Sốt: mở rộng tầm soát nhiễm trùng ở từng nhóm bệnh nhân

Vừa trở về hoặc sông ở nước ngoài

Khai thác chính xác xem bệnh nhân đã đi đâu, ngày đi và những việc đã làm (kể cả tiền sử quan hệ tình dục). Khai thác về tiền sử tiêm chủng/phòng bệnh sốt rét trước và trong khi đi du lịch.

Hội chẩn với chuyên gia truyền nhiễm ở giai đoạn sớm đối với bất cứ bệnh nhân nào đi du lịch trở về có sốt không rõ nguyên nhân.

Cần loại trừ sốt rét nếu bệnh nhân từ vùng bệnh về với 3 mẫu phết máu ± test tìm kháng nguyên ký sinh trùng sốt rét:

Dùng test tìm kháng nguyên sốt rét để dễ dàng chẩn đoán nhanh, đặc biệt nếu bệnh nhân đang trong đợt cấp, nhưng cũng đồng thời gửi thêm lam máu bởi vì test này có thể bỏ sót < 0,5% các trường hợp nhiễm ký sinh trùng và không đặc hiệu loài..

Tiến hành phết máu mỗi 72h, lý tưởng nhất là sau khi kết thúc sốt bởi vì lúc đó mật độ ký sinh trùng sốt rét trong máu là cao nhất.

Nhanh chóng hội chẩn với chuyên gia truyền nhiễm nếu kết quả phết máu dương tính và chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa truyền nhiễm.

Nếu sốt đi kèm tiêu chảy, cách ly bệnh nhân, chú ý tiền sử đi du lịch gần đây và tiến hành lấy mẫu phân xét nghiệm. Nhanh chóng hội chẩn với khoa vi sinh và truyền nhiễm nếu có nghi ngờ bệnh tả, ví dụ ở người làm việc ở khu vực có nguy cơ cao.

Tiến hành cấy máu và cấy phân nếu nghi ngờ bệnh thương hàn (và bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm) nếu bệnh nhân sốt cao, thể trạng suy kiệt và vừa trở về từ châu Á (đặc biệt từ Ấn Độ), châu Phi (đặc biệt ở Sahara) hoặc châu Mỹ Latinh. Hội chẩn với khoa Truyền nhiễm, đặc biệt nếu có biểu hiện lâm sàng gợi ý, ví dụ: nổi ban đỏ toàn thân, mạch nhiệt phân ly, táo bón.

Nghi ngờ bệnh sán máng nếu bệnh nhân có phơi nhiễm với các nguồn nước nguy cơ nhiễm bẩn, ví dụ các hoạt động bơi lôi, chèo thuyền, thể thao dưới nước ở châu Phi, Nam Mỹ hoặc châu Á trong vòng 8 tuần trở lại, +/- tăng bạch cầu ưa acid, gan lách lớn, đau hạ sườn phải, tiêu chảy phân máu, nổi mày đay. Gửi máu làm xét nghiệm và hội chẩn với chuyên gia truyền nhiễm.

Tiến hành siêu âm để loại trừ abces do amip nếu bệnh nhân trở về từ vùng nhiệt đới và đau tức hạ sườn phải ± sờ được gan lớn.

Làm xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue nếu vừa trở về từ vùng nhiệt đới/cận nhiệt đới và có biểu hiện sốt cấp, sung huyết da, đau đầu hoặc đau nhức cơ xương. Nhanh chóng hội chẩn với khoa truyền nhiễm nếu có triệu chứng nghi ngờ (chảy máu cam, xuất huyết tiêu hóa, giảm tiểu cầu, bệnh đông máu) hoặc có shock sốt xuất huyết (hạ huyết áp, giảm thời gian làm đầy mao mạch, suy giảm chức năng các cơ quan).

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Ở bệnh nhân HIV, kiểm tra số lượng CD4 gần đây và 3 tháng trước đó. Virus và nấm là những tác nhân nhiễm trùng phổ biến nếu số lượng CD4 < 200, tuy nhiên vẫn có thể mắc phải những tác nhân này nếu số lượng này cao hơn. Kiểm tra sự tuân thủ điều trị thuốc kháng virus/kháng sinh dự phòng của bệnh nhân.

Tham khảo ý kiến của chuyên gia hô hấp nếu bệnh nhân có các triệu chứng đường hô hấp hoặc X quang phổi bất thường (đặc biệt nếu có hang phổi), hoặc nếu nghi ngờ viêm phổi do Pneumocystis dựa vào các đặc điểm sau đây:

Nhịp thở nhanh, ví dụ: thở nhanh nông trong vòng 2 - 3 tuần hoặc tiến triển từ từ.

Ho không có đàm.

Thâm nhiễm kẽ 2 bên phổi trên X quang hoặc không có biến đổi đặc hiệu trên phim.

Giảm oxy máu không giải thích được (bao gồm hạ khi đang vận động).

Lấy đàm soi dưới kính hiển vi (vi khuẩn kháng acid cồn, nấm), phân tích mô bệnh học (pneumocystis) và cấy máu tìm Mycobacteria, nếu cần thiết, kích thích bệnh nhân khạc đàm bằng khí dung nước muối ưu trương ở môi trường áp lực âm và làm các thủ thuật cần thiết khác để chẩn đoán, ví dụ rửa phế quản, phế nang Nếu các triệu chứng đường tiêu hóa là nổi bật, làm xét nghiệm huyết thanh tìm giun lươn (Strongyloides) và cân nhắc thăm dò tình trạng viêm đại tràng do Cytomegalovirus (CMV), ví dụ: nội soi ống mềm đại tràng sigma + sinh thiết; và lao màng bụng, ví dụ CT ổ bụng/khung chậu ± sinh thiết (mẫu sinh thiết phải được ngâm với nước muối, không phải formaline bởi vì vi khuẩn kháng acid cồn sẽ bị tiêu diệt).

Nếu có các triệu chứng của thần kinh trung ương, thăm dò từng bước như phần tầm soát nhiễm trùng ban đầu, làm huyết thanh chẩn đoán Toxoplasma, chọc dịch não tủy tìm Cryptococcus và lao, và sinh thiết bất cứ các tổn thương choán chỗ nào ở não.

Kiểm tra các triệu chứng ở da và sinh thiết các ban da xuất hiện bất thường, ví dụ Kaposi's carcinome, u lympho tế bào T.

Bệnh nhân được đặt catheter tĩnh mạch dài ngày có nguy cơ cao nhiễm khuẩn, nhiễm nấm; do đó cần quan tâm tới đường nhiễm khuẩn này ở mọi ca nếu không tìm thấy tiêu điểm nhiễm trùng rõ ràng, cho dù vị trí đặt đường truyền tĩnh mạch có thể không có dấu hiệu nhiễm trùng.

Cấy máu lấy từ đường truyền tĩnh mạch và, nếu thực hiện được, lấy máu ở đầu kim của dây truyền tĩnh mạch để tiến hành nuôi cấy.

Xem xét siêu âm tim để tìm kiếm các dấu hiệu của viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân đã được chứng thực có nhiễm trùng huyết - đặc biệt nhiễm Staphylococcus aureus hoặc sốt dai dẳng.

Hội chẩn sớm với các chuyên khoa thích hợp nếu nghi ngờ nhiễm trùng bộ phận nhân tạo ví dụ valve tim nhân tạo, máy tạo nhịp, khớp giả...

Tiêm chích ma túy

Cấy máu > 3 mẫu trước khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh.

Kiểm tra mọi vị trí tiêm chích mới và cũ; nếu có dấu hiệu sưng tấy hoặc mềm nhão tại vị trí tiêm, cân nhắc siêu âm để loại trừ 1 ổ abces ở bên dưới.

Siêu âm Doppler để loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) nếu có triệu chứng sưng ở chân hoặc báng.

Loại trừ abces ở cơ thắt lưng chậu bằng CT nếu có đau ở háng hoặc đau lưng dưới lan xuống chân.

Tiến hành siêu âm tim ± siêu âm tim đường thực quản nếu không có tiêu điểm nhiễm trùng rõ ràng hoặc có bằng chứng của tắc mạch nhiễm trùng trên X quang lồng ngực.