Trầm cảm: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Trầm cảm là một căn bệnh ảnh hưởng đến tâm trí, cơ thể, tâm trạng, suy nghĩ và các mối quan hệ. Đó không chỉ là sự bất hạnh mà còn là cảm giác buồn bã tràn ngập và sự suy sụp về thể chất có thể gây ra những hậu quả tai hại sâu rộng.

Trong vòng 20 năm tới, trầm cảm sẽ là nguyên nhân hàng đầu gây ra tình trạng khuyết tật ở Hoa Kỳ. Trầm cảm khiến Hoa Kỳ thiệt hại hàng tỷ đô la hàng năm do mất năng suất, chi phí y tế trực tiếp và chi phí tử vong liên quan đến tự tử. Trầm cảm cũng góp phần làm suy giảm khả năng tập trung, không thăng tiến trong học tập và nỗ lực hướng nghiệp, gia tăng lạm dụng chất kích thích, làm suy yếu hoặc mất các mối quan hệ và tăng nguy cơ tự tử.

Nguyên nhân

Mô hình tâm sinh lý xã hội là một cách hiệu quả để khái niệm hóa căn nguyên của lo âu và trầm cảm vì các yếu tố tạo ra lo âu và trầm cảm rất đa dạng. Sự tương tác giữa các khía cạnh sinh học, tâm lý và xã hội của bệnh nhân cụ thể nên được đánh giá để xác định nguyên nhân của bệnh.

Có nhiều thông tin cho thấy di truyền đóng một vai trò trong sự phát triển của rối loạn tâm trạng. Các nghiên cứu liên quan đến các cặp song sinh đã chỉ ra rằng di truyền là yếu tố cơ bản lớn nhất dẫn đến việc biểu hiện các triệu chứng trầm cảm. Phụ nữ ít nhất gấp đôi khả năng bị trầm cảm so với nam giới. Những cá nhân có tiền sử gia đình mắc chứng rối loạn tâm trạng có nguy cơ mắc chứng rối loạn cao hơn. Các yếu tố sinh học quan trọng khác bao gồm bệnh đi kèm hoặc trầm cảm do các vấn đề y tế và lạm dụng chất gây nghiện, có thể là nguyên nhân hoặc triệu chứng của trầm cảm.

Những người liên tục chịu nhiều căng thẳng, có cái nhìn tiêu cực về cuộc sống hoặc tính khí thụ động có nhiều khả năng mắc chứng rối loạn tâm trạng. Những cá nhân này thường tham gia vào các biến dạng nhận thức, bao gồm những kỳ vọng không thực tế, khái quát hóa quá mức các sự kiện bất lợi, cá nhân hóa các sự kiện tiêu cực hoặc khó khăn và phản ứng thái quá với các yếu tố gây căng thẳng. Về mặt hành vi, những cá nhân liên tục bị căng thẳng thường tin rằng bất kỳ hành động nào của họ sẽ là vô ích, và do đó họ tiếp tục lặp lại các hành vi tự đánh bại bản thân hoặc có vấn đề hoặc không làm gì cả.

Có nhiều ảnh hưởng xã hội có liên quan đến rối loạn tâm trạng. Chúng bao gồm hôn nhân khó khăn, ly hôn, vấn đề với trẻ em, bạo lực gia đình và cộng đồng, phân biệt chủng tộc và khó khăn kinh tế. Nhiều cá nhân không có các nguồn lực xã hội (ví dụ: tình bạn, gia đình và cộng đồng) hoặc vùng đệm hỗ trợ đối phó (ví dụ: tinh thần).

Trầm cảm là một trong những tình trạng phổ biến nhất được thấy trong chăm sóc ban đầu. Khoảng 7% người trưởng thành ở Hoa Kỳ (hơn 9 triệu người) mắc chứng rối loạn trầm cảm nghiêm trọng vào năm 2012. Tuy nhiên, các bác sĩ thường chẩn đoán bệnh nhân bị trầm cảm. Ngay cả trong số những bệnh nhân được chẩn đoán chính xác, hầu hết bệnh nhân trầm cảm vẫn không được điều trị theo đúng hướng dẫn. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng hơn một nửa số người được chẩn đoán mắc bệnh trầm cảm và hơn một phần ba số người bị trầm cảm nặng không được điều trị đặc hiệu cho bệnh trầm cảm. Hơn nữa, sự tuân thủ của bệnh nhân đối với kế hoạch điều trị được khuyến nghị là thấp.

Đánh giá đặc điểm

Để được chẩn đoán mắc bệnh trầm cảm nghiêm trọng, bệnh nhân phải trải qua năm triệu chứng trở lên và phải có tâm trạng chán nản và/hoặc giảm hứng thú  trong cùng khoảng thời gian 2 tuần. SIGECAPS làm nổi bật các triệu chứng của một giai đoạn trầm cảm lớn:

Rối loạn giấc ngủ-thức dậy sớm hoặc ngủ trằn trọc.

Sở thích-ít quan tâm đến các hoạt động mà họ từng thích (anhedonia).

Cảm giác tội lỗi-cảm thấy tội lỗi hoặc vô dụng.

Năng lượng-cảm thấy mệt mỏi hoặc uể oải.

Tập trung-suy giảm khả năng tập trung và/hoặc thiếu quyết đoán.

Thèm ăn-thay đổi cân nặng và/hoặc thay đổi cách ăn uống bình thường (ăn ít hơn hoặc nhiều hơn bình thường) Rối loạn tâm thần vận động-bất kỳ kích động hoặc chậm phát triển tâm thần vận động nào.

Ý nghĩ tự sát-những ý nghĩ lặp đi lặp lại về cái chết, ý định tự tử và ý định tự tử.

SIGECAPS viết tắt của:

Sleep: insomnia or hypersomnia.

Interest: reduced, with loss of pleasure.

Guilt: often unrealistic.

Energy: mental and physical fatigue.

Concentration: distractibility, memory disturbance, indecisiveness.

Appetite: decreased or increased.

Psychomotor: retardation or agitation.

Suicide: thoughts, plans, behaviours.

Bất kỳ bệnh nhân nào bị trầm cảm đủ nặng để đảm bảo điều trị nên được khám sức khỏe tổng quát (đặc biệt chú ý đến các dấu hiệu thiếu máu và bệnh nội tiết [ví dụ: suy giáp]) và khám thần kinh sàng lọc cẩn thận. Trầm cảm cũng thường là triệu chứng của nhiều tình trạng bệnh lý (ví dụ: bệnh tim mạch, chứng mất trí nhớ, bệnh đa xơ cứng, ung thư, rối loạn tuyến giáp, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải và thay đổi nội tiết).

Các xét nghiệm nên được chỉ định dựa trên bệnh sử và kết quả khám (ví dụ: công thức máu toàn phần cho bệnh thiếu máu và hormone kích thích tuyến giáp cho các rối loạn tuyến giáp).

Sàng lọc ban đầu

Khuyến nghị sàng lọc trầm cảm cho người lớn trong thực hành lâm sàng. Có thể sử dụng một sàng lọc nhanh gồm hai câu hỏi về trầm cảm để xác định những người có nguy cơ mắc bệnh: trong 2 tuần qua, bạn có (a) cảm thấy thất vọng, chán nản hoặc tuyệt vọng không? và (b) cảm thấy ít quan tâm hoặc thích thú khi làm việc gì đó? Nếu một người trả lời có cho một hoặc cả hai câu hỏi này, người đó nên được đánh giá thêm về tình trạng trầm cảm.

Sàng lọc thêm

Nhiều công cụ sàng lọc có thể được sử dụng để phát hiện trầm cảm (ví dụ: bản kiểm kê trầm cảm của Zung và Beck). Một công cụ sàng lọc miễn phí, tương đối mới đã được chứng minh là hiệu quả và hữu hiệu trong việc xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh trầm cảm là Bảng câu hỏi sức khỏe bệnh nhân-9 (PHQ-9). PHQ-9 là một bảng câu hỏi sàng lọc được chọn vì tính dễ quản lý và tính điểm cũng như độ nhạy/độ đặc hiệu cao của nó. PHQ-9 là một dạng gồm chín câu hỏi đề cập đến tất cả các triệu chứng của bệnh trầm cảm nặng. Các câu hỏi được trả lời bằng thang đo Likert 4 điểm (0 5 hoàn toàn không và 3 5 gần như hàng ngày). Điểm từ 5 đến 9 có liên quan đến trầm cảm nhẹ và điểm từ 10 trở lên có liên quan đến trầm cảm vừa hoặc nặng. Công cụ này nhằm mục đích sử dụng để theo dõi phản ứng điều trị và các khuyến nghị được đưa ra để hỗ trợ các bác sĩ chăm sóc chính điều trị cho bệnh thuyên giảm. Vì trầm cảm thường bị che giấu nên công cụ này thường được sử dụng để sàng lọc tất cả các bệnh nhân trầm cảm.

Chẩn đoán phân biệt

Ngoài các tình trạng y tế liên quan đến trầm cảm, mỗi bệnh nhân bị nghi ngờ mắc bệnh trầm cảm cũng nên được kiểm tra các chứng rối loạn lo âu, lạm dụng rượu và ma túy, ý định tự tử, giết người và bạo lực gia đình hoặc nạn nhân bị lạm dụng.

Có nhiều loại rối loạn trầm cảm. Điều quan trọng là phải phân biệt loại rối loạn cụ thể để đề xuất các lựa chọn điều trị hiệu quả nhất:

Rối loạn trầm cảm chủ yếu xuất hiện khi cá nhân có hai hoặc nhiều giai đoạn trầm cảm chủ yếu.

Rối loạn loạn trương lực được đặc trưng bởi ít nhất 2 năm trầm cảm mức độ thấp (không đáp ứng các tiêu chí cho một giai đoạn trầm cảm nặng).

Rối loạn trầm cảm không được chỉ định khác được sử dụng khi cá nhân không đáp ứng các tiêu chí cho các tình trạng trầm cảm khác, nhưng vẫn tồn tại các đặc điểm trầm cảm.

Rối loạn lưỡng cực I được đặc trưng bởi một hoặc nhiều giai đoạn hưng cảm và thường đi kèm với các giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Điều quan trọng là phải loại trừ chứng hưng cảm ở những người bị trầm cảm vì điều trị tâm thần bằng thuốc đối với chứng trầm cảm có thể khiến những người mắc chứng rối loạn lưỡng cực trở nên hưng cảm. Việc sàng lọc có thể được thực hiện thông qua nhiều công cụ sàng lọc khác nhau (ví dụ: Bảng câu hỏi về rối loạn tâm trạng).

Các giai đoạn hưng cảm phải bao gồm ít nhất ba trong số các triệu chứng sau đây kéo dài trong khoảng thời gian ít nhất 7 ngày:

Thổi phồng lòng tự trọng hoặc sự vĩ đại.

Giảm nhu cầu ngủ

Nói nhiều hơn bình thường hoặc áp lực để tiếp tục nói chuyện v.v. ý tưởng bay bổng hoặc kinh nghiệm chủ quan của suy nghĩ chạy đua.

Mất tập trung.

Tăng hoạt động hướng đến mục tiêu (về mặt xã hội, tại nơi làm việc hoặc tình dục) hoặc kích động tâm thần vận động.

Tham gia quá mức vào các hoạt động giải trí có khả năng gây ra hậu quả đau đớn cao (ví dụ: chi tiêu, cờ bạc và bừa bãi tình dục).

Rối loạn lưỡng cực II được đặc trưng bởi một hoặc nhiều giai đoạn trầm cảm lớn và ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ (kéo dài ít nhất 4 ngày).

Các giai đoạn hưng cảm nhẹ sử dụng các tiêu chí giống như các giai đoạn hưng cảm, nhưng hưng cảm nhẹ không gây suy giảm đáng kể hoạt động xã hội hoặc nghề nghiệp hoặc cần phải nhập viện.

Rối loạn khí sắc chu kỳ được đặc trưng bởi ít nhất 2 năm trải qua nhiều giai đoạn trầm cảm mức độ thấp và các triệu chứng hưng cảm nhẹ.

Rối loạn tâm trạng do tình trạng bệnh lý tổng quát và rối loạn tâm trạng do chất kích thích được đặc trưng bởi rối loạn tâm trạng do hậu quả sinh lý trực tiếp của tình trạng bệnh lý tổng quát hoặc sử dụng chất kích thích tương ứng.

Rối loạn cảm xúc theo mùa, phản ứng đau buồn và rối loạn điều chỉnh với tâm trạng chán nản là những rối loạn khác gây ra bởi thời gian trong năm, phản ứng với sự mất mát và phản ứng với một sự thay đổi đáng kể (ví dụ: ly hôn), tương ứng.

Trầm cảm không thường xuất hiện trong môi trường chăm sóc ban đầu do bệnh nhân phàn nàn về tâm trạng chán nản. Nhiều khả năng bệnh nhân sẽ thảo luận về các triệu chứng trầm cảm (ví dụ: mệt mỏi, mất ngủ và rối loạn tiêu hóa). Do đó, điều quan trọng đối với bác sĩ là không chỉ chú ý đến những phàn nàn về thể chất mà còn thăm dò các triệu chứng cảm xúc (ví dụ: chứng khó nuốt và giảm hứng thú).