Đánh giá bệnh nhân: hướng dẫn thực hành

Trước khi bạn có thể chẩn đoán được bệnh nhân, bạn cần phải có được những thông tin lâm sàng và xét nghiệm cần thiết. Sự thành công của chẩn đoán tùy thuộc vào độ chính xác và sự thu thập dữ liệu ban đầu một cách đầy đủ. Do vậy mà việc hỏi tiền sử và các kĩ năng thăm khám của bạn là hết sức quan trọng. Trong suốt quá trình được huấn luyện về lâm sàng, bạn có thể được dạy những ‘phương pháp’ đánh giá bệnh nhân cứng nhắc và quá lý tưởng. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng hằng ngày, cách tiếp cận mềm dẻo, linh hoạt lại ưa thích hơn.

Theo cách truyền thống, việc đánh giá bệnh nhân được chia thành 2 quá trình riêng biệt:

Đánh giá lâm sàng: Hỏi bệnh và thăm khám thực thể.

Xét nghiệm chẩn đoán. Ít nhất các trường hợp ở bệnh viện, sự phân biệt như vậy có tính thực tế cao do bởi dễ thực hiện và có thời gian thực để tiến hành các xét nghiệm cơ bản như ECG, X quang ngực, Glucose máu, khí máu hoặc các xét nghiệm máu thường quy như tổng phân tích tế bào máu, ure + điện giải và chức năng gan. Bất cứ khi nào được tiến hành thích đáng, những xét nghiệm thích hợp cơ bản đó nên được thực hiện tuần tự theo những đánh giá lâm sàng để hình thành dạng ‘xét nghiệm thường quy'. Thông tin được kết nối lại từ tất cả các nguồn đó để hình thành được chẩn đoán phân biệt và những việc cần làm. Khi cần, những xét nghiệm đích sâu hơn có thể được thực hiện sau đó để khẳng định những chẩn đoán nghi ngờ, chẩn đoán phân biệt càng hẹp v.d như tình trạng có nguy cơ cao, phác thảo những tiên lượng và hướng dẫn điều trị.

Do đó, trong cuốn sách này, thực hiện theo những hệ thống sau để đánh giá bệnh nhân:

Đánh giá thường quy: hỏi bệnh sử, thăm khám thực thể và những xét nghiệm cơ bản.

Các thăm dò hướng đích bổ sung.

Cách tiếp cận tối ưu dựa vào đánh giá thường quy là rất thay đổi, tùy thuộc sự ổn định và mức độ nặng của bệnh:

Những bệnh nhân bị bệnh cấp tính đòi hỏi cần được lượng giá một cách nhanh chóng theo các bước ABCDE với những trường hợp đe dọa tính mạng hoặc có sự xáo trộn lớn về sinh lý.

Những bệnh nhân ổn định, bao gồm cả những người được tiếp cận ban đầu theo các bước tiếp cận ABCDE, cần được khai thác tiền sử đầy đủ và thăm khám lâm sàng theo dàn bài bên dưới (‘đánh giá lâm sàng đầy đủ’) kèm theo những xét nghiệm cơ bản thích hợp với tình huống lâm sàng.

Tiếp cận những người suy kiệt, già yếu có thể cần phải điều chỉnh để phù hợp với những điểm khác biệt trong bản chất của từng trường hợp, ví dụ như có bệnh lý đa cơ quan thay vì bệnh lý một cơ quan hoặc có giảm chức năng đáng kể thứ phát sau bệnh lý nhỏ.

Đánh giá nhanh bệnh nhân Đánh giá theo ABCDE kết hợp việc xác định các bệnh lý đe dọa mạng sống với xử trí ngay bất kỳ bất thường nào được phát hiện, ưu tiên cho những vấn đề gây tử vong nhanh nhất. Thực hiện theo cách tiếp cận ABCDE nếu như bệnh nhân:

Xuất hiện tình trạng xấu hoặc không đáp ứng

Biểu hiện bằng chứng của sự rối loạn sinh lý cấp tính dựa trên các chỉ số theo dõi cơ bản (nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, SpO2, nhiệt độ).

Có các đặc điểm của vấn đề nghiêm trọng của trong bất kỳ hệ thống cơ quan nào.