Nhiễm trùng đường hô hấp: những đánh giá bổ sung khi thăm khám

2020-12-24 09:27 AM

Ở những bệnh nhân khỏe mạnh trước đó mà không có dấu hiệu ngực khu trú hoặc bất thường trên XQ phổi, chẩn đoán nhiều khả năng là nhiễm trùng hô hấp không viêm phổi, ví dụ viêm phế quản cấp.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Làm rõ loại nhiễm trùng hô hấp

Ở những bệnh nhân có những đặc điểm của nhiễm trùng hô hấp, phân biệt viêm phổi với những nhiễm trùng không phải viêm phổi khác bởi sự hiện diện các dấu hiệu ngực khu trú, ví dụ ran nổ, âm phế quản và/hoặc bóng mờ mới xuất hiện trên XQ ngực. Phân loại viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) nếu như nhiễm trùng mắc phải bên ngoài bệnh viện, và viêm phổi mắc phải bệnh viện (HAP) nếu khởi phát bệnh xảy ra > 2 ngày sau khi nhập viện. Ở những bệnh nhân khỏe mạnh trước đó mà không có dấu hiệu ngực khu trú hoặc bất thường trên XQ phổi, chẩn đoán nhiều khả năng là nhiễm trùng hô hấp không viêm phổi, ví dụ viêm phế quản cấp. Ở những bệnh nhân bị giãn phế quản đã biết trước đó, cân nhắc đến đợt nhiễm trùng cấp nếu như khạc đờm mủ nhiều hơn và thường xuyên hơn; đánh giá bệnh nhân có bệnh COPD nền được mô tả ở trên.

Đánh giá mức độ nặng

Thang điểm CURB-65 có thể giúp đánh giá nguy cơ ở những bệnh nhân bị CAP. Xem xét chuyển khoa hồi sức tích cực để theo dõi/can thiệp ở những bệnh nhân có thang điểm CURB-65 > 2.

Tìm yếu tố gây khởi phát

Đánh giá các yếu tố nguy cơ có liên quan đến suy giảm miễn dịch, ví dụ các bệnh lý mạn tính (AIDS, đái tháo đường, xơ gan, suy dinh dưỡng), bệnh lý cấp tính (bất kỳ bệnh lý nguy kịch nào), thuốc (steroids, hóa liệu pháp trong điều trị ung thư) hoặc đã cắt lách trước đó. Nghĩ đến hít sặc ở những bệnh nhân có tiền sử nuốt khó, đột quỵ, nghiện rượu hoặc có rối loạn ý thức gần đây. Viêm phổi có thể xảy ra ở phần ngoại vi đối với các trường hợp ung thư phế quản - lặp lại XQ ngực để tầm soát các thay đổi nghi ngờ ở những bệnh nhân có nguy cơ và cân nhắc tiến hành các xét nghiệm bổ sung, ví dụ nội soi phế quản, nếu như có đặc điểm trên XQ ngực/triệu chứng dai dẳng hoặc viêm phổi tái diễn ở cùng một vị trí.

Nhiễm trùng virus trước đó, đặc biệt là nhiễm cúm có thể là yếu tố làm dễ cho nhiễm trùng vi khuẩn thứ phát nghiêm trọng. Cân nhắc đến viêm nội tâm mạc ở những bệnh nhân có những bóng mờ rải rác hoặc di chuyển trên XQ ngực, đặc biệt ở những người sử dụng thuốc đường tĩnh mạch trước đó.

Tập hợp thông tin để lựa chọn kháng sinh phù hợp

Ở bất kỳ bệnh nhân nào đòi hỏi phải nhập viện vì nhiễm trùng hô hấp, cấy máu và cấy đờm, tiến hành xét nghiệm huyết thanh tìm các tác nhân không điển hình và lấy dịch ngoáy họng tìm virus (trong đợt dịch cúm). Ở những bệnh nhân bị viêm phổi nặng (CURB-65 >2), lấy mẫu nước tiểu (Legionella) và máu/đờm (phế cầu) để tiến hành kĩ thuật phát hiện kháng nguyên nhanh qua PCR). Chọc hút dịch màng phổi để nhuộm soi và nuôi cấy nếu như có tràn dịch khoang lân cận đi kèm theo. Lấy nhiều mẫu đờm (kích thích bởi khí dung nước muối ưu trương nếu cần) để nhuộm Ziehl-Neelsen và lao (TB) nếu như nghĩ đến lao:

Suy nhược hoặc suy giảm miễn dịch đáng kể.

Sinh sống ở vùng dịch tễ lao trước đó.

Tiếp xúc gần gũi với những người lao AFB dương tính thời gian gần đây.

XQ ngực có bằng chứng của lao trước đó.

Bệnh cảnh ho khạc đờm kéo dài kèm theo sụt cân, vã mồ hôi đêm hoặc các triệu chứng mệt mỏi mạn tính khác.

Thang điểm CURB-65

Đặc điểm

Giá trị

Lơ mơ

Test đánh giá tâm thần sơ lược < 8/10

Urê

> 7 mmol/L

Tần số thở

> 30/min

Huyết áp

Tâm thu < 90 hoặc tâm trương < 60 mmHg

Tuổi

> 65 tuổi

Tổng điểm

Nguy cơ tử vong 30-ngày

0

0.6%

1

3.2%

2

13.0%

3

17.0%

4

41.5%

5

57.0%

Bài viết cùng chuyên mục

Thiếu máu trong bệnh mạn tính

Tình trạng giảm erythropoietin ít khi là nguyên nhân quan trọng gây sản xuất hồng cầu dưới mức từ trong suy thận, khi đó erythropoietin giảm là một quy luật.

Suy giáp: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp nguyên phát là viêm tuyến giáp tự miễn, hoặc bệnh Hashimoto, là kết quả của sự phá hủy dần dần tuyến giáp bởi các tế bào T.

Đau nhức đầu cấp tính

Bất kể nguyên nhân, đau đầu hiện đang cho là xảy ra như là kết quả của việc phát hành neuropeptides từ dây thần kinh sinh ba là trong các màng mềm và màng cứng mạch máu, dẫn đến viêm thần kinh.

Chứng hôi miệng: phân tích triệu chứng

Chứng hôi miệng đã bị kỳ thị, bệnh nhân hiếm khi tìm kiếm sự giúp đỡ và thường không nhận thức được vấn đề, mặc dù nó có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến quan hệ và sự tự tin.

Kỹ năng khám sức khỏe trên lâm sàng

Mặc dù bác sỹ không sử dụng tất cả các kỹ thuật nhìn sờ gõ nghe cho mọi hệ cơ quan, nên nghĩ đến bốn kỹ năng trước khi chuyển sang lĩnh vực tiếp theo được đánh giá.

Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng

Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu.

Trầm cảm: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Để được chẩn đoán mắc bệnh trầm cảm, bệnh nhân phải trải qua năm triệu chứng trở lên và phải có tâm trạng chán nản và hoặc giảm hứng thú trong 2 tuần.

Mê sảng ở người cao tuổi

Mặc dù các bệnh nhân lớn tuổi bị kích động sâu sắc thường nói đến cái tâm khi xem xét tình trạng mê sảng, nhiều cơn mê sảng tinh tế hơn.

Tiểu máu: phân tích triệu chứng

Tiểu máu đại thể với sự đổi màu đỏ rõ ràng, lớn hơn 50 tế bào hồng cầu/trường năng lượng cao hoặc tiểu máu vi thể được phát hiện bằng que nhúng sau đó kiểm tra bằng kính hiển vi.

Đánh trống ngực: nguyên nhân các loại rối loạn nhịp tim

Nguyên nhân gây nhịp nhanh, lo âu là nguyên nhân thường gặp nhất, với những bệnh nhân thường ghi nhận các đợt tim đập nhanh, đều, mạnh, bắt đầu và hồi phục trong vài phút.

Đánh giá nhồi máu cơ tim không có ST chênh/ đau thắt ngực không ổn định

Phân tầng nguy cơ bệnh nhân bằng thang điểm TIMI hoặc các thang điểm khác. Cho dù bệnh nhân có biến chứng hay đau ngực tiếp diễn, nên theo dõi điện tâm đồ liên tục cho bệnh nhân nguy cơ trung bình.

Đau

Thuốc dạng thuốc phiện được chỉ định cho đau nặng mà các tác nhân kém hiệu lực hơn không thể làm giảm nhẹ đau.

Phân tích triệu chứng chóng mặt để chẩn đoán và điều trị

Triệu chứng chóng mặt có thể bao gồm ngất xỉu, choáng váng, lâng lâng hoặc đứng không vững, chóng mặt thực sự, cảm giác chuyển động bất thường hoặc quay cuồng.

Đánh trống ngực: đánh giá bệnh cảnh khi thăm khám

Nhiều bệnh nhân với đánh trống ngực mô tả nhịp tim mạnh và rõ hơn là nhanh, chậm hay bất thường. Điều này phản ánh tình trạng tăng thể tích tống máu như hở chủ, thiếu máu, dãn mạch, hoặc chỉ là chú ý đến nhịp tim.

Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá bằng thang điểm Glasgow

Những khuyết tật nhỏ như suy giảm trí nhớ, mất định hướng và sự hoạt động chậm của não, có thể không rõ ràng và khó nhận biết, đặc biệt nếu đồng tồn tại các vấn đề ngôn ngữ, nhìn và nói.

Khối u ở vú: phân tích triệu chứng

Đánh giá khối u ở vú nên bắt đầu bằng việc hỏi bệnh sử đầy đủ và khám thực thể. Điều quan trọng là phải xác định nguy cơ mắc bệnh ung thư vú của bệnh nhân.

Giảm bạch cầu trung tính: phân tích triệu chứng

Ba quá trình cơ bản dẫn đến giảm bạch cầu trung tính mắc phải bao gồm giảm sản xuất, tăng cường phá hủy ngoại vi và tổng hợp bạch cầu trung tính trong nội mạc mạch máu hoặc mô.

Định hướng chẩn đoán đau ngực từng cơn

Đau ngực từng cơn có thể là cơn đau thắt ngực do tim, cũng có thể do các rối loạn dạ dày thực quản, những rối loạn của cơ xương, cơn hen phế quản hoặc lo lắng.

Định hướng chẩn đoán nôn ra máu

Nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục là dấu hiệu của máu đang tiếp tục chảy và là một cấp cứu nội khoa, nếu máu màu đen, có hình hạt café là gợi ý của chảy máu đã cầm hoặc chảy máu tương đối nhẹ.

Đau bụng cấp: có thai và các bệnh có vị trí điểm đau đặc trưng

Yêu cầu thăm khám phụ khoa để đánh giá biến chứng liên quan đến có thai ở bất kì phụ nữa nào mà đã biết có thai trong tử cung và đau bụng dưới cấp, cần xem xét chẩn đoán khác bao gồm viêm ruột thừa cấp.

Điện tâm đồ trong nhồi máu phổi

Những bất thường đặc hiệu gợi ý nhồi máu phổi bao gồm trục lệch phải mới xuất hiện, dạng R ở V1, sóng T đảo ngược ở V1=V3 hoặc block nhánh phải.

Thăm khám chẩn đoán bệnh nhân nặng

Nếu hệ thống thần kinh trung ương hoạt động tốt, khả năng đáp ứng các câu hỏi một cách thích hợp, thì các chức năng quan trọng không chắc đã bị rối loạn đến mức cần phải can thiệp ngay lập tức. 

Phân tích tình trạng té ngã để chẩn đoán và điều trị

Hầu hết xét nghiệm máu đều có giá trị thấp và nên được thực hiện để xác nhận nghi ngờ, điện tâm đồ rất hữu ích ở người cao tuổi để loại trừ bệnh tim.

Mệt mỏi: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng

Một số bệnh nhân, khó để phân biệt giữa mệt mỏi và khó thở; nếu có một bệnh sử rõ ràng hoặc bằng chứng của giảm khả năng gắng sức. Cân nhắc tiếp cận tương tự đối với khó thở gắng sức mạn tính.

Lách to: phân tích triệu chứng

Nhiều nguyên nhân gây lách to có thể được nhóm thành các loại sau: giải phẫu, huyết học, nhiễm trùng, miễn dịch, ung thư, thâm nhiễm và xung huyết.