ tim
Những bệnh nhân đau ngực cấp và thay đổi điện tâm đồ thích hợp với nhồi máu cơ tim có thể hưởng lợi từ liệu pháp tái tưới máu ngay lập tức như can thiệp mạch hoặc tiêu huyết khối.
Trừ khi thay đổi trên điện tâm đồ là có, bệnh sử không phù hợp với hội chứng vành cấp hoặc có bằng chứng lâm sàng rất gợi ý bóc tách động mạch chủ (xem bên dưới), còn lại chẩn đoán là nhồi máu cơ tim có ST chệnh lên.
Theo dõi điện tâm đồ liên tục và lặp lại đánh giá ABCDE thường xuyên.
Xác định thời gian cơn đau và xem nó có đang tiếp diễn hay không.
Nếu bệnh nhân trẻ kh«ng có hoặc có ít nguy cơ bệnh mạch vành, hỏi về việc sử dụng cocaine hay amphetamine.
Tìm kiếm ý kiến của chuyên khoa tim mạch nếu có nghi ngờ chẩn đoán, rối loạn huyết động hoặc can thiệp mạch máu ban đầu có sẵn.
Nếu can thiệp mạch máu không có sẵn, xác định có thích hợp để tiêu huyết khối không.
Nếu có ST chênh lên nhưng không phù hợp những tiêu chuẩn trên, làm lại điện tâm đồ thường xuyên và xử trí như bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên/ đau thắt ngực không ổn định.
Tìm kiếm ý kiến của khoa tim mạch nếu không chắc chắn trong chẩn đoán hoặc giải thích điện tâm đồ.
Triệu chứng phù hợp với hội chứng vành cấp
Những triệu chứng của thiếu máu cơ rim rất thay đổi và thường khác với mô tả trong y văn, vì vậy khi thấy bằng chứng thiếu máu trên điện tâm đồ, bạn có thể sẽ tìm thấy rất ít các trường hợp khó chịu ở ngực mà không phù hợp với hội chứng mạch vành cấp.
Bất kì cơn đau nào ở ngực (hoặc tay/hàm) kéo dài dài >10 phút hoặc lặp lại trong vài phút khi không hoặc gắng sức nhẹ là phù hợp với hội chứng mạch vành cấp. Cần xác định (sử dụng điện tâm đồ, marker sinh học của tim, mô tả cơn đau và khả năng bệnh mạch vành) liệu cơn đau có khả năng là biểu hiện của hội chứng mạch vành cấp hay không.
Thay đổi điện tâm đồ chính yếu của thiếu máu
Nếu điện tâm đồ cho thấy những thay đổi chính yếu của thiếu máu, xem thư bệnh sử phù hợp với hội chứng mạch vành cấp không và thực hiện những đánh giá bổ sung về nhồi máu cơ tim không ST chênh lên/ đau thắt ngực không ổn định. Tìm bác sĩ chuyên khoa giúp đỡ nếu có nghi ngờ trong giải thích điện tâm đồ. Nếu điện tâm đồ không có giá trị chẩn đoán như block nhánh trái cũ, máy tạo nhip buồng thất:
Xử trí như một nhồi máu cơ tim không ST chênh lên / đau thắt ngực không ổn định nếu triệu chứng rất gợi ý hội chứng mạch vành cấp như phù phổi hoặc triệu chứng rất giống nhồi máu cơ tim trước đó.
Xem xét định lượng troponin nếu có sẵn.
Trong khi đợi kết quả troponin - cho nhập viện, nếu âm tính, lặp lại xét nghiệm thời điểm 12 giờ sau đỉnh cơn đau.
Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ, nhồi máu phổi hoặc thủng thực quản
Nếu không có bằng chứng điện tâm đồ rõ ràng của thiếu máu/nhồi máu, xem xét các bệnh lý đe dọa tính mạng khác như bóc tách động mạch chủ, nhồi máu phổi lớn và thủng thực quản. Với tất cả bệnh lý này, mức độ nghi ngờ cao là rất quan trọng vì chậm trễ trong chẩn đoán sẽ tăng tỷ lệ tử vong và những tính chất như trong y văn thường không xuất hiện.
Phải loại trừ bóc tách động mạch chủ ở những bệnh nhân đau ngữ dữ dội cấp tính và bất kỳ biểu hiện nào. Nếu không có những biểu hiện này, xem xét chẩn đoán bóc tách động mạch chủ ở bất kỳ bệnh nhân nào biểu hiện cơn đau ngực dữ dội cấp tính lần đầu tiên và không có chẩn đoán rõ ràng nào khác, đặc biệt nếu:
Trong bối cảnh tăng huyết áp, phẫu thuật động mạch chủ trước dó, hoặc có thai, hoặc
Đau được mô tả như 'xé' hoặc lan ra lưng.
Biểu hiện gợi ý bóc tách động mạch chủ
Đau đạt cường độ tối đa trong vài giây sau khi khởi phát;
Vị trí đau chủ yếu ở giữa 2 xương vai;
Tính chất của đau được mô tả như bị xé hay bị xé ra;
Ngất hoặc dấu thần kinh khu trú mới xuất hiện;
Tiếng thổi đầu tâm trương mới xuất hiện (hở động mạch chủ);
Mạch không đối xứng (chưa ghi nhận trước đó);
Hội chứng Marfan;
Khởi phát sau một chấn thương giảm tốc;
Trung thất giãn rộng trên Xquang ngực;
Xquang ngực bình thường không loại trừ chẩn đoán.
Nếu nghi ngờ bóc tách, cho CT ngực ngay lập tức hoặc siêu âm qua đầu dò thực quản, nếu bệnh nhân không ổn định, xem xét siêu âm qua thành ngực tại giường, sẽ xác nhận được bóc tách động mạch chủ type A (bình thường không loại trừ được chẩn đoán).
Xem xét thuyên tắc phổi rộng nếu đau ngực dữ dội khởi phát đột ngột kèm bất kỳ biểu hiện nào sau đây:
Khó thở hoặc giảm oxy máu đáng kể ở bệnh nhân không phù phổi cấp;
Nguy cơ cao thuyên tắc phổi như bệnh ác tính, mới phẫu thuật, bất động kéo dài hoặc bằng chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu;
Ngất hoặc biểu hiện của sốc - đặc biệt là tăng áp lực tĩnh cảnh.
Thay đổi trên điện tâm đồ gợi ý.
Ở bệnh nhân hạ huyết áp hoặc sắp ngừng tim, loại trừ các chống chỉ định tiêu huyết khối và xem xét siêu âm qua thành ngực để tìm kiếm bằng chứng của giãn tim phải cấp và loại trừ chẩn đoán khác như chèn ép tim. Mặt khác, nhanh chóng cho CT mạch máu phổi.
Nghi ngờ thủng thực quản nếu bệnh nhân đau ngực cấp khởi phát sau nôn/ ọe hoặc có các dụng cụ đặt thực quản. Cho xquang ngực ngay lập tức nếu > 1 giờ sau thủng (có biểu hiện tràn khí dưới da/ tràn khí trung thất); mặt khác, cần cho nuốt cản quan tan trong nước/ CT và hội chấn khoa ngoại.
Hơn một biểu hiện của viêm màng ngoài tim
Chẩn đoán viêm màng ngoài tim nếu có hơn một biểu hiện dưới đấy:
Đau lan ra cơ thang (đặc hiệu cao cho viêm màng ngoài tim) hoặc có các biểu hiện điển hình;
Tiếng cọ màng ngoài tim (85% trường hợp);
Thay đổi điện tâm đồ điển hình (có ở 80% các trường hợp).
Cần siêu âm tim để xác định tràn dịch màng ngoài tim (khẩn cấp nếu có bất kỳ biểu hiện chèn ép tim nào - và đánh giá chức năng thất trái (có thể bất thường nếu có viêm cơ tim).
Bệnh sử rõ ràng của đau kiểu màng phổi
Nếu bệnh nhân cho biết đau thay đổi rõ ràng theo cử động hô hấp, đặc biệt nếu mô tả như dao đâm, đó là đau kiểu màng phổi cấp tính. Nếu có nghi ngờ, tiếp tục chẩn đoán theo hướng không đau màng phổi lúc ban đầu và xem xét lại nếu chẩn đoán không rõ ràng hoặc bệnh nhân mô tả triệu chứng gợi ý đau kiêu màng phổi hơn.
Bệnh sử phù hợp với hội chứng vành cấp
Đánh giá thêm về hội chứng vành cấp không yêu cầu ở những bệnh nhận có biểu hiện sau:
Cơn đau đơn độc trong thời gian ngắn chẳng hạn < 10 phút;
Đau thắt ngực ổn định điển hình do gắng sức;
Có nguyên nhân rõ ràng gây đau khác như herpes, chấn thương ngực mới đây với tăng cảm giác đau lúc sờ nắn.
Bệnh sư điển hình và rất ít nguy cơ bệnh lý động mạch vành như < 30 tuổi và không có yếu tố nguy cơ.
Ngược lại, xem xét cho nhập viện để làm lại điện tâm đồ và marker tim, đặc biệt là troponin.
Thay đổi trên điện tâm đồ của thiểu máu hoặc tăng troponin
Làm lại điện tâm đồ ít nhất một lần và cũng như những cơn đau tiểp theo. Định lượng troponin huyểt tương > 12 giờ từ lúc khởi phát đau tối đa. Nểu điện tâm đồ không chẩn đoán thiểu máu nhưng vẫn nghi ngờ hội chứng vành cấp, kiểm tra troponin sớm để chẩn đoán nhanh nhưng luôn lặp lại vào giờ thứ 12 nểu xét nghiệm lần đầu âm tính.
Chẩn đoán hội chứng vành cấp ở bệnh nhân có bệnh sử rõ ràng của thiểu máu, đau ngực kèm tăng troponin hoặc bất kỳ bằng chứng điện tâm đồ nào của thiểu máu.
Ở bệnh nhân có bệnh sử không điển hình và nguy cơ bệnh lý mạch vành thấp; chẩn đoán thay thể đầu tiên cần nghĩ tới có tăng troponin và thay đổi điện tâm đồ như thuyên tắc phổi, viêm màng tim cơ tim hoặc bóc tách động mạch củ nhưng vẫn tiểp túc đánh giá bổ sung cho hội chứng vành cấp nêu không có nguyên nhân khác rõ ràng.
Những tình trạng liên quan với tăng troponin huyết tương ngoài hội chứng vành cấp
Suy tim mất bù cấp;
Rối loạn nhịp tim nhanh hoặc chậm;
Viêm cơ tim/viêm cơ tim màng ngoài tim;
Bóc tách động mạch chủ;
Thuyên tắc phổi;
Ngừng tim/hạ huyết áp kéo dài;
Bỏng/nhiễm trùng nặng;
Chấn thương/phẫu thuật/ đốt điện sinh lý tim;
Bệnh lý thần kinh cấp như tai biến mạch não, xuất huyết dưới nhện;
Suy tim sung huyết;
Bệnh tim thâm nhiễm như sarcoidosis, amyloidosis;
Suy thận giai đoạn cuối.
Khả năng cao hội chứng vành cấp trên lâm sàng
Bây giờ, cố để nhận ra bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định nhưng không có bằng chứng thiểu máu hoặc hoại tử tể bào trên điện tâm đồ. Xem xét thêm các tính chất của cơn đau bên cạnh các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành. Ngoại trừ trường hợp đau ngực mới, yếu tố hữu ích nhất là mối liên quan giữa triệu chứng hiện tại và những đợt khó chịu trước đây.
Khả năng cao là đau thắt ngực không ổn định nếu:
Triệu chứng giống hệt những lần đau thắt ngực trước nhưng giờ kéo dài hơn, hoặc xảy ra khi kích thích tối thiểu hoặc lúc nghỉ;
Triệu chứng gần giống với hội chứng vành cấp đã được ghi nhận trước đây;
Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh mạch vành hoặc khả năng cao là bệnh mạch vành và đau có tính chất của thiểu máu cơ tim gồm ít nhất một biểu hiện sau:
Lan ra một hoặc cả hai tay;
Tăng lên khi gắng sức;
Như bị đè ép hay thắt lại kèm vã mồ hôi hoặc buồn nôn và nôn;
Chuyển bệnh nhân có những biểu hiện này (hoặc có nghi ngờ hội chứng vành cấp) đển khoa tim mạch để đánh giá thêm.
Ít khả năng hội chứng vành cấp trên lâm sàng hoặc gợi ý chẩn đoán khác
Ở bệnh nhân không có các biển hiện kể trên, sẽ không có khả năng đau thắt ngực không ổn định nểu có bất kỳ biểu hiện nào dưới đây:
Ít có khả năng bệnh mạch vành;
Đau dai dẵng nặng > 1 giờ (mong chờ troponin tăng nếu đau do thiểu máu) và điện tâm đồ bình thường lúc cơn đau đạt đỉnh;
Triệu chứng giống hệt các lần trước không gợi ý đau thắt ngực;
Tìm kiểm những chẩn đoán khác giải thích cho đau ngực ở những bệnh nhân này.
Xét nghiệm bổ sung có thể có ích ở những bệnh nhân không thuộc hai nhóm này, để tìm kiểm bằng chứng của tắc nghẽn động mạch vành.
Xem xét các nguyên nhân không phải tim mạch gây đau ngực
Chẩn đoán lâm sàng trào ngược dạ dày thực quản, đau cơ xương hay herpes nếu có các biểu hiện điển hình;
Xem xét nhịp nhanh kịch phát nếu bệnh nhân đau ngực kèm theo hồi hộp và không đo được điện tâm đồ trong lúc có triệu chứng;
Đánh giá giá lại bóc tách động mạch chủ hay thuyên tắc phổi và xem xét siêu âm tim/CT ngực nếu tiếp tục đau và rối loạn huyết động hay lo ngại điều gì khác.
Đánh giá lồng ngực và hô hấp nếu có bất thường trên xquang ngực không giải thích được như khối ở trung thất/rốn phổi;
Đánh giá lại viêm ngoại tâm mạc và cho siêu âm tim để tìm tràn dịch màng ngoài tim nếu có bất kỳ biểu hiện gợi ý nào hoặc tim lớn trên xquang ngực;
Xem xét tình tạng tăng thông khí hay lo lắng nếu có biểu hiện lâm sàng gợi ý liên quan với giảm PaCO2 (PaO2 bình thường) và thuyên tắc phổi phải được loại trừ.
Bài viết cùng chuyên mục
Giảm cân ngoài ý muốn: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị
Các vấn đề gây ra giảm cân thông qua một hoặc nhiều cơ chế, lượng calo hấp thụ không đủ, nhu cầu trao đổi chất quá mức hoặc mất chất dinh dưỡng qua nước tiểu hoặc phân.
Đau thắt ngực từng cơn: đánh giá triệu chứng đau ngực
Nhiều bệnh nhân không thể chẩn đoán chắc chắn. Đánh giá lại những bệnh nhân mà xét nghiệm không đi đến kết luận đau thắt ngực hoặc nguy cơ cao bệnh mạch vành nếu triệu chứng dai dẳng.
Phát ban dát sẩn: phân tích triệu chứng
Khi phát ban dát sẩn có liên quan đến sốt, nên nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng. Nếu không có sốt, phản ứng dị ứng thường là nguyên nhân.
Khó thở cấp tính: các nguyên nhân quan trọng
Khó thở cấp được định nghĩa khi khó thở mới khởi phát hoặc trở nặng đột ngột trong 2 tuần trở lại. Khi có giảm oxy máu nghiêm trọng, tăng CO2 máu, thở dốc hoặc giảm điểm glasgow thì có thể báo hiệu những bệnh lý gây nguy hiểm đến tính mạng.
Nhìn đôi: phân tích triệu chứng
Nhìn đôi xảy ra khi cảnh trước mắt dưới dạng hai hình ảnh khác nhau, quá trình lập bản đồ bình thường không thể xảy ra và bộ não cảm nhận được hai hình ảnh chồng lên nhau.
Chẩn đoán bệnh lý: những xác suất và nguy cơ
Chẩn đoán khi xác suất xuất hiện được cho là đủ cao, và loại trừ chẩn đoán khi xác suất đủ thấp. Mức độ chắc chắn đòi hỏi phải dựa vào các yếu tố như hậu quả của sự bỏ sót các chẩn đoán đặc biệt, tác dụng phụ của điều trị và các nguy cơ của test chuyên sâu.
Chóng mặt và choáng váng: các nguyên nhân
Thỉnh thoảng, thay đổi ý thức thoáng qua hay khiếm khuyết thần kinh khu trú được mô tả như là choáng váng. Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân với choáng váng có chóng mặt, đau đầu nhẹ, muốn xỉu/ cảm giác mất thăng bằng.
Chóng mặt choáng váng: phân tích đặc điểm khởi phát
Bệnh nhân choáng váng liên tục qua vài tuần hoặc choáng váng không cải thiện nếu đang tiếp tục điều trị thì không chắc bệnh nhân có chóng mặt thật sự. Do đó cần hướng đến bác sỹ tai mũi họng để đánh giá thêm.
Triệu chứng và dấu hiệu bệnh mắt
Tiết tố mủ thường do nhiễm vi khuẩn ở kết mạc, giác mạc hoặc túi lệ. Viêm kết mạc hoặc viêm giác mạc do vi rút gây tiết tố nước.
Khó thở cấp ở những bệnh nhân bị COPD: những đánh giá bổ sung
Nếu như khò khè là chủ yếu và không có đặc điểm của nhiễm trùng, chẩn đoán có khả năng là đợt cấp COPD không do nhiễm trùng. Tìm kiếm yếu tố khởi phát, ví dụ chẹn beta, không dung nạp với khí dung/bầu hít, yếu tố khởi phát từ môi trường.
Phù gai thị: phân tích triệu chứng
Phù gai thị thực sự luôn đi kèm với tăng áp lực nội sọ, chẩn đoán phân biệt đối với phù gai thị gồm chấn thương, khối u nội sọ, hẹp cống não, giả u não (tăng áp lực nội sọ vô căn.
Mất thị lực: phân tích triệu chứng
Mất thị lực có thể đột ngột hoặc dần dần, một mắt hoặc hai mắt, một phần hoặc toàn bộ và có thể là một triệu chứng đơn độc hoặc một phần của hội chứng phức tạp.
Khó thở mạn tính: thang điểm khó thở và nguyên nhân thường gặp
Khó thở mạn tính được định nghĩa khi tình trạng khó thở kéo dài hơn 2 tuần. Sử dụng thang điểm khó thở MRC (hội đồng nghiên cứu y tế - Medical Research Council) để đánh giá độ nặng của khó thở.
Tiểu đêm: phân tích triệu chứng
. Sinh lý bệnh cơ bản có thể phụ thuộc vào một số vấn đề hoàn toàn là cơ học và đối với những vấn đề khác có thể liên quan đến các cơ chế nội tiết tố thần kinh phức tạp.
Bệnh Raynaud: phân tích triệu chứng
Căng thẳng và lạnh là nguyên nhân lớn nhất gây ra các cơn co thắt, các cơn co thắt có thể kéo dài vài phút đến vài giờ, có ba giai đoạn thay đổi màu sắc.
Ngứa da: phân tích triệu chứng
Nhiều bệnh ngoài da có biểu hiện ngứa cục bộ hoặc toàn thân, bao gồm viêm da tiếp xúc, viêm da dạng herpes, viêm da dị ứng, bệnh móng chân, pemphigoid bọng nước, nấm mycosis và bệnh vẩy nến.
Tiết dịch núm vú ở phụ nữ không mang thai: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân phổ biến gây tiết dịch núm vú sinh lý bao gồm căng thẳng, kích thích núm vú, cũng như chấn thương hoặc tổn thương ở ngực như herpes zoster, có thể làm tăng nồng độ prolactin tuần hoàn.
Sốt: mở rộng tầm soát nhiễm trùng ở từng nhóm bệnh nhân
Nếu sốt đi kèm tiêu chảy, cách ly bệnh nhân, chú ý tiền sử đi du lịch gần đây và tiến hành lấy mẫu phân xét nghiệm. Nhanh chóng hội chẩn với khoa vi sinh và truyền nhiễm nếu có nghi ngờ bệnh tả, ví dụ ở người làm việc ở khu vực có nguy cơ cao.
Sốt không xác định được nguồn gốc (FUO)
Các thuật toán tiêu chuẩn cho sốt không xác định được nguồn gốc rất khó để suy luận cho bệnh nhân, Tuy nhiên, kết quả của lịch sử, khám lâm sàng, xét nghiệm thường quy
Tiết dịch niệu đạo: phân tích triệu chứng
Tiết dịch niệu đạo có thể nhiều hoặc ít, trong, hơi vàng hoặc trắng, có mủ, mủ nhầy hoặc huyết thanh, nâu, xanh lá cây hoặc có máu, mủ chảy nước hoặc mủ đặc.
Đau bụng cấp: đánh giá khẩn cấp tình trạng nặng của bệnh nhân
Hãy nhớ rằng những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh thường duy trì huyết áp trong trường hợp mất nhiều dịch, với những bệnh nhân này giảm huyết áp xảy ra muộn, nên phải xem xét cẩn thận những yếu tố như tăng nhịp tim, hạ huyết áp tư thế.
Nguyên tắc chăm sóc rối loạn ở người già (lão khoa)
Dấu hiệu bệnh thường không điển hình ở bệnh nhân cao tuổi. Một rối loạn trong một hệ thống cơ quan có thể dẫn đến các triệu chứng trong bối cảnh đan xen, đặc biệt là bị ảnh hưởng bởi bệnh từ trước.
Sưng khớp: đánh giá các triệu chứng và nguyên nhân
Ở bệnh nhân trẻ tuổi không có tiền sử chấn thương, đã loại trừ được viêm khớp nhiễm khuẩn, sự xuất hiện của bất cứ triệu chứng nào sau đây là dấu hiệu gợi ý cao của viêm khớp phản ứng.
Bệnh nhân hen phế quản cấp: những đánh giá bổ sung khi thăm khám
Đặc điểm cần quan tâm, ví dụ hen gần tử vong trước đó, kém dung nạp điều trị. Nếu như những đặc điểm nặng vẫn tiếp tục, theo dõi ở môi trường chăm sóc tích cực với đánh giá lặp lại với các chỉ số SpO2, PEFR.
Suy tim sung huyết: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân của suy tim khác nhau tùy thuộc vào chức năng thất trái (phân suất tống máu thất trái giảm hoặc bảo tồn), bên trái hoặc bên phải, hoặc cấp tính hoặc mãn tính.