Chảy máu sau mãn kinh: phân tích triệu chứng

Chảy máu sau mãn kinh hoặc PMB được định nghĩa là chảy máu âm đạo xảy ra ở phụ nữ bị mất kinh trong một năm trở lên.

Nguyên nhân

Bất kỳ chảy máu âm đạo nào ở phụ nữ sau mãn kinh đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải xem xét kỹ khả năng ác tính của nội mạc tử cung.

Phụ nữ đang điều trị thay thế hormone theo chu kỳ (HRT) sẽ bị chảy máu tử cung; tuy nhiên, chảy máu bất thường hoặc quá nhiều ở những bệnh nhân này cần được điều tra.

Chảy máu âm đạo bất thường là một vấn đề ngoại trú phổ biến, xảy ra ở 10% phụ nữ trên 55 tuổi và chiếm 70% số lần khám phụ khoa trong những năm tiền mãn kinh và sau mãn kinh.

Đánh giá đặc điểm

Hình thái chảy máu. Lượng máu chảy ra nên được ước tính để giúp đánh giá xem có cần can thiệp hay không và loại can thiệp nào để tránh thiếu máu hoặc giảm thể tích tuần hoàn. Teo âm đạo và nội mạc tử cung và polyp nội mạc tử cung là nguyên nhân phổ biến của chảy máu sau mãn kinh. Liên quan đến chảy máu khi đi tiêu hoặc đi tiểu gợi ý một nguồn không phải sinh dục.

Thuốc đang dùng. Bất kỳ việc sử dụng liệu pháp nội tiết tố nào, bao gồm estrogen, progesterone, tamoxifen, thay thế tuyến giáp hoặc corticosteroid đều phải được định lượng và ghi lại.

Chảy máu không theo chu kỳ thường gặp trong 3-4 tháng đầu khi điều trị liên tục bằng estrogen-progestin và thường không chỉ ra bệnh lý.

Chảy máu quá nhiều, kéo dài sau nhiều tháng điều trị hoặc xảy ra sau khi vô kinh đã được thiết lập trên các phác đồ này nên được đánh giá.

Tỷ lệ ung thư nội mạc tử cung ở phụ nữ dùng tamoxifen hoặc estrogen không đối kháng cao gấp sáu đến bảy lần so với phụ nữ không được điều trị.

Tần suất của polyp nội mạc tử cung cũng tăng lên.

Corticosteroid ngoại sinh hoặc bất thường tuyến giáp có thể dẫn đến kinh nguyệt không đều và chảy máu sau mãn kinh.

Điều trị chống đông máu có thể gây chảy máu tử cung ở phụ nữ mãn kinh.

Viêm nội mạc tử cung là một nguyên nhân gây chảy máu hiếm gặp ở phụ nữ sau mãn kinh, nhưng bệnh lao nội mạc tử cung ở các nước đang phát triển có thể biểu hiện bằng chảy máu sau mãn kinh.

Không sinh con, có kinh sớm, mãn kinh muộn và tiền sử không phóng noãn mãn tính là những yếu tố nguy cơ gây tăng sản nội mạc tử cung và ung thư biểu mô. Béo phì, tăng huyết áp, tiểu đường và bệnh gan thường liên quan đến dư thừa estrogen và cũng có thể làm tăng nguy cơ. Việc sử dụng thuốc tránh thai trong quá khứ có liên quan đến việc giảm nguy cơ ung thư biểu mô nội mạc tử cung.

Tiền sử gia đình có người bị ung thư nội mạc tử cung, vú hoặc ruột kết là một yếu tố nguy cơ gây ung thư nội mạc tử cung.

Huyết áp và mạch có thể cho biết mức độ và mức độ mất máu; thay đổi thế đứng có thể là bằng chứng của sự suy giảm thể tích đáng kể. Sốt gợi ý nguyên nhân tiềm ẩn là nhiễm trùng.

Đau bụng hoặc đề phòng gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng hoặc viêm. Bệnh ác tính cũng có thể xuất hiện với một khối ở bụng.

Cần kiểm tra cơ quan sinh dục ngoài, âm đạo và cổ tử cung để tìm các tổn thương có thể là nguồn chảy máu. Tử cung và buồng trứng được sờ nắn để đánh giá sự to lên, khối u và sự nhạy cảm.

Kiểm tra trực tràng và nội soi có thể được đảm bảo để loại trừ bệnh trĩ hoặc các nguồn chảy máu đường ruột khác.

Phân tích nước tiểu, xét nghiệm guaiac trong phân, hoặc cả hai có thể hữu ích để đánh giá các nguồn máu không phải do sinh dục. Công thức máu toàn bộ có thể hữu ích trong việc đánh giá mức độ mất máu hoặc tăng bạch cầu do nhiễm trùng. Xét nghiệm bệnh lậu và chlamydia có thể được đảm bảo.

Phết tế bào Papanicolaou (Pap). Nhiều nguồn đề xuất phết tế bào cổ tử cung như một phần của quá trình đánh giá, mặc dù kết quả chẩn đoán nói chung là thấp.

Tổn thương cổ tử cung hoặc dễ vỡ làm tăng khả năng chảy máu cổ tử cung. Các tế bào nội mạc tử cung hoặc các tế bào tuyến bất thường không rõ ý nghĩa được tìm thấy trên phết tế bào cổ tử cung của một phụ nữ sau mãn kinh.

HRT đảm bảo đánh giá thêm về nội mạc tử cung.

Các tổn thương có thể nhìn thấy của âm hộ, âm đạo hoặc cổ tử cung nên được gửi đi sinh thiết.

Trong trường hợp không có nguyên nhân chảy máu ngoài tử cung rõ ràng, nên sinh thiết nội mạc tử cung. Sinh thiết nội mạc tử cung tại phòng khám ít xâm lấn hơn và tiết kiệm chi phí hơn so với nong và nạo (D & C), với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương. Có mối tương quan tuyệt vời giữa mô bệnh học của các mẫu bệnh phẩm lấy bằng sinh thiết tại phòng khám và D & C. Lấy mẫu mù của một trong hai loại là hiệu quả nhất khi bệnh lý toàn cầu, thay vì khu trú.

Nếu có chảy máu kéo dài sau khi kết quả sinh thiết bình thường, cần phải đánh giá thêm. Điều này có thể bao gồm sinh thiết lặp lại, D & C, và/hoặc hình ảnh.

Chẩn đoán hình ảnh. Một số phương pháp có sẵn; có rất ít sự đồng thuận dựa trên bằng chứng về thời điểm nên sử dụng từng phương pháp.

Siêu âm qua âm đạo (TVUS) đang trở nên phổ biến như một phương pháp thay thế hoặc hỗ trợ cho sinh thiết nội mạc tử cung. Một dải nội mạc tử cung đồng nhất, có thể xác định rõ ràng, độ dày ≤4 mm rất ít có khả năng chứa tăng sản hoặc ung thư biểu mô và có thể không cần sinh thiết (8). TVUS được dung nạp tốt hơn so với sinh thiết nội mạc tử cung, với tỷ lệ phát hiện các bất thường nội mạc tử cung tương tự nhau. Tuy nhiên, những phụ nữ bị chảy máu dai dẳng cần được điều tra thêm. Không nên sử dụng TVUS thay cho sinh thiết ở phụ nữ dùng tamoxifen hoặc phụ nữ dùng HRT.

Siêu âm dịch truyền nước muối (SIS; đánh giá siêu âm sau khi nhỏ chất lỏng vào khoang nội mạc tử cung) cho phép đánh giá cấu trúc của khoang tử cung để phát hiện các tổn thương nhỏ có thể bị bỏ sót khi sinh thiết nội mạc tử cung hoặc TVUS. Nhược điểm của phương pháp này là không có chẩn đoán mô, vì vậy nếu phát hiện thấy tổn thương, thì nội soi tử cung là cần thiết để sinh thiết trực tiếp.

Nội soi tử cung đang trở thành “tiêu chuẩn vàng” để so sánh các phương pháp đánh giá nội mạc tử cung khác. Điều này cung cấp hình ảnh trực tiếp của khoang nội mạc tử cung, cho phép sinh thiết mục tiêu hoặc cắt bỏ các tổn thương. Tuy nhiên, nó tốn kém hơn và đòi hỏi chuyên môn đặc biệt hơn so với hầu hết các phương thức khác. Bởi vì các tổn thương đôi khi bị bỏ sót ngay cả với phương pháp này, một số khuyến nghị thực hiện D & C cùng với nội soi tử cung.

Chụp cộng hưởng từ đôi khi hữu ích trong việc xác định sự hiện diện của u xơ khi siêu âm không chắc chắn.

Các bất thường phần phụ có thể sờ thấy nên được đánh giá bằng siêu âm hoặc hình ảnh khác khi thích hợp.

Xét nghiệm di truyền không hữu ích trong việc đánh giá chảy máu sau mãn kinh. Phụ nữ có tiền sử gia đình mắc bệnh ác tính phụ khoa có nguy cơ cao và cần được đánh giá kỹ lưỡng.

Chẩn đoán phân biệt

Nguyên nhân của PMB đã được báo cáo là teo (59%), polyp (12%), ung thư nội mạc tử cung (10%), tăng sản nội mạc tử cung (9,8%), ảnh hưởng nội tiết tố (7%), ung thư cổ tử cung (<1%) và các nguyên nhân khác. (2%).

Đánh giá lâm sàng ban đầu có thể xác định nguồn ngoài tử cung. Ra máu sau giao hợp kết hợp với teo âm đạo hoặc cổ tử cung dễ vỡ gợi ý chảy máu niêm mạc cổ tử cung hoặc âm đạo. Nếu không xác định được nguồn nào khác, chìa khóa để chẩn đoán là chụp ảnh và lấy mẫu mô của nội mạc tử cung. Một sọc nội mạc tử cung mỏng ở phụ nữ thuộc nhóm nguy cơ thấp gợi ý teo nội mạc tử cung. Nếu cả sinh thiết và TVUS đều không cung cấp đủ thông tin, có thể sử dụng SIS và/hoặc nội soi tử cung với sinh thiết trực tiếp. D & C nên được dành riêng cho các trường hợp mà các phương pháp khác không thành công hoặc không khả dụng.