Tím tái: phân tích triệu chứng

Chứng tím tái là sự đổi màu xanh sẫm của da và niêm mạc do tăng lượng dẫn xuất của huyết sắc tố khử (khử oxy) hoặc huyết sắc tố trong các mô này.

Nói chung, chứng tím tái xuất hiện khi nồng độ hemoglobin khử trong các mô da vượt quá 4 g/dL. Điều này thể hiện độ bão hòa oxy động mạch toàn thân trong khoảng từ 60% ở bệnh nhân có nồng độ huyết sắc tố là 6 g/dL đến 88% ở bệnh nhân có nồng độ huyết sắc tố là 20 g/dL. Ngoài ra, sắc tố và độ dày của da cũng ảnh hưởng đến mức độ tím tái rõ rệt. Ở những người có sắc tố sẫm màu, có thể không nhìn thấy sự thay đổi màu sắc cho đến khi độ bão hòa oxy thấp hơn đáng kể. Tím tái được phân loại là trung ương hoặc ngoại vi dựa trên sự bất thường cơ bản.

Phân loại

Tím tái trung ương xảy ra với sự giảm bão hòa oxy trong động mạch hệ thống, trong một số shunt giải phẫu và trong một số điều kiện nhất định với các phân tử huyết sắc tố bất thường. Chứng xanh tím trung ương được đặc trưng bởi sự đổi màu của cả da và niêm mạc. Nó thường được gây ra bởi một trong những điều sau đây:

1. Cản trở lượng oxy (viêm thanh quản, viêm thanh khí phế quản cấp tính, hen suyễn, viêm phế quản mãn tính, khí phế thũng và dị vật).

2. Giảm hấp thu oxy, chẳng hạn như tắc nghẽn mao mạch phế nang (sarcoidosis, xơ phổi, viêm phổi, phù phổi, protein phế nang) hoặc khiếm khuyết thông khí-tưới máu (V/Q) do khí phế thũng, bệnh bụi phổi và bệnh sacoit.

3. Giảm tưới máu phổi (sốc nhiễm trùng, sốc tim, thuyên tắc phổi, shunt mạch máu phổi, tim bẩm sinh).

4. Giảm lượng oxy hấp thụ từ độ cao trên 8.000 đến 13.000 ft.

5. Một phân tử huyết sắc tố bị khiếm khuyết không thể gắn với oxy (methemoglobin huyết, sulfhemoglobin huyết và các bệnh huyết sắc tố khác). Lưu ý rằng ngộ độc carbon monoxide gây ra màu đỏ anh đào hơn là màu hơi xanh. Đây không phải là chứng tím tái thực sự nhưng thường được coi là cùng loại.

Tím tái ngoại vi là kết quả của việc giảm lưu lượng máu và lượng oxy được lấy ra từ máu động mạch cao bất thường. Nguyên nhân là do giảm cung lượng tim, tiếp xúc với lạnh và tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch. Trái ngược với chứng tím tái trung ương, niêm mạc miệng thường không bị ảnh hưởng. Sau đây là những nguyên nhân phổ biến nhất gây tím tái ngoại vi:

1. Giảm cung lượng tim do nhồi máu cơ tim cấp hoặc các nguyên nhân khác gây suy “máy bơm” tim.

2. Hiện tượng cục bộ hoặc khu vực do tiếp xúc với lạnh, tắc nghẽn động mạch do thuyên tắc hoặc huyết khối, và ứ đọng hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch.

3. Phơi nhiễm lạnh toàn thân (bệnh Raynaud).

Đánh giá đặc điểm

1. Khởi phát? Tím tái mới bắt đầu hay đã có từ khi mới sinh? Tiền sử tím tái từ khi sinh ra và “ngồi xổm” khi còn nhỏ gợi ý bệnh tim bẩm sinh. Chứng tím tái mãn tính do methemoglobin huyết có thể bẩm sinh hoặc mắc phải. Các nguyên nhân khác gây tím tái mãn tính bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), xơ phổi và rò nhĩ thất phổi. Chứng tím tái cấp tính và bán cấp tính có thể do nhồi máu cơ tim cấp tính, tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi, viêm phổi hoặc tắc nghẽn đường hô hấp trên.

2. Triệu chứng? Bệnh nhân không có triệu chứng có thể bị methemoglobin huyết (bẩm sinh hoặc do thuốc) hoặc sulfhemoglobin huyết. Việc tiếp xúc với thuốc (được kê đơn và/hoặc bất hợp pháp) hoặc các yếu tố môi trường nên được xem xét. Chứng tím tái ngắt quãng, thay đổi màu da và đau khi tiếp xúc với lạnh gợi ý hiện tượng Raynaud. Những bệnh nhân có triệu chứng, đặc biệt là đau ngực và suy hô hấp, có nhiều khả năng bị tím tái do tim hoặc phổi.

3. Các yếu tố rủi ro? Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ đã biết đối với bệnh tim hoặc phổi, bao gồm hút thuốc, tăng lipid máu, hen suyễn, lạm dụng thuốc (đặc biệt là methamphetamine), béo phì nghiêm trọng (ngưng thở khi ngủ), bệnh thần kinh cơ hoặc bệnh tự miễn dịch không? Bệnh nhân có đau ngực hoặc tím ngắt từng cơn khi vận động, gợi ý đau thắt ngực không? Đau ngực có thể xuất hiện khi thuyên tắc phổi cấp tính hoặc tràn khí màng phổi. Có ho và sốt gợi ý viêm phổi không? Bệnh nhân có bất kỳ phơi nhiễm nghề nghiệp hoặc môi trường nào có thể gây ra các vấn đề về phổi không?

4. Tiền sử gia đình hay tiền sử bệnh? Có tiền sử gia đình về huyết sắc tố bất thường hoặc bệnh phổi không? Bệnh nhân có bị hạ huyết áp giai đoạn có thể gây ra hội chứng suy hô hấp ở người lớn (ARDS), chẳng hạn như nhiễm trùng huyết hoặc suy tim không?

Đánh giá ban đầu

Dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim nhanh gợi ý rối loạn nhịp tim, sốc, giảm thể tích tuần hoàn, thiếu máu hoặc sốt. Nhịp hô hấp tăng hoặc giảm và sử dụng các cơ phụ gợi ý tình trạng thiếu oxy. Hạ huyết áp có thể báo hiệu trụy mạch.

Khám bổ sung

Thở rít gợi ý tắc nghẽn đường hô hấp trên. Kiểm tra hầu họng để tìm bằng chứng tắc nghẽn. Nếu nghi ngờ viêm nắp thanh quản hoặc nghi ngờ có dị vật, hãy chuẩn bị đặt nội khí quản cho bệnh nhân. Kiểm tra cổ để tìm dấu hiệu giãn tĩnh mạch cổ.

Nghe phổi để phát hiện rales gợi ý phù phổi, thở khò khè và ran rít phù hợp với bệnh đường thở phản ứng hoặc không có tiếng thở gợi ý viêm phổi hoặc tràn khí màng phổi. Nghe tim để tìm tiếng thổi, loạn nhịp tim và tiếng tim bất thường. Cảm nhận mạch đập ở các đầu chi để đánh giá thuyên tắc động mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch, đặc biệt nếu tím tái khu trú ở một đầu chi. Khám bụng để tìm bằng chứng về tai biến hoặc phình động mạch trong ổ bụng. Kiểm tra móng tay để tìm dấu hiệu của ngón tay dùi trống, gợi ý về bệnh phổi mãn tính.

1. Đo oxy xung ước tính độ bão hòa oxy nhưng không đo trực tiếp. Các phép đo trực tiếp sử dụng khí máu động mạch (ABG) là cần thiết để đánh giá bệnh nhân bị tím tái. Bệnh nhân có các loại huyết sắc tố bất thường có PaO2 bình thường nhưng độ bão hòa O2 của huyết sắc tố giảm. Trong hầu hết các trường hợp, Pao2 thấp là do các vấn đề về hô hấp hoặc tim.

2. X quang phổi giúp đánh giá kích thước tim và nhu mô phổi. Thâm nhiễm gợi ý viêm phổi, ARDS hoặc phù phổi. Loại trừ tràn khí màng phổi. Tìm kiếm bằng chứng của bệnh phổi kẽ. Tràn dịch màng phổi có thể biểu hiện nhiễm trùng, ác tính hoặc phù phổi.

3. Điện tâm đồ có thể chứng minh nhồi máu cơ tim cấp tính, rối loạn nhịp tim hoặc quá trình màng ngoài tim. P phổi, phì đại thất phải, và lệch trục phải gợi ý bệnh phổi mãn tính.

4. Siêu âm tim có thể giúp chẩn đoán cả suy tim tâm trương và tâm thu, cũng như hình dung những bất thường về chuyển động của thành tim có thể xuất hiện trong nhồi máu cơ tim cấp tính hoặc trước đó. Bằng chứng của tăng huyết áp phổi cũng có thể được nhìn thấy trên siêu âm tim.

5. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) có thể xác định thuyên tắc phổi và cung cấp nhiều thông tin hơn so với chụp X-quang ngực trong nhiều bệnh tim và phổi.

6. Quét V/Q cũng có thể chứng minh thuyên tắc phổi. Nó có thể hữu ích trong trường hợp chống chỉ định chụp CT chẳng hạn như ở bệnh nhân mắc bệnh thận hoặc dị ứng thuốc cản quang.

7. Đặt ống thông động mạch phổi và đo áp lực có thể giúp phân biệt nguyên nhân tim mạch với nguyên nhân phổi.

8. Kiểm tra chức năng phổi cũng có thể là một công cụ hỗ trợ hữu ích cho chẩn đoán.

Bệnh sử tập trung, khám thực thể và xét nghiệm chẩn đoán thường tiết lộ nguyên nhân gây tím tái. Phản ứng với O2 bổ sung cũng có thể giúp xác định nguyên nhân gây tím tái. Giảm oxy thứ phát do mất cân bằng V/Q từ nhẹ đến trung bình gây ra bởi viêm phổi, thuyên tắc phổi và hen suyễn có thể hồi phục bằng oxy bổ sung. Sự không phù hợp V/Q nghiêm trọng gây ra bởi shunt trong phổi do phù phổi nặng hoặc ARDS có thể kháng với O2 bổ sung. Sự không phù hợp V/Q vừa phải liên quan đến suy hô hấp COPD có thể đáp ứng với O2 bổ sung, nhưng hãy lưu ý đến việc tăng nồng độ CO2. ABG đo trực tiếp độ bão hòa Pao2 và O2.

Các loại huyết sắc tố bất thường cũng được đo và chúng có thể giúp hướng dẫn điều trị. Tình trạng thiếu oxy với CO2 tăng cao gợi ý COPD hoặc hen suyễn, trong khi tình trạng thiếu oxy với CO2 bình thường hoặc giảm gợi ý viêm phổi, ARDS, phù phổi, thuyên tắc phổi hoặc bệnh phổi kẽ.

Sau khi xác định được nguyên nhân gây tím tái, mục tiêu là điều trị quá trình cơ bản. Các nguyên nhân gây ra chứng xanh giả bao gồm ngộ độc argyria hoặc bismuth (màng nhầy có màu xanh xám), bệnh thừa sắt (màu nâu) hoặc bệnh đa hồng cầu (màu đỏ hồng). Đối với chứng xanh tím ngoại biên do giảm cung lượng tim, điều chỉnh các nguyên nhân gây giảm thể tích tuần hoàn (ví dụ: mất nước, sốc, suy tim).