Mê sảng: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Theo Cẩm nang chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần của hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ, Phiên bản thứ tư (DSM-IV-TR), mê sảng có các đặc điểm chính sau: rối loạn ý thức với khả năng tập trung, duy trì hoặc thay đổi sự chú ý bị suy giảm; thay đổi nhận thức hoặc sự phát triển của rối loạn tri giác không được giải thích tốt hơn bởi chứng mất trí đã có từ trước, đã hình thành hoặc đang tiến triển; rối loạn phát triển trong một khoảng thời gian ngắn (thường là vài giờ đến vài ngày) và có xu hướng dao động trong ngày; bằng chứng từ bệnh sử, khám sức khỏe hoặc kết quả xét nghiệm cho thấy rối loạn này là do hậu quả sinh lý trực tiếp của tình trạng bệnh lý tổng quát, ngộ độc hoặc cai nghiện chất gây nghiện, tác dụng phụ của thuốc hoặc phơi nhiễm độc tố hoặc sự kết hợp của các yếu tố này.

Nguyên nhân

Cơ chế sinh học thần kinh của mê sảng chưa được hiểu rõ, nhưng một giả thuyết bao gồm mối quan hệ với hoạt động giảm acetycholine.

Tuy nhiên, nhiều nguyên nhân gây mê sảng đã được xác định, thường có nhiều hơn một nguyên nhân.

Tim

Suy tim sung huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, sốc.

Nhiễm khuẩn

Viêm phổi, nhiễm trùng huyết, viêm màng não, tắc đường tiết niệu.

Rối loạn hệ thần kinh trung ương

Đột quỵ. co giật. trạng thái động kinh không co giật, trạng thái sau cơn, xuất huyết nội sọ, viêm màng não, viêm não, cấp cứu tăng huyết áp. Mê sảng chồng lên bệnh sa sút trí tuệ, bệnh não Wernicke, mất cảm giác, đau nửa đầu-điều trị cơn cấp tính.

Tăng áp lực nội sọ.

Hội chứng cai

Cai rượu, thuốc benzodiazepin, thuốc phiện.

Rối loạn chuyển hóa

Suy thận, rối loạn dịch/điện giải, thiếu oxy, tăng cacbonic máu, hạ natri máu, tăng natri máu. urê huyết, giảm thể tích máu, tăng thể tích máu, acldosis. nhiễm kiềm, tăng calci máu. hạ canxi máu. hạ magie máu.

Hạ đường huyết, Suy giáp, cường giáp, rối loạn tuyến thượng thận, thiếu niacin.

Suy gan (bệnh não gan), thiếu máu, tăng đường huyết, thiếu thiamine.

Yếu tố khác

Đặt ống thông bàng quang, căng thẳng, thay đổi môi trường, phẫu thuật, gây mê, mất ngủ, đau, sốt.

Bí tiểu, hạ thân nhiệt, hạn chế về thể chất, tắc phân.

Thuốc

Thuốc hướng tâm thần, thuốc chống động kinh, thuốc chống parkinson, corticosteroid, thuốc chẹn H2 histamin.

Thuốc có tác dụng kháng cholinergic, thuốc chống viêm không steroid. Opioid.

Thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc an thần (cai nghiện), benzodiazepin (cai nghiện) thuốc hợp pháp, thuốc chẹn beta (hiếm gặp), ETOH (cai nghiện), nghiện rượu mãn tính.

Một đánh giá có hệ thống về sự xuất hiện ghi nhận mê sảng nằm trong khoảng từ 11% đến 42% bệnh nhân nội trú mỗi lần nhập viện. Tỷ lệ hiện mắc khi nhập viện dao động từ 10% đến 31%, trong khi tỷ lệ mê sảng mới khi nhập viện dao động từ 3% đến 29%.

Mê sảng là phổ biến trong vô số cài đặt. Trong số những người đâng nằm điều trị hồi sức tích cực, các nghiên cứu chỉ ra rằng >70% bệnh nhân trên 65 tuổi sẽ bị mê sảng, trong khi >50% bệnh nhân dưới 65 tuổi cũng sẽ bị mê sảng.

Tổng cộng có 25% người cao tuổi trải qua phẫu thuật tim trong 7 ngày trước đó được phát hiện bị mê sảng, với tỷ lệ tương tự bị mê sảng trong vòng 3 ngày sau đột quỵ. Mê sảng không chỉ được tìm thấy trong môi trường điều trị nội trú.

Nhiều bệnh nhân ra viện với tình trạng mê sảng kéo dài. Ở những người trên 50 tuổi bị mê sảng, 44% được phát hiện vẫn tồn tại khi xuất viện, 32% tiếp tục sau 1 tháng, 25% tiếp tục sau 3 tháng và hơn 21% có thể tồn tại trong 6 tháng sau khi xuất viện.

Đánh giá đặc điểm

Đánh giá bắt đầu với lịch sử của bệnh hiện tại. Trong mê sảng, điều quan trọng cần lưu ý là sự hiện diện của tiền triệu chứng lo âu hoặc quá mẫn cũng như thời gian trong ngày mà cá nhân bị ảnh hưởng. Hơn 50% những người bị ảnh hưởng có các triệu chứng tâm thần, với một nửa bị ảnh hưởng bởi chứng giảm hoạt động trong khi một nửa bị tăng động. Các khía cạnh quan trọng khác của những người bị ảnh hưởng bao gồm một tỷ lệ lớn bị rối loạn cảm xúc và gần một nửa trải qua chứng pychosis.

Việc xác định rằng suy giảm nhận thức hoặc rối loạn tri giác không phải do chứng mất trí có từ trước hoặc đang tiến triển hoặc rối loạn tâm thần khác đòi hỏi kiến thức về tình trạng tâm thần cơ bản và mức độ hoạt động của bệnh nhân. Nếu điều này không được biết, thông tin nên được tìm kiếm từ gia đình, bạn bè và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc khác. Lịch sử trung gian khác có thể dẫn đến nguyên nhân gây mê sảng. Các khía cạnh quan trọng cần lưu ý bao gồm tiền sử mê sảng, tiền sử tổn thương não trước đó, trạng thái sau phẫu thuật và tiền sử sử dụng chất kích thích trước đó.

Bởi vì độc tính của thuốc là nguyên nhân số một của chứng mê sảng hồi phục, các bác sĩ lâm sàng không nên bỏ qua việc xem xét các loại thuốc không kê đơn, thuốc của các thành viên khác trong gia đình, thuốc do bác sĩ khác kê đơn hoặc thuốc bất hợp pháp. Vì các đặc điểm của mê sảng dao động trong ngày, nên việc xem lại các ghi chú điều dưỡng, đặc biệt là từ ca làm việc buổi tối và ban đêm, có thể rất hữu ích để phát hiện hoặc ghi lại những thay đổi về ý thức và nhận thức.

Việc thăm khám phải tập trung vào hai vấn đề: (i) xác nhận có mê sảng không, và (ii) phát hiện ra căn bệnh y tế có khả năng gây ra mê sảng. Một cuộc kiểm tra toàn diện thường khó khăn ở một bệnh nhân bối rối và không hợp tác. Các bác sĩ lâm sàng nên thực hiện một cuộc kiểm tra tập trung được hướng dẫn bởi lịch sử và bối cảnh, ghi nhớ bản chất đa yếu tố của mê sảng.

Bệnh sử và khám thực thể nên hướng dẫn hầu hết các điều tra chẩn đoán. Các xét nghiệm đầu tay nên bao gồm điện giải đồ, công thức máu toàn bộ, phân tích nước tiểu, xét nghiệm chức năng gan và tuyến giáp, glucose, creatinine, canxi, chụp X-quang ngực và điện tâm đồ. Định lượng khí máu thường hữu ích. Mức độ thuốc có thể đạt được khi thích hợp, nhưng bác sĩ lâm sàng nên biết rằng mê sảng có thể xảy ra ngay cả với mức độ điều trị. Các xét nghiệm chẩn đoán sau đây có thể được chỉ định khi nguyên nhân gây mê sảng không rõ ràng sau khi đánh giá ban đầu: sàng lọc độc tố máu và nước tiểu, huyết thanh giang mai, kháng thể vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người, sàng lọc tự kháng thể, mức vitamin B12, chụp cắt lớp vi tính đầu hoặc chụp cộng hưởng từ, xét nghiệm chọc dò tủy sống với phân tích não tủy và xét nghiệm điện não đồ.

Chẩn đoán phân biệt

Vấn đề phổ biến nhất trong chẩn đoán phân biệt là liệu bệnh nhân có sa sút trí tuệ chứ không phải mê sảng, chỉ mê sảng hay mê sảng chồng lên một chứng sa sút trí tuệ có từ trước. Chú ý cẩn thận đến các đặc điểm chính (ý thức bị rối loạn, thay đổi nhận thức hoặc rối loạn tri giác, khởi phát cấp tính và diễn biến dao động) có thể dễ dàng phân biệt mê sảng với sa sút trí tuệ và các rối loạn tâm thần nguyên phát khác như trầm cảm, rối loạn tâm thần hoặc hưng cảm. Trạng thái động kinh không co giật và một số hội chứng thần kinh thùy hoặc khu trú (chứng mất ngôn ngữ Wernicke, chứng quên toàn bộ thoáng qua, hội chứng Anton, khối u thùy trán) có thể dẫn đến các đặc điểm trùng lặp với các đặc điểm của mê sảng.

Biểu hiện lâm sàng

Tham gia vào cuộc trò chuyện với bệnh nhân mê sảng có thể khó khăn vì họ có thể dễ bị phân tâm, chuyển từ chủ đề này sang chủ đề khác một cách khó đoán hoặc kiên trì với câu trả lời cho câu hỏi trước đó. Trong những trường hợp mê sảng nặng hơn, bệnh nhân có thể buồn ngủ hoặc hôn mê. Những thay đổi về nhận thức có thể bao gồm suy giảm trí nhớ (phổ biến nhất là trí nhớ ngắn hạn), mất phương hướng (thường là về thời gian và địa điểm), khó khăn về ngôn ngữ hoặc lời nói (chứng khó đọc, chứng khó đọc, chứng khó đọc hoặc mất ngôn ngữ) và rối loạn tri giác (ảo tưởng, ảo giác hoặc nhận thức sai ). Bệnh nhân có thể không chú ý và không mạch lạc đến mức khó hoặc không thể đánh giá chức năng nhận thức. Các đặc điểm liên quan khác của mê sảng có thể bao gồm rối loạn giấc ngủ hoặc đảo ngược chu kỳ thức-ngủ-đêm, quá mẫn cảm với ánh sáng và âm thanh, lo lắng, tức giận, ảnh hưởng trầm cảm và cảm xúc dễ thay đổi. Do nhầm lẫn, mất phương hướng và kích động, bệnh nhân mê sảng có thể tự làm hại mình bằng cách trèo qua thành giường hoặc rút dây truyền tĩnh mạch hoặc ống thông Foley.