Khó thở: phân tích triệu chứng

Khó thở, hay chứng khó thở, được định nghĩa là “một trải nghiệm chủ quan về sự khó chịu khi thở bao gồm các cảm giác khác biệt về chất lượng có cường độ khác nhau. Trải nghiệm bắt nguồn từ sự tương tác giữa nhiều yếu tố sinh lý, tâm lý, xã hội và môi trường và có thể gây ra các phản ứng sinh lý và hành vi thứ cấp”.

Do khả năng gây khó chịu cho bệnh nhân khi bị khó thở, bệnh nhân khó thở thường đến khoa cấp cứu (ED) hoặc phòng khám chăm sóc cấp tính.

Hệ thống hô hấp chịu trách nhiệm duy trì trao đổi khí thích hợp và điều hòa axit-bazơ trong cơ thể. Các yếu tố làm suy giảm quá trình oxy hóa hoặc gây nhiễm toan máu, cho dù chúng bắt nguồn từ tim, phổi hay ở nơi nào khác, đều có thể dẫn đến cảm giác khó thở hoặc thở gấp.

Khó thở có thể là biểu hiện chính của nhiều tình trạng đe dọa đến tính mạng, nhưng đại đa số bệnh nhân bị khó thở đều có một trong năm tình trạng mãn tính sau:

Hen suyễn.

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD).

Bệnh phổi kẽ.

Rối loạn chức năng cơ tim.

Béo phì / suy nhược cơ thể.

Các chẩn đoán phổ biến nhất đối với bệnh nhân cao tuổi (> 65 tuổi) đến khoa cấp cứu với tình trạng khó thở và có dấu hiệu suy hô hấp (nhịp thở > 25, SpO2 < 93%) là:

Suy tim mất bù.

Viêm phổi.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Thuyên tắc phổi.

Hen suyễn.

Nguyên nhân

Bệnh tim vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.

Những trạng thái. Khó thở là một trong những triệu chứng đặc trưng, và đôi khi là triệu chứng duy nhất của nhồi máu cơ tim và đau thắt ngực. Như vậy, bệnh tim phải được đặt lên hàng đầu trong chẩn đoán phân biệt khi bắt đầu khám một bệnh nhân khó thở. Nguyên nhân đe dọa tính mạng của chứng khó thở:

Đường thở trên

Dị vật khí quản.

Phù mạch.

Sốc phản vệ.

Nhiễm trùng họng và cổ.

Chấn thương đường thở.

Phổi/đường hô hấp dưới

Thuyên tắc phổi.

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

Hen suyễn.

Tràn khí màng phổi/tràn máu màng phổi và tràn khí trung thất.

Nhiễm trùng phổi.

Phù phổi không do tim.

Tổn thương phổi trực tiếp.

Hội chứng suy giảm hô hấp cấp tính.

Xuất huyết phổi.

Tim

Hội chứng mạch vành cấp.

Suy tim cấp tính mất bù.

Phù phổi cấp.

Suy tim cung lượng cao.

Bệnh cơ tim.

Rối loạn nhịp tim.

Rối loạn chức năng van.

Chèn ép tim.

Thần kinh

Đột quỵ.

Bệnh thần kinh cơ.

Độc và trao đổi chất

Ngộ độc, ví dụ, salicylat và carbon monoxide.

Nhiễm toan chuyển hóa do độc tố.

Nhiễm toan ceton do tiểu đường.

Nhiễm trùng huyết.

Thiếu máu.

Hội chứng ngực cấp tính.

Phân tích đặc điểm

Biết cách phân biệt giữa nguyên nhân khó thở do hệ hô hấp và nguyên nhân khó thở do hệ tim mạch là điều cần thiết để chẩn đoán chính xác. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên tiếp cận việc đánh giá bệnh nhân khó thở giống như cách họ tiếp cận việc đánh giá cơn đau, bằng cách yêu cầu bệnh nhân sử dụng các từ mô tả để giải thích tình trạng khó thở của họ. Một số nguyên nhân gây khó thở đã được tìm thấy có các thuật ngữ phổ biến được sử dụng trong mô tả các triệu chứng của bệnh nhân:

Bệnh nhân COPD cho biết họ “thở khó khăn hơn”, cảm giác “hơi thở khó chịu” và cảm giác rằng họ “không thể hít thở sâu”.

Bệnh nhân suy tim thường có cảm giác “đói không khí” và “nghẹt thở”.

Điều hòa tim mạch thường liên quan đến “thở nặng nhọc”.

Co thắt phế quản thường được mô tả là tức ngực.

Bệnh kẽ thường tương ứng với thở nhanh, nông.

Các câu hỏi về bệnh sử khác cũng nên được hỏi như tiền sử bệnh, tuân thủ dùng thuốc theo chỉ định, thời gian triệu chứng, tiếp xúc với chất gây dị ứng hoặc độc tố, các sự kiện xảy ra trước đó, ho hoặc sốt gần đây, tiền sử phẫu thuật gần đây hoặc nằm bất động có thể làm tăng nguy cơ thuyên tắc phổi, hoặc chấn thương gần đây.

Quá trình khám bắt đầu với lần quan sát đầu tiên của bạn đối với bệnh nhân và trong phút đầu tiên, bạn sẽ có thể đánh giá bệnh nhân về các dấu hiệu suy hô hấp nghiêm trọng.

Dấu hiệu sắp ngừng hô hấp

Tím tái.

Giảm khả năng duy trì nỗ lực hô hấp.

Trạng thái tinh thần chán nản.

Dấu hiệu suy hô hấp nặng

Co rút ngực.

Sử dụng các cơ phụ để duy trì nỗ lực hô hấp.

Mồ hôi rất nhiều.

Nói ngắt quãng, lời nói rời rạc.

Thần kinh, lo lắng.

Không thể nằm ngửa.

Thay đổi trạng thái tinh thần.

Nếu bệnh nhân được coi là ổn định sau khi đánh giá nhanh ban đầu, người khám tiếp tục khám chi tiết và kỹ lưỡng hơn với mục đích xác định xem chứng khó thở của bệnh nhân là do bệnh hô hấp hay bệnh tim. Bắt đầu bằng việc xem xét các dấu hiệu sinh tồn-cụ thể là nhịp thở và chỉ số đo oxy trong mạch. Tiếp theo, tiến hành khám vùng mặt và cổ, nơi nên tìm xem có chảy nước mũi, chảy dịch mũi sau, viêm/nhiễm trùng họng, dị vật, lệch khí quản và căng phồng tĩnh mạch cảnh.

Di chuyển xuống ngực, quan sát sự nâng lên và hạ xuống của ngực đối xứng, co rút, sử dụng cơ phụ, tư thế ngồi, hình dạng chung của ngực/ngực (ví dụ: lồng ngực hình thùng thường thấy trong COPD). Nghe âm thanh hơi thở bất thường:

Thở rít hít vào-tắc nghẽn phía trên dây thanh âm (ví dụ: viêm nắp thanh quản, dị vật).

Thở rít khi thở ra-tắc nghẽn bên dưới dây thanh âm (ví dụ: viêm thanh khí phế quản, viêm khí quản do vi khuẩn, dị vật).

Thở khò khè-tắc nghẽn bên dưới khí quản (ví dụ: hen suyễn, sốc phản vệ, dị vật trong phế quản).

Tiếng ran nổ (rales)-sự tích tụ dịch trong không gian giữa các phế nang (ví dụ: viêm phổi, suy tim mất bù cấp tính [ADHF]).

Âm thanh hơi thở giảm-bất kỳ nguyên nhân nào ngăn cản không khí đi vào phổi (ví dụ: tràn khí màng phổi, tràn khí màng phổi căng thẳng, tràn máu màng phổi).

Có một số phát hiện có thể có trong khám tim có thể tiết lộ nguyên nhân gây khó thở của bệnh nhân. Nhịp điệu bất thường, chẳng hạn như rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim, có thể gây khó thở. Chèn ép tim tạo ra tiếng tim bị bóp nghẹt hoặc xa và chức năng tim bị suy giảm với tình trạng này dẫn đến giảm cung cấp oxy toàn thân và dẫn đến khó thở. Tiếng tim S3 và S4 gợi ý rối loạn chức năng thất trái. Căng tĩnh mạch cổ có thể thấy ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính và chèn ép tim.

Tiếp theo, người khám nên thực hiện khám bụng để đánh giá khối trong ổ bụng có thể chèn ép cơ hoành và làm giảm không gian trong lồng ngực và tổng thể tích phổi hoặc chèn ép tĩnh mạch chủ dưới và làm giảm lượng máu trở về tim. Cuối cùng, nên tiến hành kiểm tra kỹ da và tứ chi của bệnh nhân để tìm kiếm sự đổi màu gợi ý tưới máu kém hoặc thiếu oxy và phù ngoại biên gợi ý suy tim mất bù cấp tính.

Chụp X-quang ngực (CXR) và đo oxy trong mạch rất hữu ích trong việc đánh giá nhiều nguyên nhân khó thở do tim và phổi. Tim to, tràn dịch màng phổi và dấu hiệu biến đổi của các mạch máu là dấu hiệu của suy tim cấp tính. Thâm nhiễm phổi là chẩn đoán viêm phổi và tràn khí màng phổi có thể được xác định là vùng tăng sáng, điển hình là ở đỉnh phổi, trên CXR. COPD và hen suyễn được xác định bằng cách tăng thể tích phổi và làm phẳng cơ hoành. Tất cả những điều kiện này sẽ dẫn đến kết quả đo oxy xung giảm.

Điện tâm đồ (ECG) là cần thiết để đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ/nhồi máu cơ tim, tim to, thuyên tắc phổi, rối loạn nhịp tim và chèn ép màng ngoài tim. Cần lưu ý rằng điện tâm đồ bình thường khi có biểu hiện ban đầu không loại trừ nhồi máu cơ tim. Điện tâm đồ ban đầu bình thường được tìm thấy ở gần 20% bệnh nhân sau đó được chẩn đoán mắc bệnh nhồi máu cơ tim và chỉ 33% điện tâm đồ ban đầu được chẩn đoán. Siêu âm tim nên được xem xét ở những bệnh nhân khó thở có tim to trên phim X quang để đánh giá thêm suy tim thất trái.

Các xét nghiệm chức năng phổi (PFT) nên được thực hiện ở một bệnh nhân ổn định mà nghi ngờ mắc bệnh phổi như một phần của quá trình đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn và hạn chế. Nếu các PFT ban đầu là bình thường và vẫn còn nghi ngờ cao về bệnh phổi, thì có thể thực hiện thử nghiệm thử thách methacholine để giúp xác định bệnh hen suyễn ở những bệnh nhân có triệu chứng khó thở ngắt quãng.

Một loạt các xét nghiệm khác cũng cần được xem xét để xác định chính xác nguồn gốc gây ra các triệu chứng khó thở của bệnh nhân:

Xét nghiệm máu

Dấu ấn sinh học tim tăng cao cho thấy thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim.

Peptide lợi niệu natri tăng cao rất hữu ích trong việc xác định nghi ngờ suy tim mất bù cấp tính.

D-dimer dương tính rất hữu ích nếu xác suất thuyên tắc phổi trước xét nghiệm của bệnh nhân cao.

Công thức máu toàn bộ sẽ xác định tình trạng thiếu máu cũng như nhiễm trùng huyết có thể xảy ra và ARDS sau đó.

Hình ảnh

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) và chụp cắt lớp thông khí-tưới máu (VQ) có thể được sử dụng để xác định thuyên tắc phổi, viêm phổi, bệnh ác tính và phù phổi.

Khác

Áp lực hít vào âm và đo dung tích sống cưỡng bức là các xét nghiệm hữu ích tại giường ở những bệnh nhân khó thở nghi ngờ có rối loạn thần kinh cơ như bệnh nhược cơ hoặc hội chứng Guillain-Barré. Chụp điện đồ và nghiên cứu dẫn truyền thần kinh nên được thực hiện để xác nhận chẩn đoán rối loạn thần kinh cơ.

Chẩn đoán xác định

Căn bệnh tiềm ẩn gây ra chứng khó thở của bệnh nhân có thể được xác định 70% thời gian bằng cách sử dụng đánh giá lâm sàng, CXR và đo oxy trong mạch. Nếu bệnh không được xác định bằng ba phương thức này, người khám phải tiến hành đánh giá một cách có hệ thống, tập trung chủ yếu vào hệ thống phổi và tim.

75% trường hợp khó thở là do bệnh phổi. CXR và đo oxy xung nên được theo sau bởi PFT và chụp CT/VQ ngực nếu được chỉ định bởi các phát hiện lịch sử và khám.

Nếu nguyên nhân phổi đã được loại trừ hoặc nếu bệnh sử và thể chất cho thấy nhiều hơn nguyên nhân tim, thì nên tiến hành kiểm tra tim ngay lập tức. Tất cả đều phải được thực hiện CXR, đo oxy xung, điện tâm đồ và dấu ấn sinh học tim. Khi các nguyên nhân đe dọa tính mạng tức thì đã được loại trừ, người khám nên tiến hành siêu âm tim và đánh giá rối loạn nhịp tim như được chỉ định bởi các kết quả nghiên cứu, thể chất và bệnh sử.

Chẩn đoán phân biệt

Hội chứng mạch vành cấp.

Thuyên tắc phổi.

Tràn khí màng phổi.

Viêm phổi.

Tràn dịch màng phổi.

Viêm màng phổi.

Bóc tách động mạch chủ.

Viêm màng ngoài tim.

Viêm sụn chêm.

Tân sinh.

Đau cơ.

Nguyên nhân đã biết khác: nhiễm trùng, rối loạn tự miễn dịch, do thuốc.