Chảy máu cam: phân tích triệu chứng

2023-01-14 09:39 AM

Chảy máu cam là kết quả của sự tương tác của các yếu tố gây tổn thương lớp niêm mạc và thành mạch, một số là cục bộ, một số là hệ thống và một số là sự kết hợp của cả hai.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Chảy máu cam là một vấn đề chăm sóc ban đầu phổ biến, được định nghĩa là tình trạng chảy máu từ màng nhầy lót trong mũi. Mặc dù thường nhẹ đến trung bình và từ một lỗ mũi, nhưng hiếm khi chảy máu cam có thể đe dọa đến tính mạng.

Hơn một nửa dân số sẽ bị chảy máu cam trong đời nhưng chưa đến 10% cần hoặc tìm kiếm sự chăm sóc y tế.

Niêm mạc mũi có nhiều mạch máu. Việc cung cấp máu cho mũi bắt nguồn từ các động mạch hàm trên và mặt trong như các nhánh từ động mạch cảnh ngoài cũng như các động mạch sàng trước và sau bắt nguồn từ động mạch cảnh trong. Vách ngăn trước dưới (vùng Little) được cung cấp bởi sự hợp lưu của cả hai hệ thống được gọi là “đám rối thần kinh Kiesselbach”. Khu vực của Little là nơi xảy ra >90% trường hợp chảy máu cam vì nó nằm ở vị trí lý tưởng để tiếp nhận các kích ứng từ môi trường (không khí lạnh, khô và khói thuốc lá) và dễ dàng tiếp cận với chấn thương. May mắn thay, khu vực này rất dễ tiếp cận và điều trị.

Nguyên nhân

Chảy máu cam là kết quả của sự tương tác của các yếu tố gây tổn thương lớp biểu mô mũi (niêm mạc) và thành mạch. Một số là cục bộ, một số là hệ thống và một số là sự kết hợp của cả hai:

Môi trường. Không khí khô và nhiệt độ môi trường lạnh.

Khu vực. Chấn thương do tai nạn, nhiễm trùng, dị ứng, dị vật, bất thường về giải phẫu (lệch vách ngăn), do điều trị (phẫu thuật) và khối u; 80% bệnh nhân lệch vách ngăn bị chảy máu cam.

Tính hệ thống. Tăng huyết áp, bất thường về tiểu cầu và đông máu, rối loạn tạo máu, đông máu nội mạch lan tỏa, suy thận và lạm dụng rượu. Vai trò của tăng huyết áp trong việc gây chảy máu mũi đang gây tranh cãi, không có mối liên hệ độc lập rõ ràng nào được thiết lập. Tuy nhiên, tăng huyết áp có thể khiến chảy máu cam khó kiểm soát hơn.

Thuốc và thảo mộc ảnh hưởng đến quá trình đông máu. Aspirin, thuốc chống viêm không steroid, warfarin, heparin, ticlopidine, dipyridamole, clopidogrel, nhân sâm, tỏi và bạch quả.

Các loại thuốc khác. Thioridazine, thuốc kháng cholinergic (làm khô), corticosteroid, thuốc kháng histamine, cocaine và đặc biệt là steroid mũi.

Di truyền. Hemophilia, bệnh von Willebrand (VWD) và giãn mao mạch xuất huyết di truyền (HHT) (Osler-Weber-Rendu). Chảy máu cam là triệu chứng phổ biến nhất của HHT.

Mặc dù chảy máu cam là một vấn đề phổ biến với tỷ lệ suốt đời là 60%, <6% số người tìm kiếm sự chăm sóc y tế và chỉ một số ít phải nhập viện. Chảy máu cam phổ biến ở nam giới hơn nữ giới và gia tăng ở trẻ em dưới 10 tuổi và người lớn trên 35 tuổi. Ngoài ra còn có một tỷ lệ gia tăng trong những tháng mùa đông.

Đánh giá đặc điểm

Bệnh sử ban đầu nên bao gồm khởi phát, thời gian, số lượng và vị trí, đặc biệt là liệu một hoặc cả hai lỗ mũi có bị ảnh hưởng hay không. Nên thu thập chi tiết tiền sử cá nhân và gia đình để tìm kiếm các yếu tố thúc đẩy có thể xảy ra. Điều quan trọng là phải hỏi về các tình trạng bệnh mãn tính có thể góp phần gây ra, bao gồm tiền sử rối loạn tạo máu, tăng huyết áp, bệnh gan, uống rượu và sử dụng ma túy (đặc biệt là thuốc dạng hít).

Ở trẻ bị chảy máu cam với chảy nước mũi một bên hoặc có mùi hôi, nghi ngờ có dị vật trong mũi.

Khám mũi nên tập trung vào việc xác định vị trí chảy máu. Thuốc xịt tại chỗ gây tê và thuốc co mạch có thể được sử dụng để giúp kiểm soát chảy máu và cho phép hình dung. Như đã đề cập, chảy máu cam phần lớn ở vùng Little, nhưng khoảng 10% trường hợp chảy máu cam bắt nguồn từ mũi sau và thường có biểu hiện chảy máu hai bên với chảy máu mũi sau. Việc xác định nguồn gây chảy máu cam ở khu vực này có thể khó khăn hơn nhiều. Điều trị hiệu quả cho tình trạng chảy máu dai dẳng ở khu vực này cũng có thể gây khó chịu hơn cho bệnh nhân và khó khăn hơn.

Khi khám bệnh nhân chảy máu cam, trước tiên hãy đánh giá các dấu hiệu sinh tồn về hạ huyết áp, tư thế đứng và tình trạng huyết động không ổn định. Sau khi kiểm tra khuôn mặt để tìm bất kỳ dấu hiệu rõ ràng nào của chấn thương gần đây, điều quan trọng là phải kiểm tra đình mũi. Điều bắt buộc là phải giữ cho đầu bệnh nhân thẳng đứng, vì nếu bệnh nhân nghiêng về phía sau thì chỉ nhìn thấy phần vòm của khoang mũi. Ống soi mũi nên được sử dụng và giữ ở vị trí nằm ngang để tránh chấn thương và cho phép quan sát tối ưu vách ngăn mũi.

Chiếu sáng khu vực là chìa khóa để tìm điểm chảy máu. Điều này có thể được thực hiện bằng cách chiếu sáng trực tiếp khu vực hoặc nếu có sẵn bằng cách chiếu sáng gián tiếp bằng gương trên đầu. Có thể cần hút để loại bỏ cục máu đông, máu tươi hoặc chất nhầy để giúp tìm vị trí chảy máu. Kiểm tra nội soi cung cấp hình ảnh tốt nhất. Ngoài việc hỗ trợ chẩn đoán đặc biệt là chảy máu sau hoặc nguyên nhân bất ngờ, nội soi có thể cho phép đốt các vị trí chảy máu và tránh bịt mũi.

Tùy thuộc vào bệnh sử của bệnh nhân, có thể cần khám tổng quát hơn, tập trung vào da để tìm chấm xuất huyết, giãn mao mạch, u máu và bầm máu.

Xét nghiệm. Nếu chảy máu ít và không tái phát thì không cần xét nghiệm. Đối với chảy máu nặng hoặc chảy máu cam tái phát, yêu cầu công thức máu toàn bộ (CBC) với số lượng tiểu cầu, và có thể là nhóm máu và kết hợp chéo đối với sốc giảm thể tích hoặc thiếu máu nặng. Trừ khi được quyết định bởi bệnh sử của bệnh nhân, các xét nghiệm đông máu như thời gian chảy máu, thời gian prothrombin và thời gian thromboplastin một phần, mặc dù thường thu được, nhưng không có bằng chứng hỗ trợ trong việc xác định chảy máu cam. CBC cũng có thể phát hiện chứng loạn tạo máu. Nếu có lo ngại về VWD, các yếu tố VWD cụ thể cần được kiểm tra.

Hình ảnh. Chụp cắt lớp vi tính hạn chế ở mũi và xoang là phù hợp nếu có lo ngại về khối u lành tính hoặc khối u ác tính. Hiếm khi, chụp động mạch cũng có thể được chỉ định để chẩn đoán (và điều trị) các tổn thương mạch máu.

Chẩn đoán phân biệt

Đối với chảy máu cam dai dẳng hoặc tái phát không rõ nguyên nhân và phản ứng kém, điều quan trọng là phải tìm kiếm thêm nguyên nhân cơ bản.

Trong trường hợp này, cần đánh giá thêm bằng xét nghiệm thích hợp, nội soi mũi, chẩn đoán hình ảnh phù hợp hoặc tư vấn thêm để loại trừ các nguyên nhân nghiêm trọng hoặc ác tính hơn. Các nguyên nhân hiếm gặp của chảy máu cam bao gồm giả phình động mạch cảnh trong sau chấn thương có khả năng đe dọa tính mạng. Thực thể này xuất hiện từ vài ngày đến vài tuần sau chấn thương ban đầu ở đáy hộp sọ với bộ ba cổ điển là mù một bên, gãy xương hốc mắt và chảy máu cam nhiều. Cuối cùng, mặc dù sự cản trở chuyển động của không khí là triệu chứng biểu hiện phổ biến nhất của khối u trong mũi, nhưng bệnh nhân cũng có thể biểu hiện chảy máu cam và/hoặc đau mũi.

Biểu hiện lâm sàng

Chảy máu từ một hoặc cả hai lỗ mũi xảy ra, kèm theo nuốt thường xuyên và cảm giác có dịch ở phía sau mũi và/hoặc cổ họng. Nếu bị chảy máu nghiêm trọng hoặc thiếu máu rõ rệt, bệnh nhân có thể bị suy nhược, sắp ngất, mệt mỏi và thậm chí huyết động không ổn định.