- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Đánh giá bệnh nhân: hướng dẫn thực hành
Đánh giá bệnh nhân: hướng dẫn thực hành
Những bệnh nhân bị bệnh cấp tính đòi hỏi cần được lượng giá một cách nhanh chóng theo các bước ABCDE với những trường hợp đe dọa tính mạng hoặc có sự xáo trộn lớn về sinh lý.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Trước khi bạn có thể chẩn đoán được bệnh nhân, bạn cần phải có được những thông tin lâm sàng và xét nghiệm cần thiết. Sự thành công của chẩn đoán tùy thuộc vào độ chính xác và sự thu thập dữ liệu ban đầu một cách đầy đủ. Do vậy mà việc hỏi tiền sử và các kĩ năng thăm khám của bạn là hết sức quan trọng. Trong suốt quá trình được huấn luyện về lâm sàng, bạn có thể được dạy những ‘phương pháp’ đánh giá bệnh nhân cứng nhắc và quá lý tưởng. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng hằng ngày, cách tiếp cận mềm dẻo, linh hoạt lại ưa thích hơn.
Theo cách truyền thống, việc đánh giá bệnh nhân được chia thành 2 quá trình riêng biệt:
Đánh giá lâm sàng: Hỏi bệnh và thăm khám thực thể.
Xét nghiệm chẩn đoán. Ít nhất các trường hợp ở bệnh viện, sự phân biệt như vậy có tính thực tế cao do bởi dễ thực hiện và có thời gian thực để tiến hành các xét nghiệm cơ bản như ECG, X quang ngực, Glucose máu, khí máu hoặc các xét nghiệm máu thường quy như tổng phân tích tế bào máu, ure + điện giải và chức năng gan. Bất cứ khi nào được tiến hành thích đáng, những xét nghiệm thích hợp cơ bản đó nên được thực hiện tuần tự theo những đánh giá lâm sàng để hình thành dạng ‘xét nghiệm thường quy'. Thông tin được kết nối lại từ tất cả các nguồn đó để hình thành được chẩn đoán phân biệt và những việc cần làm. Khi cần, những xét nghiệm đích sâu hơn có thể được thực hiện sau đó để khẳng định những chẩn đoán nghi ngờ, chẩn đoán phân biệt càng hẹp v.d như tình trạng có nguy cơ cao, phác thảo những tiên lượng và hướng dẫn điều trị.
Do đó, trong cuốn sách này, thực hiện theo những hệ thống sau để đánh giá bệnh nhân:
Đánh giá thường quy: hỏi bệnh sử, thăm khám thực thể và những xét nghiệm cơ bản.
Các thăm dò hướng đích bổ sung.
Cách tiếp cận tối ưu dựa vào đánh giá thường quy là rất thay đổi, tùy thuộc sự ổn định và mức độ nặng của bệnh:
Những bệnh nhân bị bệnh cấp tính đòi hỏi cần được lượng giá một cách nhanh chóng theo các bước ABCDE với những trường hợp đe dọa tính mạng hoặc có sự xáo trộn lớn về sinh lý.
Những bệnh nhân ổn định, bao gồm cả những người được tiếp cận ban đầu theo các bước tiếp cận ABCDE, cần được khai thác tiền sử đầy đủ và thăm khám lâm sàng theo dàn bài bên dưới (‘đánh giá lâm sàng đầy đủ’) kèm theo những xét nghiệm cơ bản thích hợp với tình huống lâm sàng.
Tiếp cận những người suy kiệt, già yếu có thể cần phải điều chỉnh để phù hợp với những điểm khác biệt trong bản chất của từng trường hợp, ví dụ như có bệnh lý đa cơ quan thay vì bệnh lý một cơ quan hoặc có giảm chức năng đáng kể thứ phát sau bệnh lý nhỏ.
Đánh giá nhanh bệnh nhân Đánh giá theo ABCDE kết hợp việc xác định các bệnh lý đe dọa mạng sống với xử trí ngay bất kỳ bất thường nào được phát hiện, ưu tiên cho những vấn đề gây tử vong nhanh nhất. Thực hiện theo cách tiếp cận ABCDE nếu như bệnh nhân:
Xuất hiện tình trạng xấu hoặc không đáp ứng
Biểu hiện bằng chứng của sự rối loạn sinh lý cấp tính dựa trên các chỉ số theo dõi cơ bản (nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, SpO2, nhiệt độ).
Có các đặc điểm của vấn đề nghiêm trọng của trong bất kỳ hệ thống cơ quan nào.
Bài viết cùng chuyên mục
Đau một khớp: phân tích triệu chứng
Đau khớp một bên có nhiều nguyên nhân. Đau một khớp cấp tính thường gặp nhất là do chấn thương, nhiễm trùng, viêm xương khớp hoặc các tình trạng do tinh thể gây ra.
Phòng chống loãng xương
Nguy cơ của loãng xương là gãy xương khoảng 5o phần trăm đối với phụ nữ và 30 phần trăm đối với nam giới, Loãng xương gãy xương có thể gây đau đáng kể và tàn tật
Suy giảm trí nhớ: phân tích triệu chứng
Trí nhớ là một quá trình nhận thức phức tạp, bao gồm cả hai khía cạnh có ý thức và vô thức của sự hồi tưởng, có thể được chia thành bốn loại.
Tiết dịch niệu đạo: phân tích triệu chứng
Tiết dịch niệu đạo có thể nhiều hoặc ít, trong, hơi vàng hoặc trắng, có mủ, mủ nhầy hoặc huyết thanh, nâu, xanh lá cây hoặc có máu, mủ chảy nước hoặc mủ đặc.
Ho ra máu: phân tích triệu chứng
Bất kể tỷ lệ là bao nhiêu, bước đầu tiên trong đánh giá là phân biệt xem bệnh nhân có ho ra máu thực sự hay chảy máu từ nguồn khác, ví dụ: nôn ra máu hoặc ho giả ra máu.
Khám dinh dưỡng bệnh nhân cao tuổi
Các yếu tố được đưa vào danh sách kiểm tra yếu tố nguy cơ với từ viết tắt Determine, xác định một số dấu hiệu cảnh báo cho nguy cơ bị tình trạng dinh dưỡng kém.
Shock: phân tích các bệnh cảnh lâm sàng
Nhiều biểu hiện có thể có biến chứng shock nhưng ở đây, shock được coi như là biểu hiện được phát hiện đầu tiên trong theo dõi thường ngày hoặc thăm khám có trọng tâm ở những bệnh nhân nặng hoặc không rõ ràng.
Triệu chứng và dấu hiệu bệnh hô hấp
Triệu chứng bao gồm Khó thở, ho dai dẳng, thở rít, thở khò khè, ho ra máu, Dấu hiệu Thở nhanh, mạch nghich thường, tím tái, ngón tay dúi trống, gõ vang.
Phân tích tình trạng té ngã để chẩn đoán và điều trị
Hầu hết xét nghiệm máu đều có giá trị thấp và nên được thực hiện để xác nhận nghi ngờ, điện tâm đồ rất hữu ích ở người cao tuổi để loại trừ bệnh tim.
Định hướng chẩn đoán trước một tình trạng sốt
Sốt thường xảy ra như một phần của đáp ứng pha cấp của do nhiễm trùng, nhiễm trùng gây ra đáp ứng viêm hệ thống có tỉ lệ tử vong đáng kể và cần phải được nhận diện và điều trị kịp thời.
Viêm gan: phân tích triệu chứng
Viêm gan A phổ biến nhất đối với viêm gan cấp tính và viêm gan B và viêm gan C hầu hết dẫn đến nhiễm trùng mãn tính. Vi-rút viêm gan D có thể đồng nhiễm hoặc bội nhiễm. Viêm gan E ở các quốc gia kém phát triển.
Phòng ngừa khi dùng thuốc ở người cao tuổi
Bệnh nhân, hoặc người chăm sóc, mang tất cả thuốc men, mỗi khi khám lại, có thể giúp các nhà cung cấp sức khỏe củng cố lý do cho sử dụng thuốc
Đau thắt ngực từng cơn: đánh giá triệu chứng đau ngực
Nhiều bệnh nhân không thể chẩn đoán chắc chắn. Đánh giá lại những bệnh nhân mà xét nghiệm không đi đến kết luận đau thắt ngực hoặc nguy cơ cao bệnh mạch vành nếu triệu chứng dai dẳng.
Thăm khám bệnh nhân: đã có một chẩn đoán trước đó
Tự chẩn đoán cũng có thể làm chậm trễ trong tìm đến sự giúp đỡ về y tế bởi vì bệnh nhân không đánh giá đúng triệu chứng hay trong tiềm thức của họ không muốn nghĩ đến các bệnh nghiêm trọng.
Khó thở mãn tính: đánh giá triệu chứng của các bệnh lý thực thể
Tìm kiếm bằng chứng khách quan của phục hồi hoặc biến đổi đường thở để khẳng định chấn đoán: Thực hiện bởi phế dung kế sau đó yêu cầu bệnh nhân ghi lại nhật ký lưu lượng thở đỉnh. Xem xét đánh giá chuyên khoa nếu như chẩn đoán không chắc chắn.
Phù chân: đánh giá suy thận và chức năng thận
Xác định và điều trị những nguyên nhân, theo dõi chức năng thận và thảo luận với đội chuyên khoa thận nếu như có bất kỳ sự tụt giảm mức lọc cầu thận thêm nữa.
Xuất huyết trực tràng: đánh giá các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới
Phần lớn bệnh nhân xuất huyết do các nguyên nhân lành tính. Ở bệnh nhân xuất huyết trực tràng cấp tính, đánh giá mức độ xuất huyết và tiến hành đầy đủ các bước cấp cứu trước khi chẩn đoán chính xác.
Sưng khớp: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng
Nếu nguyên nhân tại khớp thường gây sưng, nóng, đau nhiều hơn và giới hạn vận động khớp cả các động tác chủ động và thụ động. Viêm bao hoạt dịch là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra bởi các hoạt động lặp đi lặp lại.
Ngất: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị
Ngất có thể được phân loại bằng cách sử dụng các hệ thống khác nhau từ các tình trạng ác tính và lành tính đến các tình trạng do tim và không do tim.
Phù khu trú: đánh giá các nguyên nhân gây lên bệnh cảnh lâm sàng
Phù một bên chân thường gợi ý những bệnh lý khu trú như tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc bạch mạch; Phù cả hai bên có thể do bởi những nguyên nhân tại chỗ nhưng thường kèm với sự quá tải dịch toàn thân.
Thiểu niệu và vô niệu: phân tích triệu chứng
Thiểu niệu cấp tính nên được nhập viện do nguy cơ phát triển các biến chứng có thể gây tử vong như tăng kali máu, quá tải dịch, nhiễm toan chuyển hóa và viêm màng ngoài tim.
Khó thở mạn tính: thang điểm khó thở và nguyên nhân thường gặp
Khó thở mạn tính được định nghĩa khi tình trạng khó thở kéo dài hơn 2 tuần. Sử dụng thang điểm khó thở MRC (hội đồng nghiên cứu y tế - Medical Research Council) để đánh giá độ nặng của khó thở.
Điều trị đau không dùng thuốc và diễn biến cuối đời
Nhiều bệnh nhân bị bệnh nan y chết trong tình trạng mê sảng, rối loạn ý thức và một sự thay đổi nhận thức mà phát triển trong một thời gian ngắn và được thể hiện bằng cách giải thích sai
Đánh trống ngực: nguyên nhân các loại rối loạn nhịp tim
Nguyên nhân gây nhịp nhanh, lo âu là nguyên nhân thường gặp nhất, với những bệnh nhân thường ghi nhận các đợt tim đập nhanh, đều, mạnh, bắt đầu và hồi phục trong vài phút.
Ho ra máu: đánh giá các nguyên nhân thường gặp
Phù phổi có thể gây khạc đàm bọt hồng nhưng khó thở hầu như luôn là triệu chứng chủ yếu. Các nguyên nhân khác bao gồm tăng áp phổi, rối loạn đông máu, hít phải dị vật, chấn thương ngực, u hạt Wegener và hội chứng Goodpasture.
