Chóng mặt: phân tích triệu chứng

Chóng mặt thực sự được đặc trưng bởi ảo giác chuyển động - cảm giác cơ thể hoặc môi trường đang chuyển động. Bệnh nhân thường trình bày xoay hoặc quay, mặc dù đôi khi họ mô tả cảm giác gia tốc tuyến tính hoặc nghiêng. Cảm giác này thường bắt đầu đột ngột và nếu nghiêm trọng sẽ kèm theo buồn nôn, nôn và dáng đi loạng choạng. Chóng mặt đại diện cho một trong bốn loại triệu chứng chính giải thích về chóng mặt của bệnh nhân. Ba loại khác là:

Tiền ngất. Đây là cảm giác sắp ngất (“choáng váng nặng”) và ám chỉ sự suy giảm tuần hoàn não tạm thời. Các nguyên nhân phổ biến bao gồm hạ huyết áp tư thế, phản ứng vasovagal, rối loạn nhịp tim, suy giảm cung lượng tim và hạ đường huyết.

Mất cân bằng. Đây là cảm giác dáng đi không vững hoặc mất thăng bằng mà không có bất kỳ cảm giác bất thường nào ở đầu cho thấy hệ thống điều khiển bị rối loạn. Các nguyên nhân bao gồm nghiện rượu, ma túy, bệnh khớp cổ, đột quỵ, bệnh đa xơ cứng và nhiều khiếm khuyết thần kinh cảm giác (ví dụ: sự kết hợp của suy giảm thị lực, suy giảm chức năng tiền đình, bệnh thần kinh ngoại biên và thuốc).

Choáng váng. Bệnh nhân thường mô tả cảm giác chóng mặt mơ hồ hoặc nhẹ, hoặc nặng đầu, hoặc cảm giác bơi lội hoặc lơ lửng như thể bị ngắt kết nối với môi trường. Thể loại này có mối liên hệ cao với cả hội chứng tăng thông khí và rối loạn tâm lý như lo lắng, trầm cảm và hoảng sợ.

Việc hỏi bệnh cẩn thận cho phép xếp các bết thường của bệnh nhân vào một trong bốn loại, mỗi loại ngụ ý các cơ chế sinh lý bệnh nhất định và do đó, các chẩn đoán phân biệt cụ thể.

Nguyên nhân

Hệ thống tiền đình giám sát chuyển động và vị trí của đầu trong không gian bằng cách phát hiện gia tốc góc và tuyến tính. Các thụ thể cảm giác trong túi tiết và túi phát hiện gia tốc tuyến tính, và chính phần mào của các ống bán khuyên phát hiện gia tốc góc (quay đầu).

Thông tin từ các thụ thể ngoại biên được chuyển tiếp qua phần tiền đình của dây thần kinh sọ thứ tám đến nhân thân não và các phần của tiểu não. Các kết nối quan trọng bổ sung được thực hiện với nhân vận động mắt và tủy sống. Chóng mặt thực sự thể hiện sự bất đối xứng hoặc mất cân bằng của hoạt động thần kinh giữa nhân tiền đình trái và phải. Hoạt động bất thường trong hệ thống này có thể phát sinh từ các tổn thương ngoại biên (mê cung hoặc dây thần kinh tiền đình) hoặc từ các tổn thương trung tâm (thân não hoặc tiểu não).

Đánh giá đặc điểm

Nhiệm vụ chính của bác sĩ lâm sàng là phân biệt chóng mặt ngoại biên với chóng mặt trung ương.

Tuổi của bệnh nhân, các bệnh kèm theo (đặc biệt là tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh tim và bệnh tâm thần) và phân loại triệu chứng giúp hạn chế khả năng chẩn đoán. Tính đặc hiệu hơn nữa đạt được bằng cách gợi ra những điều sau:

Các triệu chứng có từng đợt hay liên tục? Nếu từng đợt, chúng kéo dài bao lâu? Chóng mặt có nguồn gốc ngoại vi thường không liên tục và khởi phát đột ngột so với chóng mặt thông thường, khởi phát từ từ hơn của chóng mặt trung ương. Bệnh sử liên tục gợi ý bệnh lý hệ thần kinh trung ương (CNS), tác dụng của thuốc hoặc chất độc, rối loạn chức năng chuyển hóa hoặc bệnh tâm thần. Các đợt chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV) kéo dài dưới một phút; cơn thiếu máu não thoáng qua đốt sống kéo dài vài phút đến một giờ; Bệnh Ménière kéo dài từ 1-24 giờ; và viêm dây thần kinh tiền đình hoặc viêm mê cung cấp tính tiếp tục trong vài ngày.

Các yếu tố thúc đẩy hoặc làm trầm trọng thêm. Gần đây có bị chấn thương đầu (ngụ ý lỗ rò ngoại dịch) hoặc bệnh do vi-rút (viêm mê cung) không? Mối quan hệ với cử động đầu đột ngột hoặc lật người trên giường (BPPV), ho hoặc hắt hơi (lỗ rò ngoại dịch), thay đổi tư thế (đứng thẳng), tập thể dục (loạn nhịp tim), thức ăn (bữa ăn mặn làm trầm trọng thêm bệnh Ménière), đi lại và xoay người (đa cảm giác), đi tiểu hoặc đau (phản ứng phế vị), và rối loạn cảm xúc (tăng thông khí)?

Các triệu chứng kèm theo. Buồn nôn, nôn mửa, toát mồ hôi, đầy tai và huy động (cảm nhận âm thanh quá lớn) là điển hình của rối loạn tiền đình ngoại vi. Chóng mặt từng đợt liên quan đến ù tai và mất thính lực dần dần (một bên) liên quan đến tần số thấp thường gợi ý bệnh Ménière. Yếu không đối xứng, rối loạn chức năng dây thần kinh sọ hoặc tiểu não, đau đầu đáng kể, nhìn đôi, tê, hoặc rối loạn vận ngôn gợi ý bệnh thân não hoặc bệnh thần kinh trung ương. Nhức đầu, điểm đen hoặc tầm nhìn đường hầm cho thấy chứng đau nửa đầu tiền đình. Tê hoặc dị cảm có thể chỉ ra bệnh lý thần kinh góp phần gây ra tình trạng thiếu hụt nhiều cảm giác. Một đợt chóng mặt nghiêm trọng, đột ngột với xét nghiệm Dix-Hallpike (DH) âm tính giảm dần trong nhiều ngày có nghĩa là viêm mê cung (nếu thính giác bị ảnh hưởng) hoặc viêm dây thần kinh tiền đình (nếu thính giác không bị ảnh hưởng). Chóng mặt nhẹ với ù tai rõ rệt, mất thính lực một bên và mất phản xạ giác mạc là đáng lo ngại đối với u dây thần kinh thính giác.

Thuốc hoặc chất độc. Nhiều loại thuốc có thể gây ra “chóng mặt”, mặc dù chỉ một số ít (aminoglycoside, chì, thủy ngân, quinolone, thuốc chống co giật và thuốc an thần kinh) gây ra chóng mặt. Đánh giá mức độ tiếp xúc với chất độc bằng cách khám phá các hoạt động công việc và giải trí, bao gồm cả việc sử dụng ma túy bất hợp pháp.

Khám sức khỏe. Điều này nhấn mạnh các dấu hiệu sinh tồn khi đứng, mắt, tai, hệ thần kinh và tim mạch. Như đã đề cập dưới đây, hai thao tác khiêu khích nên là một phần thông thường của quá trình kiểm tra thể chất.

Phát hiện rung giật nhãn cầu là rất quan trọng vì nó là dấu hiệu khách quan duy nhất của chứng chóng mặt. Rung giật nhãn cầu có thể xảy ra một cách tự nhiên hoặc do phản ứng với những thay đổi về vị trí của mắt hoặc cơ thể. Nó đại diện cho rối loạn chức năng tiền đình qua trung gian phản xạ thị giác tiền đình (VOR). Rối loạn tiền đình ngoại vi thường gây rung giật nhãn cầu ngang hoặc xoay, trong khi bệnh lý thần kinh trung ương được phản ánh bằng rung giật nhãn cầu dọc - một dấu hiệu đáng ngại. Hai thao tác thử nghiệm Dix-Hallpike và thử nghiệm lực đẩy đầu, giúp phân biệt thêm chóng mặt trung ương với chóng mặt ngoại biên.

Kiểm tra Dix-Hallpike. Trong chứng chóng mặt thực sự do BPPV gây ra, các thao tác của DH (xét nghiệm tiêu chuẩn vàng) thường xác nhận chẩn đoán (độ nhạy 50–90%, độ đặc hiệu 70–95%). Bệnh nhân được di chuyển nhanh chóng từ tư thế ngồi sang tư thế nằm ngửa thấp hơn 30° so với phương ngang với đầu quay một góc 30°, đầu tiên sang một bên rồi sau đó sang bên kia. Xét nghiệm Dix-Hallpike dương tính bao gồm kết thúc chóng mặt, thời gian khởi phát muộn trong vài giây, rung giật nhãn cầu xoay, hết trong vòng một phút, giảm các triệu chứng và rung giật nhãn cầu với độ trễ kéo dài khi xét nghiệm lặp lại (tức là mệt mỏi). Không có độ trễ và mệt mỏi cũng như không ức chế rung giật nhãn cầu bằng cách nhìn cố định đặc trưng cho chứng chóng mặt do các tổn thương trung tâm nghiêm trọng gây ra.

Lực đẩy đầu. Người khám đứng trước mặt bệnh nhân và dùng cả hai tay nắm lấy đầu. Bệnh nhân được yêu cầu tập trung vào mũi của người khám khi một lực đẩy rất nhanh 20° sang một bên được thực hiện. Khi có sự rối loạn chức năng của VOR ở một bên (như trong các tổn thương ngoại biên), người ta sẽ nhìn thấy một chuyển động điều chỉnh của mắt (saccade điều chỉnh) quay trở lại mũi của người khám. Ngược lại, thông thường, mắt dễ dàng dán chặt vào mũi. Độ đặc hiệu trên 95% trong khi độ nhạy thay đổi khoảng 50%.

Khám thần kinh để phát hiện bệnh lý thân não, thần kinh trung ương. Điều quan trọng là phải tập trung vào sự phối hợp vận động và chức năng cảm giác của bệnh nhân để phát hiện sự hiện diện của dáng đi không vững, chỉ tay về phía trước, mất điều hòa hoặc xét nghiệm Romberg bất thường.

Soi tai có thể phát hiện viêm tai giữa hoặc cholesteatoma. Rung giật nhãn cầu kèm theo chóng mặt sau khi áp lực dương hoặc âm lên màng nhĩ (soi tai bằng khí nén) gợi ý lỗ rò quanh ngoại dịch.

Các thử nghiệm kích thích khác (tăng thông khí cưỡng bức, thử nghiệm VOR dựa trên phòng thí nghiệm và lắc đầu mạnh theo chiều ngang) thường không hữu ích và tốt nhất nên để chuyên gia tư vấn.

Xét nghiệm cận lâm sàng. Hầu hết (80–90%) bệnh nhân không cần xét nghiệm. Nên đo thính lực nếu có hiện tượng ù tai hoặc giảm thính lực.

Các xét nghiệm máu chỉ được quyết định bởi các chỉ định lâm sàng thích hợp. Các phản ứng gợi lên thính giác của thân não có thể giúp phát hiện bệnh đa xơ cứng hoặc u thần kinh thính giác. Theo dõi Holter được chỉ định nếu nghi ngờ rối loạn nhịp tim. Thử nghiệm chuyên biệt-chụp tư thế, thử nghiệm trên ghế xoay, chụp điện tâm đồ-tốt nhất nên được chỉ định bởi chuyên gia tư vấn khi chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng sau khi đánh giá ban đầu.

Chẩn đoán hình ảnh. Cân nhắc siêu âm Doppler khi nghi ngờ có cơn thiếu máu não thoáng qua và chụp cộng hưởng từ nếu nghi ngờ có tổn thương thần kinh trung ương. Ở những bệnh nhân bị chóng mặt và đau đầu kéo dài cấp tính mà test xung động đầu bình thường (nghĩa là nguyên nhân ngoại vi bị loại trừ), chẩn đoán phân biệt giữa đột quỵ tiểu não và chóng mặt đau nửa đầu cấp tính và ở đây bắt buộc phải chẩn đoán hình ảnh thần kinh (trừ khi bệnh nhân là một chứng đau nửa đầu đã được điều tra trước đây).

Di truyền. Không có ảnh hưởng di truyền hoặc gia đình đáng kể nào liên quan đến chứng chóng mặt.

Chẩn đoán phân biệt

Các nguyên nhân ngoại vi của chóng mặt (theo thứ tự gần đúng về tần suất trong chăm sóc ban đầu) bao gồm BPPV, viêm mê cung do virus hoặc viêm dây thần kinh tiền đình (bệnh tiền đình cấp tính một bên), viêm tai giữa thanh dịch, rò ngoại dịch, bệnh Ménière và thuốc (rượu và aminoglycoside).

Các nguyên nhân trung ương của chóng mặt bao gồm cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua đốt sống nền, nhồi máu hoặc khối u tiểu não, đa xơ cứng, nhồi máu hoặc khối u thân não, khối u góc cầu tiểu não, đau nửa đầu, tăng thông khí, co giật, thoái hóa tiểu não và một số rối loạn hệ thống (nhiễm trùng, viêm mạch và giang mai). Dấu hiệu đỏ cho thấy chóng mặt trung ương có thể xảy ra bao gồm đau đầu mới (đặc biệt là vùng chẩm), các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh trung ương, điếc cấp tính và rung giật nhãn cầu dọc.

Cột sống cổ hiếm khi có thể là nguồn gốc của chứng chóng mặt, hoặc do tắc nghẽn các động mạch đốt sống do gai xương khớp hoặc do sự kích thích quá mức về cảm giác bản thể bởi bệnh khớp diện khớp. Hiếm hơn nữa là hội chứng MAL de Debarquement được đặc trưng bởi cảm giác lắc lư và mất thăng bằng kéo dài (nhiều năm) sau một chuyến đi biển dài.

Biểu hiện lâm sàng

Các đặc điểm chung của rối loạn chức năng tiền đình là chóng mặt, rung giật nhãn cầu và mất ổn định tư thế. Nhiệm vụ chính của bác sĩ lâm sàng là phân biệt giữa các nguyên nhân ngoại biên thường lành tính và các quá trình trung ương đáng ngại hơn bằng cách chú ý đến các đặc điểm khám lâm sàng và bệnh sử. Chóng mặt trung tâm có liên quan đến buồn nôn và nôn vừa phải, mất điều hòa, các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh, mất thính lực hiếm gặp và khả năng bù trừ rất chậm. Chóng mặt ngoại vi biểu hiện kết hợp buồn nôn và nôn dữ dội, ù tai, mất thính lực dao động, mất cân bằng tư thế nhẹ hơn, thiếu các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh, test kích thích dương tính và bù nhanh.