Chảy máu sau mãn kinh: phân tích triệu chứng

2023-04-06 11:02 AM

Chảy máu âm đạo bất thường là một vấn đề ngoại trú phổ biến, xảy ra ở 10% phụ nữ trên 55 tuổi và chiếm 70% số lần khám phụ khoa trong những năm tiền mãn kinh và sau mãn kinh.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Chảy máu sau mãn kinh hoặc PMB được định nghĩa là chảy máu âm đạo xảy ra ở phụ nữ bị mất kinh trong một năm trở lên.

Nguyên nhân

Bất kỳ chảy máu âm đạo nào ở phụ nữ sau mãn kinh đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải xem xét kỹ khả năng ác tính của nội mạc tử cung.

Phụ nữ đang điều trị thay thế hormone theo chu kỳ (HRT) sẽ bị chảy máu tử cung; tuy nhiên, chảy máu bất thường hoặc quá nhiều ở những bệnh nhân này cần được điều tra.

Đánh giá đặc điểm

Hình thái chảy máu. Lượng máu chảy ra nên được ước tính để giúp đánh giá xem có cần can thiệp hay không và loại can thiệp nào để tránh thiếu máu hoặc giảm thể tích tuần hoàn. Teo âm đạo và nội mạc tử cung và polyp nội mạc tử cung là nguyên nhân phổ biến của chảy máu sau mãn kinh. Liên quan đến chảy máu khi đi tiêu hoặc đi tiểu gợi ý một nguồn không phải sinh dục.

Thuốc đang dùng. Bất kỳ việc sử dụng liệu pháp nội tiết tố nào, bao gồm estrogen, progesterone, tamoxifen, thay thế tuyến giáp hoặc corticosteroid đều phải được định lượng và ghi lại.

Chảy máu không theo chu kỳ thường gặp trong 3-4 tháng đầu khi điều trị liên tục bằng estrogen-progestin và thường không chỉ ra bệnh lý.

Chảy máu quá nhiều, kéo dài sau nhiều tháng điều trị hoặc xảy ra sau khi vô kinh đã được thiết lập trên các phác đồ này nên được đánh giá.

Tỷ lệ ung thư nội mạc tử cung ở phụ nữ dùng tamoxifen hoặc estrogen không đối kháng cao gấp sáu đến bảy lần so với phụ nữ không được điều trị.

Tần suất của polyp nội mạc tử cung cũng tăng lên.

Corticosteroid ngoại sinh hoặc bất thường tuyến giáp có thể dẫn đến kinh nguyệt không đều và chảy máu sau mãn kinh.

Điều trị chống đông máu có thể gây chảy máu tử cung ở phụ nữ mãn kinh.

Viêm nội mạc tử cung là một nguyên nhân gây chảy máu hiếm gặp ở phụ nữ sau mãn kinh, nhưng bệnh lao nội mạc tử cung ở các nước đang phát triển có thể biểu hiện bằng chảy máu sau mãn kinh.

Không sinh con, có kinh sớm, mãn kinh muộn và tiền sử không phóng noãn mãn tính là những yếu tố nguy cơ gây tăng sản nội mạc tử cung và ung thư biểu mô. Béo phì, tăng huyết áp, tiểu đường và bệnh gan thường liên quan đến dư thừa estrogen và cũng có thể làm tăng nguy cơ. Việc sử dụng thuốc tránh thai trong quá khứ có liên quan đến việc giảm nguy cơ ung thư biểu mô nội mạc tử cung.

Tiền sử gia đình có người bị ung thư nội mạc tử cung, vú hoặc ruột kết là một yếu tố nguy cơ gây ung thư nội mạc tử cung.

Huyết áp và mạch có thể cho biết mức độ và mức độ mất máu; thay đổi thế đứng có thể là bằng chứng của sự suy giảm thể tích đáng kể. Sốt gợi ý nguyên nhân tiềm ẩn là nhiễm trùng.

Đau bụng hoặc đề phòng gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng hoặc viêm. Bệnh ác tính cũng có thể xuất hiện với một khối ở bụng.

Cần kiểm tra cơ quan sinh dục ngoài, âm đạo và cổ tử cung để tìm các tổn thương có thể là nguồn chảy máu. Tử cung và buồng trứng được sờ nắn để đánh giá sự to lên, khối u và sự nhạy cảm.

Kiểm tra trực tràng và nội soi có thể được đảm bảo để loại trừ bệnh trĩ hoặc các nguồn chảy máu đường ruột khác.

Phân tích nước tiểu, xét nghiệm guaiac trong phân, hoặc cả hai có thể hữu ích để đánh giá các nguồn máu không phải do sinh dục. Công thức máu toàn bộ có thể hữu ích trong việc đánh giá mức độ mất máu hoặc tăng bạch cầu do nhiễm trùng. Xét nghiệm bệnh lậu và chlamydia có thể được đảm bảo.

Phết tế bào Papanicolaou (Pap). Nhiều nguồn đề xuất phết tế bào cổ tử cung như một phần của quá trình đánh giá, mặc dù kết quả chẩn đoán nói chung là thấp.

Tổn thương cổ tử cung hoặc dễ vỡ làm tăng khả năng chảy máu cổ tử cung. Các tế bào nội mạc tử cung hoặc các tế bào tuyến bất thường không rõ ý nghĩa được tìm thấy trên phết tế bào cổ tử cung của một phụ nữ sau mãn kinh.

HRT đảm bảo đánh giá thêm về nội mạc tử cung.

Các tổn thương có thể nhìn thấy của âm hộ, âm đạo hoặc cổ tử cung nên được gửi đi sinh thiết.

Trong trường hợp không có nguyên nhân chảy máu ngoài tử cung rõ ràng, nên sinh thiết nội mạc tử cung. Sinh thiết nội mạc tử cung tại phòng khám ít xâm lấn hơn và tiết kiệm chi phí hơn so với nong và nạo (D & C), với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương. Có mối tương quan tuyệt vời giữa mô bệnh học của các mẫu bệnh phẩm lấy bằng sinh thiết tại phòng khám và D & C. Lấy mẫu mù của một trong hai loại là hiệu quả nhất khi bệnh lý toàn cầu, thay vì khu trú.

Nếu có chảy máu kéo dài sau khi kết quả sinh thiết bình thường, cần phải đánh giá thêm. Điều này có thể bao gồm sinh thiết lặp lại, D & C, và/hoặc hình ảnh.

Chẩn đoán hình ảnh. Một số phương pháp có sẵn; có rất ít sự đồng thuận dựa trên bằng chứng về thời điểm nên sử dụng từng phương pháp.

Siêu âm qua âm đạo (TVUS) đang trở nên phổ biến như một phương pháp thay thế hoặc hỗ trợ cho sinh thiết nội mạc tử cung. Một dải nội mạc tử cung đồng nhất, có thể xác định rõ ràng, độ dày ≤4 mm rất ít có khả năng chứa tăng sản hoặc ung thư biểu mô và có thể không cần sinh thiết (8). TVUS được dung nạp tốt hơn so với sinh thiết nội mạc tử cung, với tỷ lệ phát hiện các bất thường nội mạc tử cung tương tự nhau. Tuy nhiên, những phụ nữ bị chảy máu dai dẳng cần được điều tra thêm. Không nên sử dụng TVUS thay cho sinh thiết ở phụ nữ dùng tamoxifen hoặc phụ nữ dùng HRT.

Siêu âm dịch truyền nước muối (SIS; đánh giá siêu âm sau khi nhỏ chất lỏng vào khoang nội mạc tử cung) cho phép đánh giá cấu trúc của khoang tử cung để phát hiện các tổn thương nhỏ có thể bị bỏ sót khi sinh thiết nội mạc tử cung hoặc TVUS. Nhược điểm của phương pháp này là không có chẩn đoán mô, vì vậy nếu phát hiện thấy tổn thương, thì nội soi tử cung là cần thiết để sinh thiết trực tiếp.

Nội soi tử cung đang trở thành “tiêu chuẩn vàng” để so sánh các phương pháp đánh giá nội mạc tử cung khác. Điều này cung cấp hình ảnh trực tiếp của khoang nội mạc tử cung, cho phép sinh thiết mục tiêu hoặc cắt bỏ các tổn thương. Tuy nhiên, nó tốn kém hơn và đòi hỏi chuyên môn đặc biệt hơn so với hầu hết các phương thức khác. Bởi vì các tổn thương đôi khi bị bỏ sót ngay cả với phương pháp này, một số khuyến nghị thực hiện D & C cùng với nội soi tử cung.

Chụp cộng hưởng từ đôi khi hữu ích trong việc xác định sự hiện diện của u xơ khi siêu âm không chắc chắn.

Các bất thường phần phụ có thể sờ thấy nên được đánh giá bằng siêu âm hoặc hình ảnh khác khi thích hợp.

Xét nghiệm di truyền không hữu ích trong việc đánh giá chảy máu sau mãn kinh. Phụ nữ có tiền sử gia đình mắc bệnh ác tính phụ khoa có nguy cơ cao và cần được đánh giá kỹ lưỡng.

Chẩn đoán phân biệt

Nguyên nhân của PMB đã được báo cáo là teo (59%), polyp (12%), ung thư nội mạc tử cung (10%), tăng sản nội mạc tử cung (9,8%), ảnh hưởng nội tiết tố (7%), ung thư cổ tử cung (<1%) và các nguyên nhân khác. (2%).

Đánh giá lâm sàng ban đầu có thể xác định nguồn ngoài tử cung. Ra máu sau giao hợp kết hợp với teo âm đạo hoặc cổ tử cung dễ vỡ gợi ý chảy máu niêm mạc cổ tử cung hoặc âm đạo. Nếu không xác định được nguồn nào khác, chìa khóa để chẩn đoán là chụp ảnh và lấy mẫu mô của nội mạc tử cung. Một sọc nội mạc tử cung mỏng ở phụ nữ thuộc nhóm nguy cơ thấp gợi ý teo nội mạc tử cung. Nếu cả sinh thiết và TVUS đều không cung cấp đủ thông tin, có thể sử dụng SIS và/hoặc nội soi tử cung với sinh thiết trực tiếp. D & C nên được dành riêng cho các trường hợp mà các phương pháp khác không thành công hoặc không khả dụng.

Bài viết cùng chuyên mục

Hồng ban đa dạng: phân tích triệu chứng

Hồng ban đa dạng thường bao gồm các hội chứng hồng ban đa dạng nhỏ (EM), hồng ban đa dạng lớn (EMM), hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN).

Tiếng cọ màng ngoài tim: phân tích triệu chứng

Viêm màng ngoài tim cấp nói chung là một tình trạng lành tính, tự giới hạn và dễ điều trị, viêm có thể tạo ra phản ứng huyết thanh, sợi huyết hoặc mủ.

Xuất huyết và ban xuất huyết: phân tích triệu chứng

Trình tự thời gian và tiền sử ban xuất huyết cũng như bất kỳ dấu hiệu chảy máu bất thường nào đều quan trọng, bởi vì nguyên nhân của ban xuất huyết có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải.

Mê sảng mất trí và lú lẫn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Ớ những bệnh nhân đang có bệnh lý ác tính, suy giảm miễn dịch hoặc ngã gần đây mà không có chấn thương đầu rõ ràng, đầu tiên cần tìm kiếm những nguyên nhân khác gây mê sảng nhưng cũng nên CT sọ não sớm để loại trừ.

Xuất huyết trực tràng: đánh giá các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới

Phần lớn bệnh nhân xuất huyết do các nguyên nhân lành tính. Ở bệnh nhân xuất huyết trực tràng cấp tính, đánh giá mức độ xuất huyết và tiến hành đầy đủ các bước cấp cứu trước khi chẩn đoán chính xác.

Tiếng thổi tâm thu: phân tích triệu chứng khi nghe tim

Tiếng thổi tâm thu xảy ra trong giai đoạn co bóp của tim (tâm thu) xảy ra giữa S1, đóng van hai lá và van ba lá, và S2, đóng van động mạch chủ và động mạch phổi.

Tiểu đêm: phân tích triệu chứng

. Sinh lý bệnh cơ bản có thể phụ thuộc vào một số vấn đề hoàn toàn là cơ học và đối với những vấn đề khác có thể liên quan đến các cơ chế nội tiết tố thần kinh phức tạp.

Hút thuốc lá và bệnh tật

Những người hút thuốc chết sớm hơn 5, 8 năm so với người không bao giờ hút thuốc, Họ có hai lần nguy cơ bệnh tim gây tử vong, 10 lần nguy cơ ung thư phổi

Triệu chứng và dấu hiệu bệnh hô hấp

Triệu chứng bao gồm Khó thở, ho dai dẳng, thở rít, thở khò khè, ho ra máu, Dấu hiệu Thở nhanh, mạch nghich thường, tím tái, ngón tay dúi trống, gõ vang.

Phân tích tình trạng té ngã để chẩn đoán và điều trị

Hầu hết xét nghiệm máu đều có giá trị thấp và nên được thực hiện để xác nhận nghi ngờ, điện tâm đồ rất hữu ích ở người cao tuổi để loại trừ bệnh tim.

Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá chẩn đoán nguyên nhân

Giảm điểm glasgows thường phổ biến sau cơn co giật, nhưng nhớ rằng khởi phát cơn co giật có thể được làm dễ bởi nhiều nguyên nhân bao gồm hạ glucose máu, chấn thương đầu ± tụ máu nội sọ, hội chứng cai rượu, quá liều thuốc.

Phân tích triệu chứng đau đầu để chẩn đoán và điều trị

Đau đầu thường được phân loại thành các loại nguyên phát và thứ phát với hệ thống phân loại quốc tế về rối loạn đau đầu, phiên bản thứ hai.

Trầm cảm ở người cao tuổi

Nói chung, fluoxetine được tránh vì thời gian hoạt động dài của nó và thuốc chống trầm cảm ba vòng cũng được tránh vì tác dụng phụ kháng cholinergic cao

Chóng mặt choáng váng: phân tích đặc điểm khởi phát

Bệnh nhân choáng váng liên tục qua vài tuần hoặc choáng váng không cải thiện nếu đang tiếp tục điều trị thì không chắc bệnh nhân có chóng mặt thật sự. Do đó cần hướng đến bác sỹ tai mũi họng để đánh giá thêm.

Khó thở do bệnh phế quản phổi, tim, toàn thân hoặc nguyên nhân khác

Khởi phát nhanh, khó thở nghiêm trọng trong trường hợp không có triệu chứng lâm sàng khác cần nâng cao mối quan tâm đối với tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi

Tăng bạch cầu ái toan: phân tích triệu chứng

Bạch cầu ái toan phát triển từ tiền chất myeloid trong tủy xương thông qua hoạt động của ít nhất ba cytokine tạo máu. Interleukin-5 (IL-5) đặc hiệu cho quá trình biệt hóa bạch cầu ái toan.

Tiếng thổi tâm trương: phân tích triệu chứng khi nghe tim

Tiếng thổi tâm trương thường do hẹp van hai lá hoặc van ba lá hoặc hở van động mạch chủ hoặc van động mạch phổi, tiếng thổi tâm trương thường không được coi là bệnh lý.

Vô kinh: phân tích triệu chứng

Vô kinh là một thuật ngữ lâm sàng dùng để mô tả tình trạng không có kinh nguyệt ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Nó có nhiều nguyên nhân tiềm ẩn.

Định hướng chẩn đoán tiêu chảy

Tiêu chảy cấp dưới hai tuần thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh đầu tiên của bệnh lý ruột viêm, tiêu chảy mạn tính có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng.

Sốt: tầm soát nhiễm trùng bằng cận lâm sàng

Sự phối hợp lâm sàng với phân tích cận lâm sàng có thể phát hiện được các nguyên nhân không nhiễm trùng của sốt. Các bước tầm soát đầy đủ có thể là không cần thiết ở tất cả bệnh nhân, đặc biệt là với những bệnh nhân đã có tiêu điểm nhiễm trùng rõ ràng.