Đánh giá bệnh nhân: hướng dẫn thực hành

2020-12-17 09:41 PM

Những bệnh nhân bị bệnh cấp tính đòi hỏi cần được lượng giá một cách nhanh chóng theo các bước ABCDE với những trường hợp đe dọa tính mạng hoặc có sự xáo trộn lớn về sinh lý.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Trước khi bạn có thể chẩn đoán được bệnh nhân, bạn cần phải có được những thông tin lâm sàng và xét nghiệm cần thiết. Sự thành công của chẩn đoán tùy thuộc vào độ chính xác và sự thu thập dữ liệu ban đầu một cách đầy đủ. Do vậy mà việc hỏi tiền sử và các kĩ năng thăm khám của bạn là hết sức quan trọng. Trong suốt quá trình được huấn luyện về lâm sàng, bạn có thể được dạy những ‘phương pháp’ đánh giá bệnh nhân cứng nhắc và quá lý tưởng. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng hằng ngày, cách tiếp cận mềm dẻo, linh hoạt lại ưa thích hơn.

Theo cách truyền thống, việc đánh giá bệnh nhân được chia thành 2 quá trình riêng biệt:

Đánh giá lâm sàng: Hỏi bệnh và thăm khám thực thể.

Xét nghiệm chẩn đoán. Ít nhất các trường hợp ở bệnh viện, sự phân biệt như vậy có tính thực tế cao do bởi dễ thực hiện và có thời gian thực để tiến hành các xét nghiệm cơ bản như ECG, X quang ngực, Glucose máu, khí máu hoặc các xét nghiệm máu thường quy như tổng phân tích tế bào máu, ure + điện giải và chức năng gan. Bất cứ khi nào được tiến hành thích đáng, những xét nghiệm thích hợp cơ bản đó nên được thực hiện tuần tự theo những đánh giá lâm sàng để hình thành dạng ‘xét nghiệm thường quy'. Thông tin được kết nối lại từ tất cả các nguồn đó để hình thành được chẩn đoán phân biệt và những việc cần làm. Khi cần, những xét nghiệm đích sâu hơn có thể được thực hiện sau đó để khẳng định những chẩn đoán nghi ngờ, chẩn đoán phân biệt càng hẹp v.d như tình trạng có nguy cơ cao, phác thảo những tiên lượng và hướng dẫn điều trị.

Do đó, trong cuốn sách này, thực hiện theo những hệ thống sau để đánh giá bệnh nhân:

Đánh giá thường quy: hỏi bệnh sử, thăm khám thực thể và những xét nghiệm cơ bản.

Các thăm dò hướng đích bổ sung.

Cách tiếp cận tối ưu dựa vào đánh giá thường quy là rất thay đổi, tùy thuộc sự ổn định và mức độ nặng của bệnh:

Những bệnh nhân bị bệnh cấp tính đòi hỏi cần được lượng giá một cách nhanh chóng theo các bước ABCDE với những trường hợp đe dọa tính mạng hoặc có sự xáo trộn lớn về sinh lý.

Những bệnh nhân ổn định, bao gồm cả những người được tiếp cận ban đầu theo các bước tiếp cận ABCDE, cần được khai thác tiền sử đầy đủ và thăm khám lâm sàng theo dàn bài bên dưới (‘đánh giá lâm sàng đầy đủ’) kèm theo những xét nghiệm cơ bản thích hợp với tình huống lâm sàng.

Tiếp cận những người suy kiệt, già yếu có thể cần phải điều chỉnh để phù hợp với những điểm khác biệt trong bản chất của từng trường hợp, ví dụ như có bệnh lý đa cơ quan thay vì bệnh lý một cơ quan hoặc có giảm chức năng đáng kể thứ phát sau bệnh lý nhỏ.

Đánh giá nhanh bệnh nhân Đánh giá theo ABCDE kết hợp việc xác định các bệnh lý đe dọa mạng sống với xử trí ngay bất kỳ bất thường nào được phát hiện, ưu tiên cho những vấn đề gây tử vong nhanh nhất. Thực hiện theo cách tiếp cận ABCDE nếu như bệnh nhân:

Xuất hiện tình trạng xấu hoặc không đáp ứng

Biểu hiện bằng chứng của sự rối loạn sinh lý cấp tính dựa trên các chỉ số theo dõi cơ bản (nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, SpO2, nhiệt độ).

Có các đặc điểm của vấn đề nghiêm trọng của trong bất kỳ hệ thống cơ quan nào.

Bài viết cùng chuyên mục

Đi tiểu ra máu: các nguyên nhân thường gặp

Tiểu máu đại thể gợi ý nghĩ nhiều đến bệnh lý đường tiểu và luôn đòi hỏi phải đánh giá thêm. Tiểu máu vi thể thường tình cờ phát hiện ở bệnh nhân không có triệu chứng và thách thức nằm ở việc phân biệt các nguyên nhân lành tính với các bệnh lý nghiêm trọng.

Tương quan bệnh học lâm sàng về dinh dưỡng

Có vô số sự thiếu hụt vitamin và nguyên tố vi lượng, và việc mô tả chúng nằm ngoài phạm vi, tuy nhiên, có một số điều đáng xem xét.

Thăm khám chẩn đoán bệnh nhân nặng

Nếu hệ thống thần kinh trung ương hoạt động tốt, khả năng đáp ứng các câu hỏi một cách thích hợp, thì các chức năng quan trọng không chắc đã bị rối loạn đến mức cần phải can thiệp ngay lập tức. 

Khối u bìu: phân tích triệu chứng

Trong quá trình đánh giá bất kỳ khối u bìu nào, mục tiêu chính là xác định xem có chỉ định chuyển tuyến ngay lập tức hay không.

Nhiễm trùng đường hô hấp: những đánh giá bổ sung khi thăm khám

Ở những bệnh nhân khỏe mạnh trước đó mà không có dấu hiệu ngực khu trú hoặc bất thường trên XQ phổi, chẩn đoán nhiều khả năng là nhiễm trùng hô hấp không viêm phổi, ví dụ viêm phế quản cấp.

Định hướng chẩn đoán tình trạng chóng mặt choáng váng

Đánh giá choáng váng nằm ở chỗ xác định bản chất chính xác các triệu chứng của bệnh nhân, thỉnh thoảng, thay đổi ý thức thoáng qua hay khiếm khuyết thần kinh khu trú được mô tả như là choáng váng.

Đột quỵ: phân tích triệu chứng

Đột quỵ được định nghĩa là tình trạng thiếu hụt thần kinh cấp tính kéo dài hơn 24 giờ. Các vấn đề kéo dài dưới 24 giờ được gọi là cơn thiếu máu não thoáng qua.

Nhịp tim nhanh: phân tích triệu chứng

Triệu chứng nhịp tim nhanh gồm khó chịu ở ngực, khó thở, mệt mỏi, choáng váng, tiền ngất, ngất và đánh trống ngực, cần tìm kiếm trong tiền sử bệnh lý.

Phân tích triệu chứng chán ăn để chẩn đoán và điều trị

Chán ăn là tình trạng chán ăn kéo dài, đây là một triệu chứng phổ biến của nhiều vấn đề y tế và cần được phân biệt với bệnh chán ăn tâm thần.

Dị cảm và loạn cảm: phân tích triệu chứng

Dị cảm và rối loạn cảm giác là do rối loạn chức năng của hệ thống thần kinh có thể xảy ra ở bất cứ đâu dọc theo con đường cảm giác giữa vỏ não và thụ thể cảm giác.

Khai thác tiền sử: hướng dẫn khám bệnh

Những thông tin chi tiết về tiền sử sử dụng thuốc thường được cung cấp tốt hơn bởi lưu trữ của bác sĩ gia đình và những ghi chú ca bệnh hơn là chỉ hỏi một cách đơn giản bệnh nhân, đặc biệt lưu tâm đến các kết quả xét nghiệm trước đây.

Nguyên tắc của trị liệu da liễu

Chất làm mềm da có hiệu quả nhất khi được áp dụng khi làm da ướt, Nếu da quá nhờn sau khi sử dụng, lau khô bằng khăn ẩm

Tăng Creatinin: phân tích triệu chứng

Creatinine tăng cao là do suy thận và có thể được chia thành ba nhóm, trước thận, bệnh thận nội tại và sau thận. Chúng cũng có thể được chia thành các nguyên nhân cấp tính (vài ngày đến vài tuần) và mãn tính.

Khám lâm sàng tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân dựa trên chiều cao và cân nặng được diễn giải bằng chỉ số khối cơ thể, là một chỉ số đáng tin cậy hơn về tình trạng béo phì so với các bảng chiều cao cân nặng.

Phân tích triệu chứng mất ngủ để chẩn đoán và điều trị

Mất ngủ nguyên phát không phổ biến và là do rối loạn nội tại của chu kỳ ngủ thức, chứng mất ngủ thứ phát phổ biến hơn nhiều.

Protein niệu: phân tích triệu chứng

Sự bài tiết liên tục albumin trong khoảng từ 30 đến 300 mg/ngày (20–200 <g/phút) được gọi là albumin niệu vi lượng, trong khi các giá trị trên 300 mg/ngày được gọi là albumin niệu đại thể.

Đau ngực từng cơn: đặc điểm đau do tim và các nguyên nhân khác

Đau ngực do tim thường được mô tả điển hình là cảm giác bị siết chặt, đè nặng nhưng nhiều trường hợp khác có thể mô tả là bỏng rát. Nhiều bệnh nhân không cảm thấy đau mà chỉ là cảm giác khó chịu nếu chỉ hỏi về đau, có thể bỏ sót chẩn đoán.

Run cơ: phân tích triệu chứng

Run là một trong những rối loạn vận động phổ biến nhất và được đặc trưng bởi một chuyển động dao động và thường nhịp nhàng.

Chóng mặt choáng váng: phân tích đặc điểm khởi phát

Bệnh nhân choáng váng liên tục qua vài tuần hoặc choáng váng không cải thiện nếu đang tiếp tục điều trị thì không chắc bệnh nhân có chóng mặt thật sự. Do đó cần hướng đến bác sỹ tai mũi họng để đánh giá thêm.

Đau ngực cấp: đặc điểm đau ngực do tim và các nguyên nhân khác

Mục đích chủ yếu là để nhận diện hội chứng vành cấp và những nguyên nhân đe dọa mạng sống khác như bóc tách động mạch chủ và thuyên tắc phổi. Phân tích ECG, xquang ngực và marker sinh học như troponin, D-dimer đóng vai trò quan trọng.

Phết tế bào cổ tử cung bất thường: phân tích triệu chứng

Hầu hết bệnh nhân mắc chứng loạn sản cổ tử cung đều không có triệu chứng. Cũng có thể xuất hiện bằng chứng khi xem bên ngoài bao cao su, tiết dịch âm đạo hoặc thậm chí chảy máu âm đạo.

Đau ở giai đoạn cuối đời

Một số bác sỹ tham khảo quản lý đau cho người khác khi họ tin rằng nỗi đau của bệnh nhân không phải là do các căn bệnh mà họ đang điều trị cho các bệnh nhân

Sức khoẻ và phòng ngừa dịch bệnh

Tại Hoa Kỳ, tiêm chủng trẻ em đã dẫn đến loại bỏ gần hết bệnh sởi, quai bị, rubella, bệnh bại liệt, bạch hầu, ho gà và uốn ván

Viêm thận bể thận trong chẩn đoán và điều trị

Beta lactam tĩnh mạch và một thuốc nhóm Aminoglycosid là lực chọn ban đầu khi chưa có kháng sinh đồ, Ở cơ sở ngoại trú có thể điều trị bằng Trimethoprim sulfamethoxazol

Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh nặng

Việc tiếp cận hầu hết, nếu không phải tất cả, bệnh nhân trong tình huống cấp tính, trước tiên phải xác định không bị ngừng tim phổi và không có xáo trộn lớn các dấu hiệu sinh tồn.