Shock: phân tích các bệnh cảnh lâm sàng

Shock là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi tưới máu hệ thống và cơ quan không tương xứng. Nó được nhận ra bởi các đặc điểm giảm tưới máu mô, thường kèm hạ huyết áp, tuy nhiên huyết áp có thể vẫn duy trì cho đến các giai đoạn sau của shock, đặc biệt ở người trẻ, khỏe mạnh.

Có 3 phương thức có thể gây ra shock: giảm thể tích, suy bơm (shock tim) và dãn mạch (shock phân bố). Những phương thức này có thể khó để phân biệt, bởi các thành phần của hệ tuần hoàn tương tác lẫn nhau và thường có nhiều cơ chế khác nhau cùng tồn tại, như dãn mạch, chèn ép cơ tim và giảm thể tích tương đối có thể cùng xuất hiện đồng thời trong nhiễm trùng huyết (sepsis).

Nhiều biểu hiện có thể có biến chứng shock nhưng ở đây, shock được coi như là biểu hiện được phát hiện đầu tiên trong theo dõi thường ngày hoặc thăm khám có trọng tâm ở những bệnh nhân nặng hoặc không rõ ràng.

Shock giảm thể tích

Giảm thể tích nội mạch làm giảm áp lực đổ đầy thất và cung lượng tim. Sự tăng nhịp tim và co mạch hệ thống bù trừ xuất hiện. Các đặc điểm thăm khám là giảm áp lực tĩnh mạch cảnh, nhịp tim nhanh, mạch yếu và tay chân lạnh, ẩm. Nhịp tim nhanh có thể không xuất hiện ở bệnh nhân sử dụng thuốc như chẹn beta, chẹn kênh calci.

Xuất huyết

Mất máu không phải luôn nhin thấy được, nó có thể bị bỏ lại tại hiện trường của một vụ tai nạn hoặc bị che lấp trong dẫn lưu vết mổ. Khoang chậu, sau phúc mạc, ngực và đùi có thể chứa vài lít máu ngoại mạch. Bên cạnh chấn thương, các nguyên nhân quan trọng khác bao gồm xuất huyết tiêu hóa, vỡ phình động mạch chủ bụng (AAA) và thai ngoài tử cung.

Các tình trạng mất dịch khác

Giảm thể tích máu có thể do bỏng, tiêu chảy, nôn, đa niệu hoặc mất nước kéo dài, đặc biệt ở người già. Cũng có thể mất một lượng dịch đáng kể vào 'khoang thứ ba', như trong các bệnh lý như tắc ruột hoặc viêm tụy cấp.

Shock tim

Các bệnh lý của tim có thể gây rối loạn chức năng van hoặc cơ tim, và các bệnh lý ngoài tim có thể cản trở dòng máu trở về hoặc ra khỏi tim (cũng được biết đến như là shock 'tắc nghẽn'). Các biểu hiện bên ngoài tương tự như shock giảm thể tích nhưng áp lực tĩnh mạch cảnh thường tăng và có thể có phù phổi cũng như các đặc điểm đặc trưng của nguyên nhân nền. Siêu âm tim thường là công cụ chẩn đoán.

Nhồi máu cơ tim

Shock có thể do vùng nhồi máu lớn, đặc biệt ở thành trước; do vùng nhồi máu nhỏ hơn ở bệnh nhân đã có suy chức năng thất từ trước; hay do biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim như đứt cơ nhú, thông liên thất hoặc chèn ép tim cấp.

Rối loạn chức năng thất trái không nhồi máu

Bao gồm nhịp tim nhanh hoặc chậm, viêm cơ tim cấp và bệnh cơ tim giai đoạn cuối.

Tổn thương van

Tổn thương van bao gồm rối loạn chức năng van nhân tạo, viêm nội tâm mạc và hẹp van động mạch chủ cấp.

Tràn khí màng phổi áp lực

Cần điều trị khẩn cấp khi có chẩn đoán lâm sàng. Các dấu hiệu điển hình bao gồm suy hô hấp tăng, nhịp tim nhanh và giảm lượng khí vào một bên phổi. Thường không có tình trạng đẩy lệch khí quản. Giải áp ngay lập tức là cần thiết.

Chèn ép tim cấp

Sự tích tụ dịch trong khoang màng ngoài tim (tràn dịch màng ngoài tim) gây cản trở đổ đầy thất. Với một thể tích khoảng 200 mL dịch có thể đủ nếu sự tích tụ dịch xảy ra nhanh, chẳng hạn như chấn thương, bóc tách động mạch chủ. Hạ huyết áp, nhịp tim hanh, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh và mạch nghịch lý thường là biểu hiện của chèn ép tim cấp. Cũng có thể có tiếng tim mờ, dấu hiệu Kussmaul (tăng áp lực tĩnh mạch cảnh nghịch trong lúc hít vào) và phức bộ QRS nhỏ trên ECG. Siêu âm tim sẽ xác định sự hiện diện của tràn dịch, cung cấp bằng chứng của tổn thương tim và hướng dẫn chọc dẫn lưu.

Thuyên tắc phổi

Thuyên tắc phổi (PE) nặng thường biểu hiện với đau ngực khởi phát đột ngột, khó thở và giảm oxy máu kèm shock. Áp lực tĩnh mạch cảnh thường tăng và ECG biểu hiện các đặc điểm của tình trạng căng thất phải. Ở những bệnh nhân nặng, siêu âm tại giường có thể hỗ trợ chẩn đoán.

Shock phân bố

Trong shock phân bố, dãn mạch ngoại biên gây giảm sức cản mạch máu hệ thống và giảm thể tích tương đối (tăng kích thước của khoang mạch không tương ứng với tăng thể tích nội mạch). Sự tăng bù trừ của cung lượng tim là không đủ để đuy trì huyết áp. Nhịp tim nhanh và hạ huyết áp thường kèm theo với chân tay ấm và tăng thể tích mạch đập.

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)/ sepsis (nhiễm trùng huyết)

Trong SIRS, shock phân bố xuất hiện như là kết quả của nhiễm trùng (sepsis) hoặc đáp ứng viêm hệ thống khác như viêm tụy cấp. Đặc điểm của giảm thể tích tương đối có thể nổi trội ngay từ đầu.

Phản vệ

Quá trình này khởi phát rất nhanh với co thắt phế quản, ban lan tỏa và shock phân bố nặng. Các yếu tố khởi phát (thực phẩm, thuốc - đặc biệt là kháng sinh, côn trùng đốt) có thể được xác định. Các vấn đề liên quan là phản ứng truyền máu; không hòa hợp nhóm máu ABO có thể biểu hiện với shock như là triệu chứng khởi đầu duy nhất, đặc biệt ở bệnh nhân mất ý thức hoặc đã được dùng thuốc an thần.

Nguyên nhân do thuốc

Thuốc điều trị tăng huyết áp và thuốc tê/mê (đặc biệt là gây tê ngoài màng cứng và chùm đuôi ngựa) có thể gây ra shock phân bố do dãn mạch ngoại biên quá mức.

Cơn suy thượng thận

Thiếu hụt glucocorticoid có thể gây shock phân bố, đặc biệt khi có stress như nhiễm trùng, phẫu thuật.

Shock thần kinh

Shock thần kinh là dạng hiếm của shock phân bố, liên quan với tổn thương trực tiếp của các sợi giao cảm điều khiển trương lực mạch.