Đau ngực cấp: phân tích đặc điểm điện tâm đồ và các triệu chứng lâm sàng

Thay đổi điện tâm đồ gợi ý nhồi máu cơ tim

Những bệnh nhân đau ngực cấp và thay đổi điện tâm đồ thích hợp với nhồi máu cơ tim có thể hưởng lợi từ liệu pháp tái tưới máu ngay lập tức như can thiệp mạch hoặc tiêu huyết khối.

Trừ khi thay đổi trên điện tâm đồ là có, bệnh sử không phù hợp với hội chứng vành cấp hoặc có bằng chứng lâm sàng rất gợi ý bóc tách động mạch chủ (xem bên dưới), còn lại chẩn đoán là nhồi máu cơ tim có ST chệnh lên.

Theo dõi điện tâm đồ liên tục và lặp lại đánh giá ABCDE thường xuyên.

Xác định thời gian cơn đau và xem nó có đang tiếp diễn hay không.

Nếu bệnh nhân trẻ kh«ng có hoặc có ít nguy cơ bệnh mạch vành, hỏi về việc sử dụng cocaine hay amphetamine.

Tìm kiếm ý kiến của chuyên khoa tim mạch nếu có nghi ngờ chẩn đoán, rối loạn huyết động hoặc can thiệp mạch máu ban đầu có sẵn.

Nếu can thiệp mạch máu không có sẵn, xác định có thích hợp để tiêu huyết khối không.

Nếu có ST chênh lên nhưng không phù hợp những tiêu chuẩn trên, làm lại điện tâm đồ thường xuyên và xử trí như bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên/ đau thắt ngực không ổn định.

Tìm kiếm ý kiến của khoa tim mạch nếu không chắc chắn trong chẩn đoán hoặc giải thích điện tâm đồ.

Triệu chứng phù hợp với hội chứng vành cấp

Những triệu chứng của thiếu máu cơ rim rất thay đổi và thường khác với mô tả trong y văn, vì vậy khi thấy bằng chứng thiếu máu trên điện tâm đồ, bạn có thể sẽ tìm thấy rất ít các trường hợp khó chịu ở ngực mà không phù hợp với hội chứng mạch vành cấp.

Bất kì cơn đau nào ở ngực (hoặc tay/hàm) kéo dài dài >10 phút hoặc lặp lại trong vài phút khi không hoặc gắng sức nhẹ là phù hợp với hội chứng mạch vành cấp. Cần xác định (sử dụng điện tâm đồ, marker sinh học của tim, mô tả cơn đau và khả năng bệnh mạch vành) liệu cơn đau có khả năng là biểu hiện của hội chứng mạch vành cấp hay không.

Thay đổi điện tâm đồ chính yếu của thiếu máu

Nếu điện tâm đồ cho thấy những thay đổi chính yếu của thiếu máu, xem thư bệnh sử phù hợp với hội chứng mạch vành cấp không và thực hiện những đánh giá bổ sung về nhồi máu cơ tim không ST chênh lên/ đau thắt ngực không ổn định. Tìm bác sĩ chuyên khoa giúp đỡ nếu có nghi ngờ trong giải thích điện tâm đồ. Nếu điện tâm đồ không có giá trị chẩn đoán như block nhánh trái cũ, máy tạo nhip buồng thất:

Xử trí như một nhồi máu cơ tim không ST chênh lên / đau thắt ngực không ổn định nếu triệu chứng rất gợi ý hội chứng mạch vành cấp như phù phổi hoặc triệu chứng rất giống nhồi máu cơ tim trước đó.

Xem xét định lượng troponin nếu có sẵn.

Trong khi đợi kết quả troponin - cho nhập viện, nếu âm tính, lặp lại xét nghiệm thời điểm 12 giờ sau đỉnh cơn đau.

Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ, nhồi máu phổi hoặc thủng thực quản

Nếu không có bằng chứng điện tâm đồ rõ ràng của thiếu máu/nhồi máu, xem xét các bệnh lý đe dọa tính mạng khác như bóc tách động mạch chủ, nhồi máu phổi lớn và thủng thực quản. Với tất cả bệnh lý này, mức độ nghi ngờ cao là rất quan trọng vì chậm trễ trong chẩn đoán sẽ tăng tỷ lệ tử vong và những tính chất như trong y văn thường không xuất hiện.

Phải loại trừ bóc tách động mạch chủ ở những bệnh nhân đau ngữ dữ dội cấp tính và bất kỳ biểu hiện nào. Nếu không có những biểu hiện này, xem xét chẩn đoán bóc tách động mạch chủ ở bất kỳ bệnh nhân nào biểu hiện cơn đau ngực dữ dội cấp tính lần đầu tiên và không có chẩn đoán rõ ràng nào khác, đặc biệt nếu:

Trong bối cảnh tăng huyết áp, phẫu thuật động mạch chủ trước dó, hoặc có thai, hoặc

Đau được mô tả như 'xé' hoặc lan ra lưng.

Biểu hiện gợi ý bóc tách động mạch chủ

Đau đạt cường độ tối đa trong vài giây sau khi khởi phát;

Vị trí đau chủ yếu ở giữa 2 xương vai;

Tính chất của đau được mô tả như bị xé hay bị xé ra;

Ngất hoặc dấu thần kinh khu trú mới xuất hiện;

Tiếng thổi đầu tâm trương mới xuất hiện (hở động mạch chủ);

Mạch không đối xứng (chưa ghi nhận trước đó);

Hội chứng Marfan;

Khởi phát sau một chấn thương giảm tốc;

Trung thất giãn rộng trên Xquang ngực;

Xquang ngực bình thường không loại trừ chẩn đoán.

Nếu nghi ngờ bóc tách, cho CT ngực ngay lập tức hoặc siêu âm qua đầu dò thực quản, nếu bệnh nhân không ổn định, xem xét siêu âm qua thành ngực tại giường, sẽ xác nhận được bóc tách động mạch chủ type A (bình thường không loại trừ được chẩn đoán).

Xem xét thuyên tắc phổi rộng nếu đau ngực dữ dội khởi phát đột ngột kèm bất kỳ biểu hiện nào sau đây:

Khó thở hoặc giảm oxy máu đáng kể ở bệnh nhân không phù phổi cấp;

Nguy cơ cao thuyên tắc phổi như bệnh ác tính, mới phẫu thuật, bất động kéo dài hoặc bằng chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu;

Ngất hoặc biểu hiện của sốc - đặc biệt là tăng áp lực tĩnh cảnh.

Thay đổi trên điện tâm đồ gợi ý.

Ở bệnh nhân hạ huyết áp hoặc sắp ngừng tim, loại trừ các chống chỉ định tiêu huyết khối và xem xét siêu âm qua thành ngực để tìm kiếm bằng chứng của giãn tim phải cấp và loại trừ chẩn đoán khác như chèn ép tim. Mặt khác, nhanh chóng cho CT mạch máu phổi.

Nghi ngờ thủng thực quản nếu bệnh nhân đau ngực cấp khởi phát sau nôn/ ọe hoặc có  các dụng cụ đặt thực quản. Cho xquang ngực ngay lập tức nếu > 1 giờ sau thủng (có biểu hiện tràn khí dưới da/ tràn khí trung thất); mặt khác, cần cho nuốt cản quan tan trong nước/ CT và hội chấn khoa ngoại.

Hơn một biểu hiện của viêm màng ngoài tim

Chẩn đoán viêm màng ngoài tim nếu có hơn một biểu hiện dưới đấy:

Đau lan ra cơ thang (đặc hiệu cao cho viêm màng ngoài tim) hoặc có các biểu hiện điển hình;

Tiếng cọ màng ngoài tim (85% trường hợp);

Thay đổi điện tâm đồ điển hình (có ở 80% các trường hợp).

Cần siêu âm tim để xác định tràn dịch màng ngoài tim (khẩn cấp nếu có bất kỳ biểu hiện chèn ép tim nào - và đánh giá chức năng thất trái (có thể bất thường nếu có viêm cơ tim).

Bệnh sử rõ ràng của đau kiểu màng phổi

Nếu bệnh nhân cho biết đau thay đổi rõ ràng theo cử động hô hấp, đặc biệt nếu mô tả như dao đâm, đó là đau kiểu màng phổi cấp tính. Nếu có nghi ngờ, tiếp tục chẩn đoán theo hướng không đau màng phổi lúc ban đầu và xem xét lại nếu chẩn đoán không rõ ràng hoặc bệnh nhân mô tả triệu chứng gợi ý đau kiêu màng phổi hơn.

Bệnh sử phù hợp với hội chứng vành cấp

Đánh giá thêm về hội chứng vành cấp không yêu cầu ở những bệnh nhận có biểu hiện sau:

 Cơn đau đơn độc trong thời gian ngắn chẳng hạn < 10 phút;

 Đau thắt ngực ổn định điển hình do gắng sức;

Có nguyên nhân rõ ràng gây đau khác như herpes, chấn thương ngực mới đây với tăng cảm giác đau lúc sờ nắn.

Bệnh sư điển hình và rất ít nguy cơ bệnh lý động mạch vành như < 30 tuổi và không có yếu tố nguy cơ.

Ngược lại, xem xét cho nhập viện để làm lại điện tâm đồ và marker tim, đặc biệt là troponin.

Thay đổi trên điện tâm đồ của thiểu máu hoặc tăng troponin

Làm lại điện tâm đồ ít nhất một lần và cũng như những cơn đau tiểp theo. Định lượng troponin huyểt tương > 12 giờ từ lúc khởi phát đau tối đa. Nểu điện tâm đồ không chẩn đoán thiểu máu nhưng vẫn nghi ngờ hội chứng vành cấp, kiểm tra troponin sớm để chẩn đoán nhanh nhưng luôn lặp lại vào giờ thứ 12 nểu xét nghiệm lần đầu âm tính.

Chẩn đoán hội chứng vành cấp ở bệnh nhân có bệnh sử rõ ràng của thiểu máu, đau ngực kèm tăng troponin hoặc bất kỳ bằng chứng điện tâm đồ nào của thiểu máu.

Ở bệnh nhân có bệnh sử không điển hình và nguy cơ bệnh lý mạch vành thấp; chẩn đoán thay thể đầu tiên cần nghĩ tới có tăng troponin và thay đổi điện tâm đồ như thuyên tắc phổi, viêm màng tim cơ tim hoặc bóc tách động mạch củ nhưng vẫn tiểp túc đánh giá bổ sung cho hội chứng vành cấp nêu không có nguyên nhân khác rõ ràng.

Những tình trạng liên quan với tăng troponin huyết tương ngoài hội chứng vành cấp

Suy tim mất bù cấp;

Rối loạn nhịp tim nhanh hoặc chậm;

Viêm cơ tim/viêm cơ tim màng ngoài tim;

Bóc tách động mạch chủ;

Thuyên tắc phổi;

Ngừng tim/hạ huyết áp kéo dài;

Bỏng/nhiễm trùng nặng;

Chấn thương/phẫu thuật/ đốt điện sinh lý tim;

Bệnh lý thần kinh cấp như tai biến mạch não, xuất huyết dưới nhện;

Suy tim sung huyết;

Bệnh tim thâm nhiễm như sarcoidosis, amyloidosis;

Suy thận giai đoạn cuối.

Khả năng cao hội chứng vành cấp trên lâm sàng

Bây giờ, cố để nhận ra bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định nhưng không có bằng chứng thiểu máu hoặc hoại tử tể bào trên điện tâm đồ. Xem xét thêm các tính chất của cơn đau bên cạnh các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành. Ngoại trừ trường hợp đau ngực mới, yếu tố hữu ích nhất là mối liên quan giữa triệu chứng hiện tại và những đợt khó chịu trước đây.

Khả năng cao là đau thắt ngực không ổn định nếu:

Triệu chứng giống hệt những lần đau thắt ngực trước nhưng giờ kéo dài hơn, hoặc xảy ra khi kích thích tối thiểu hoặc lúc nghỉ;

Triệu chứng gần giống với hội chứng vành cấp đã được ghi nhận trước đây;

Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh mạch vành hoặc khả năng cao là bệnh mạch vành và đau có tính chất của thiểu máu cơ tim gồm ít nhất một biểu hiện sau:

Lan ra một hoặc cả hai tay;

Tăng lên khi gắng sức;

 Như bị đè ép hay thắt lại kèm vã mồ hôi hoặc buồn nôn và nôn;

Chuyển bệnh nhân có những biểu hiện này (hoặc có nghi ngờ hội chứng vành cấp) đển khoa tim mạch để đánh giá thêm.

Ít khả năng hội chứng vành cấp trên lâm sàng hoặc gợi ý chẩn đoán khác

Ở bệnh nhân không có các biển hiện kể trên, sẽ không có khả năng đau thắt ngực không ổn định nểu có bất kỳ biểu hiện nào dưới đây:

Ít có khả năng bệnh mạch vành;

Đau dai dẵng nặng > 1 giờ (mong chờ troponin tăng nếu đau do thiểu máu) và điện tâm đồ bình thường lúc cơn đau đạt đỉnh;

Triệu chứng giống hệt các lần trước không gợi ý đau thắt ngực;

Tìm kiểm những chẩn đoán khác giải thích cho đau ngực ở những bệnh nhân này.

Xét nghiệm bổ sung có thể có ích ở những bệnh nhân không thuộc hai nhóm này, để tìm kiểm bằng chứng của tắc nghẽn động mạch vành.

Xem xét các nguyên nhân không phải tim mạch gây đau ngực

Chẩn đoán lâm sàng trào ngược dạ dày thực quản, đau cơ xương hay herpes nếu có các biểu hiện điển hình;

Xem xét nhịp nhanh kịch phát nếu bệnh nhân đau ngực kèm theo hồi hộp và không đo được điện tâm đồ trong lúc có triệu chứng;

Đánh giá giá lại bóc tách động mạch chủ hay thuyên tắc phổi và xem xét siêu âm tim/CT ngực nếu tiếp tục đau và rối loạn huyết động hay lo ngại điều gì khác.

Đánh giá lồng ngực và hô hấp nếu có bất thường trên xquang ngực không giải thích được như khối ở trung thất/rốn phổi;

Đánh giá lại viêm ngoại tâm mạc và cho siêu âm tim để tìm tràn dịch màng ngoài tim nếu có bất kỳ biểu hiện gợi ý nào hoặc tim lớn trên xquang ngực;

Xem xét tình tạng tăng thông khí hay lo lắng nếu có biểu hiện lâm sàng gợi ý liên quan với giảm PaCO2 (PaO2 bình thường) và thuyên tắc phổi phải được loại trừ.