Nhiễm trùng đường hô hấp: những đánh giá bổ sung khi thăm khám

2020-12-24 09:27 AM

Ở những bệnh nhân khỏe mạnh trước đó mà không có dấu hiệu ngực khu trú hoặc bất thường trên XQ phổi, chẩn đoán nhiều khả năng là nhiễm trùng hô hấp không viêm phổi, ví dụ viêm phế quản cấp.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Làm rõ loại nhiễm trùng hô hấp

Ở những bệnh nhân có những đặc điểm của nhiễm trùng hô hấp, phân biệt viêm phổi với những nhiễm trùng không phải viêm phổi khác bởi sự hiện diện các dấu hiệu ngực khu trú, ví dụ ran nổ, âm phế quản và/hoặc bóng mờ mới xuất hiện trên XQ ngực. Phân loại viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) nếu như nhiễm trùng mắc phải bên ngoài bệnh viện, và viêm phổi mắc phải bệnh viện (HAP) nếu khởi phát bệnh xảy ra > 2 ngày sau khi nhập viện. Ở những bệnh nhân khỏe mạnh trước đó mà không có dấu hiệu ngực khu trú hoặc bất thường trên XQ phổi, chẩn đoán nhiều khả năng là nhiễm trùng hô hấp không viêm phổi, ví dụ viêm phế quản cấp. Ở những bệnh nhân bị giãn phế quản đã biết trước đó, cân nhắc đến đợt nhiễm trùng cấp nếu như khạc đờm mủ nhiều hơn và thường xuyên hơn; đánh giá bệnh nhân có bệnh COPD nền được mô tả ở trên.

Đánh giá mức độ nặng

Thang điểm CURB-65 có thể giúp đánh giá nguy cơ ở những bệnh nhân bị CAP. Xem xét chuyển khoa hồi sức tích cực để theo dõi/can thiệp ở những bệnh nhân có thang điểm CURB-65 > 2.

Tìm yếu tố gây khởi phát

Đánh giá các yếu tố nguy cơ có liên quan đến suy giảm miễn dịch, ví dụ các bệnh lý mạn tính (AIDS, đái tháo đường, xơ gan, suy dinh dưỡng), bệnh lý cấp tính (bất kỳ bệnh lý nguy kịch nào), thuốc (steroids, hóa liệu pháp trong điều trị ung thư) hoặc đã cắt lách trước đó. Nghĩ đến hít sặc ở những bệnh nhân có tiền sử nuốt khó, đột quỵ, nghiện rượu hoặc có rối loạn ý thức gần đây. Viêm phổi có thể xảy ra ở phần ngoại vi đối với các trường hợp ung thư phế quản - lặp lại XQ ngực để tầm soát các thay đổi nghi ngờ ở những bệnh nhân có nguy cơ và cân nhắc tiến hành các xét nghiệm bổ sung, ví dụ nội soi phế quản, nếu như có đặc điểm trên XQ ngực/triệu chứng dai dẳng hoặc viêm phổi tái diễn ở cùng một vị trí.

Nhiễm trùng virus trước đó, đặc biệt là nhiễm cúm có thể là yếu tố làm dễ cho nhiễm trùng vi khuẩn thứ phát nghiêm trọng. Cân nhắc đến viêm nội tâm mạc ở những bệnh nhân có những bóng mờ rải rác hoặc di chuyển trên XQ ngực, đặc biệt ở những người sử dụng thuốc đường tĩnh mạch trước đó.

Tập hợp thông tin để lựa chọn kháng sinh phù hợp

Ở bất kỳ bệnh nhân nào đòi hỏi phải nhập viện vì nhiễm trùng hô hấp, cấy máu và cấy đờm, tiến hành xét nghiệm huyết thanh tìm các tác nhân không điển hình và lấy dịch ngoáy họng tìm virus (trong đợt dịch cúm). Ở những bệnh nhân bị viêm phổi nặng (CURB-65 >2), lấy mẫu nước tiểu (Legionella) và máu/đờm (phế cầu) để tiến hành kĩ thuật phát hiện kháng nguyên nhanh qua PCR). Chọc hút dịch màng phổi để nhuộm soi và nuôi cấy nếu như có tràn dịch khoang lân cận đi kèm theo. Lấy nhiều mẫu đờm (kích thích bởi khí dung nước muối ưu trương nếu cần) để nhuộm Ziehl-Neelsen và lao (TB) nếu như nghĩ đến lao:

Suy nhược hoặc suy giảm miễn dịch đáng kể.

Sinh sống ở vùng dịch tễ lao trước đó.

Tiếp xúc gần gũi với những người lao AFB dương tính thời gian gần đây.

XQ ngực có bằng chứng của lao trước đó.

Bệnh cảnh ho khạc đờm kéo dài kèm theo sụt cân, vã mồ hôi đêm hoặc các triệu chứng mệt mỏi mạn tính khác.

Thang điểm CURB-65

Đặc điểm

Giá trị

Lơ mơ

Test đánh giá tâm thần sơ lược < 8/10

Urê

> 7 mmol/L

Tần số thở

> 30/min

Huyết áp

Tâm thu < 90 hoặc tâm trương < 60 mmHg

Tuổi

> 65 tuổi

Tổng điểm

Nguy cơ tử vong 30-ngày

0

0.6%

1

3.2%

2

13.0%

3

17.0%

4

41.5%

5

57.0%

Bài viết cùng chuyên mục

Rong kinh: phân tích triệu chứng

Rong kinh được định nghĩa là lượng máu kinh nguyệt bị mất nhiều hơn 80 ml, xảy ra đều đặn hoặc kéo dài ≥7 ngày. việc đánh giá lượng máu mất có tiện ích hạn chế.

Buồn nôn và ói mửa: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị

Buồn nôn là triệu chứng gặp phải trong nhiều rối loạn cũng gây nôn, nôn là một phản ứng nhằm bảo vệ khỏi việc nuốt phải các chất có hại hoặc độc hại.

Tiết dịch âm đạo (khí hư): phân tích triệu chứng

Tiết dịch âm đạo có thể là sinh lý hoặc bệnh lý. Khi giải phẫu bệnh, người ta báo cáo rằng 90% phụ nữ bị ảnh hưởng mắc bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn, bệnh nấm candida âm hộ-âm đạo hoặc bệnh trichomonas.

Tiêu chảy tái phát (mãn tính): phân tích đặc điểm lâm sàng

Tiến hành khám xét đại trực tràng để loại trừ ung thư/bệnh lý ruột viêm nếu bệnh nhân bị tiêu chảy kéo dài kèm theo với bất kỳ dấu hiệu: chảy máu khi thăm khám trực tràng, khối sờ thấy vùng bụng/trực tràng, sụt cân, thiếu máu thiếu sắt.

Sốt: tầm soát nhiễm trùng bằng cận lâm sàng

Sự phối hợp lâm sàng với phân tích cận lâm sàng có thể phát hiện được các nguyên nhân không nhiễm trùng của sốt. Các bước tầm soát đầy đủ có thể là không cần thiết ở tất cả bệnh nhân, đặc biệt là với những bệnh nhân đã có tiêu điểm nhiễm trùng rõ ràng.

Tăng Creatinin: phân tích triệu chứng

Creatinine tăng cao là do suy thận và có thể được chia thành ba nhóm, trước thận, bệnh thận nội tại và sau thận. Chúng cũng có thể được chia thành các nguyên nhân cấp tính (vài ngày đến vài tuần) và mãn tính.

Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng

Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu.

Đau bụng cấp: vị trí hướng lan và tính chất của đau khi chẩn đoán

Những nguyên nhân gây ra đau bụng cấp được liệt kê dươi đây. Những số trong ngoặc tương ứng với những vùng khác nhau của bụng, được thể hiện ở hình, nơi mà cơn đau nổi bật, điển hình nhất.

Đau ngực từng cơn: những lưu ý lâm sàng trong chẩn đoán

Phải loại trừ thuyên tắc phổi ở bất kỳ bệnh nhân nào có đau kiểu màng phổi cấp tính và không có nguyên nhân nào khác rõ ràng. D-dimer âm tính cùng Wells score < 4 (đủ khả năng loại trừ chẩn đoán này).

Kỹ năng khám sức khỏe trên lâm sàng

Mặc dù bác sỹ không sử dụng tất cả các kỹ thuật nhìn sờ gõ nghe cho mọi hệ cơ quan, nên nghĩ đến bốn kỹ năng trước khi chuyển sang lĩnh vực tiếp theo được đánh giá.

Ho ra máu: đánh giá các nguyên nhân thường gặp

Phù phổi có thể gây khạc đàm bọt hồng nhưng khó thở hầu như luôn là triệu chứng chủ yếu. Các nguyên nhân khác bao gồm tăng áp phổi, rối loạn đông máu, hít phải dị vật, chấn thương ngực, u hạt Wegener và hội chứng Goodpasture.

Rung giật nhãn cầu: phân tích triệu chứng

Rung giật nhãn cầu có thể liên quan đến những bất thường của hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại biên, mặc dù trong nhiều trường hợp, nguyên nhân chính xác có thể không được xác định.

Các biểu hiện thường gặp trong bệnh nội tiết

Gen gây béo sản xuất ra leptin, một cytokin do các tế bào mỡ tiết ra nhằm đối phó với sự cất giữ chất mỡ. Khi béo lên, leptin sẽ tác động đến vùng dưới đồi

Kiểm tra tính hợp lý trên lâm sàng

Khám lâm sàng hợp lý là một phần rộng lớn hơn được gọi là y học dựa trên bằng chứng, 'không nhấn mạnh trực giác, kinh nghiệm lâm sàng không hệ thống và cơ sở lý luận bệnh lý như đủ cơ sở để ra quyết định lâm sàng.

Phết tế bào cổ tử cung bất thường: phân tích triệu chứng

Hầu hết bệnh nhân mắc chứng loạn sản cổ tử cung đều không có triệu chứng. Cũng có thể xuất hiện bằng chứng khi xem bên ngoài bao cao su, tiết dịch âm đạo hoặc thậm chí chảy máu âm đạo.

Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị

Có khoảng ba mươi phần trăm, bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết, nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó

Đau thắt lưng: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Thông qua tiền sử và thăm khám lâm sàng kèm theo chụp hình ảnh cột sống rất quan trọng để xác định xem bệnh nhân đau thắt lưng có bệnh học nghiêm trọng và/ hoặc có thể chữa trị được hay không.

Giảm cân ngoài ý muốn: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị

Các vấn đề gây ra giảm cân thông qua một hoặc nhiều cơ chế, lượng calo hấp thụ không đủ, nhu cầu trao đổi chất quá mức hoặc mất chất dinh dưỡng qua nước tiểu hoặc phân.

Sức khoẻ và phòng ngừa dịch bệnh

Tại Hoa Kỳ, tiêm chủng trẻ em đã dẫn đến loại bỏ gần hết bệnh sởi, quai bị, rubella, bệnh bại liệt, bạch hầu, ho gà và uốn ván

Đau ngực: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân của đau ngực thường lành tính và không do tim, cách tiếp cận tiêu chuẩn là cần thiết, do bỏ sót một tình trạng đe dọa đến tính mạng.

Chảy máu sau mãn kinh: phân tích triệu chứng

Chảy máu âm đạo bất thường là một vấn đề ngoại trú phổ biến, xảy ra ở 10% phụ nữ trên 55 tuổi và chiếm 70% số lần khám phụ khoa trong những năm tiền mãn kinh và sau mãn kinh.

Sốt phát ban: phân tích triệu chứng

Tiếp cận chẩn đoán phân biệt là phân biệt giữa các thực thể khác nhau gây sốt và bệnh tật bằng các loại phát ban mà chúng thường gây ra.

Thăm khám lâm sàng vùng bìu: những điểm cần chú ý

Ở những bệnh nhân có khối sưng viêm/đau hoặc đau vùng bìu cấp tính thì hay kiểm tra phản xạ da bìu, bình thường tinh hoàn bên phía đó sẽ được cơ bìu nâng lên.

Giảm bạch cầu trung tính: phân tích triệu chứng

Ba quá trình cơ bản dẫn đến giảm bạch cầu trung tính mắc phải bao gồm giảm sản xuất, tăng cường phá hủy ngoại vi và tổng hợp bạch cầu trung tính trong nội mạc mạch máu hoặc mô.

Đau vai: phân tích triệu chứng

Không thể đánh giá các quá trình bệnh lý một cách riêng biệt vì mối quan hệ phức tạp của đai vai với các cấu trúc khác. Vai bao gồm ba xương và bốn bề mặt khớp.