Lú lẫn mê sảng: đánh giá khi có tổn thương

2020-12-21 11:18 PM

Khi không chỉ định chụp hình ảnh não, có thể duy trì các biện pháp điều trị trong vài ngày. CT sọ não có thể được chỉ định để loại trừ xuất huyết dưới nhện và những bất thường cấu trúc khác nếu bệnh nhân thất bại điểu trị hoặc nặng hơn.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Có nguồn nhiễm trùng hoặc đáp ứng viêm hệ thống

Ở não dễ tổn thương, nhiễm trùng nhẹ vẫn có thể gây ra mê sảng. Nhiễm trùng có thể không điển hình nếu thiếu dấu chứng và triệu chứng đặc trưng.

Ở bệnh nhân tăng nhiệt độ/WBC/CRP, tiến hành cấy máu và tìm tiêu điểm nhiễm trùng. Cũng nên cân nhắc các biểu hiện không điển hình của bệnh lý bụng cấp như thủng ruột, viêm tụy, viêm ruột thừa, viêm đường mật hoặc viêm túi thừa. Đánh giá lại thường xuyên, kiểm tra Amylase và kiểm tra hình ảnh ruột - đặc biệt nếu có đau/nhạy cảm đau hoặc rối loạn chức năng gan. Nếu vẫn không tìm ra nguyên nhân rõ ràng thì cân nhắc chọc dịch não tủy.

Thậm chí khi không có tăng nhiệt độ/WBC/CRP, cân nhắc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nếu cố tiêu điểm nhiễm trùng nghi ngờ, ví dụ MSU (+) hoặc đờm mủ, nhưng cần xem xét cẩn thận nhiễm trùng do vi khuẩn với các biến chứng như rối loạn dạ dày- ruột hoặc tiêu chảy do Clostridium difficile.

Biểu hiện đau

Đau có thể là nguyên nhân hoặc góp phần gây mê sảng trên não dễ tổn thương và có thể khó đánh giá nếu bệnh nhân kích động hoặc gây rối. Bất kể khi nào có thể, phát hiện và điều trị nguyên nhân nền bằng cách sử dụng giảm đau đơn giản, các biện pháp không dùng thuốc là lựa chọn đầu tiên nhưng đừng để bệnh nhân đau nhiều hơn. Opioids có thể được sử dụng, cần tăng liều từ từ và theo dõi thường xuyên.

Bằng chứng lâm sàng hoặc điện tâm đồ có rối loạn tim cấp

Thỉnh thoảng, nhồi máu cơ tim biểu hiện khi mê sảng. Cần can thiệp tim mạch khẩn cấp nếu điện tâm đồ có tiêu chẩn nhồi máu cơ tim ST chênh. Kiểm tra troponin và đánh giá thêm hội chứng vành cấp nếu có biểu hiện biến đổi điện tâm đồ khác. Suy tim có thể góp phần gây mê sảng thông qua việc gây hạ Oxy máu hay giảm tưới máu não. Tránh để hạ huyết áp (xem thuốc điều trị), điều chỉnh hạ Oxy máu và thiếu máu. Điều trị rối loạn nhịp nhanh/ chậm và cân nhắc lợi tiểu nếu quá tải dịch.

Cầu bàng quang/táo bón/suy giảm cảm giác

Tích cực tìm nguyên nhân, điều trị bí tiểu, táo bọn và suy dinh dưỡng (gồm B12/folate). Nếu chỉ định sonde tiểu thì có thể không cần sử dụng kháng Cholinergic điều trị rối loạn cơ mu bàng quang. Bệnh nhân mất trí mức độ trung bình đến nặng có nguy cơ cao bị lú lẫn cấp tính khi môi trường xung quanh, con người và kích thích khác lạ. Cần có sự đảm bảo và định hướng lại thường xuyên, động viên việc thăm hỏi của các thành viên trong gia đình, kiểm tra bệnh nhân có nhìn và nghe bình thường không và đảm bảo đủ ánh sáng.

Cân nhắc nguyên nhân khác

Khi không chỉ định chụp hình ảnh não, có thể duy trì các biện pháp điều trị như trên trong vài ngày. Tuy nhiên, CT sọ não có thể được chỉ định để loại trừ xuất huyết dưới nhện và những bất thường cấu trúc khác nếu bệnh nhân thất bại điểu trị hoặc nặng hơn. Xem lại thuốc điều trị hàng ngày và đánh giá lại biểu hiện đau, rối loạn chuyển hóa hoặc nhiễm trùng. Đánh giá chi tiết khả năng nhận thức cơ bản và mức độ thực hiện chức năng. Cuối cùng, xem xét các nguyên nhân hiếm gặp hơn, là những nguyên nhân gây mê sảng ở não không dễ tổn thương.

Bài viết cùng chuyên mục

Chẩn đoán bệnh lý: chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

Trong phần lớn các trường hợp, việc xây dựng chẩn đoán phân biệt là bước nền tảng để đi đến chẩn đoán xác định. Đây là một chuỗi các chẩn đoán thường được sắp xếp theo thứ tự khả năng tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.

Chóng mặt và choáng váng: phân tích các đặc điểm lâm sàng

Muốn xỉu ở bệnh nhân miêu tả cảm giác váng đầu như thể là tôi sắp xỉu mất hoặc cảm giác tương tự cảm giác sau khi đứng dậy nhanh đột ngột. Nếu có bất kỳ cơn nào kèm theo tối sầm thì đánh giá thêm mất ý thức thoáng qua.

Yếu chi: phân tích các đặc điểm lâm sàng

Nếu biểu hiện hiện tại của yếu chi chỉ giới hạn ở một bên của cơ thể thì đánh giá như yếu chi một bên. Mặt khác, tiếp tục theo các cách thức chẩn đoán hiện tại thậm chí nếu các triệu chứng không đối xứng rõ ràng.

Bệnh tiêu chảy: đánh giá đặc điểm

Tiêu chảy có thể đi kèm với sốt, đau quặn bụng, đại tiện đau, phân nhầy và/hoặc phân có máu, ngoài ra, thời gian tiêu chảy có tầm quan trọng lâm sàng đáng kể.

Tăng bạch cầu ái toan: phân tích triệu chứng

Bạch cầu ái toan phát triển từ tiền chất myeloid trong tủy xương thông qua hoạt động của ít nhất ba cytokine tạo máu. Interleukin-5 (IL-5) đặc hiệu cho quá trình biệt hóa bạch cầu ái toan.

Khó thở do bệnh phế quản phổi, tim, toàn thân hoặc nguyên nhân khác

Khởi phát nhanh, khó thở nghiêm trọng trong trường hợp không có triệu chứng lâm sàng khác cần nâng cao mối quan tâm đối với tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi

Hiệu giá kháng thể kháng nhân (ANA) cao: phân tích triệu chứng

Kháng thể kháng nhân (ANA) được tạo ra ở những bệnh nhân mắc bệnh mô liên kết tự miễn dịch chủ yếu thuộc nhóm immunoglobulin G và thường có mặt ở mức độ cao hơn.

Chảy máu trực tràng: đánh giá tình trạng lâm sàng

Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa thấp ở bệnh nhân không có rối loạn huyết động tuy nhiên cần phải nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa cao nếu có các đặc điểm của shock giảm thể tích.

Đánh giá bệnh nhân: hướng dẫn thực hành

Những bệnh nhân bị bệnh cấp tính đòi hỏi cần được lượng giá một cách nhanh chóng theo các bước ABCDE với những trường hợp đe dọa tính mạng hoặc có sự xáo trộn lớn về sinh lý.

Dị vật và trầy xước giác mạc: phân tích triệu chứng

Các vật dẫn đến dị vật giác mạc và hoặc trầy xước bao gồm cát, bụi bẩn, lá cây và các vật liệu hữu cơ cũng như tiếp xúc với các vật liệu như phoi kim loại hoặc hạt thủy tinh.

Điện tâm đồ trong bóc tách động mạch chủ

Điện tâm đồ có thể bình thường hoặc có những bất thường không đặc hiệu. nếu bóc tách đến lỗ động mạch vành có thể có thay đổi điện tâm đồ như nhồi máu cơ tim có ST chênh lên.

Suy tim sung huyết: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân của suy tim khác nhau tùy thuộc vào chức năng thất trái (phân suất tống máu thất trái giảm hoặc bảo tồn), bên trái hoặc bên phải, hoặc cấp tính hoặc mãn tính.

Đau màng phổi: phân tích triệu chứng

Màng phổi thành là nguồn gốc chính của cơn đau do hô hấp, bề mặt trên của cơ hoành và ranh giới bên của trung thất, nó được chi phối bởi các dây thần kinh liên sườn.

Điện tâm đồ trong nhồi máu phổi

Những bất thường đặc hiệu gợi ý nhồi máu phổi bao gồm trục lệch phải mới xuất hiện, dạng R ở V1, sóng T đảo ngược ở V1=V3 hoặc block nhánh phải.

Đau ngực từng cơn: đặc điểm đau do tim và các nguyên nhân khác

Đau ngực do tim thường được mô tả điển hình là cảm giác bị siết chặt, đè nặng nhưng nhiều trường hợp khác có thể mô tả là bỏng rát. Nhiều bệnh nhân không cảm thấy đau mà chỉ là cảm giác khó chịu nếu chỉ hỏi về đau, có thể bỏ sót chẩn đoán.

Lú lẫn: mê sảng và mất trí

Chẩn đoán phân biệt mê sảng thường rộng và gặp trong bệnh nhân có não dễ bị tổn thương, bao gồm hầu hết các bệnh lý cơ thể cấp tính, sang chấn tinh thần hay các chấn thương do môi trường bên ngoài gây ra.

Mục tiêu của việc thăm khám lâm sàng

Hiệu lực của một phát hiện vật lý phụ thuộc vào nhiều yếu tố, kinh nghiệm lâm sàng và độ tin cậy của các kỹ thuật khám là quan trọng nhất.

Sưng bìu: phân tích đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Cân nhắc cận lâm sàng thám xét ban đầu với siêu âm bìu nếu bệnh cảnh lâm sàng gợi ý chẩn đoán thay thế như viêm tinh hoàn mào tinh, ví dụ dịch mủ niệu đạo, đau khu trú ở mào tinh, tuổi trên 30.

Dáng đi bất thường: phân tích triệu chứng bệnh lý

Sự tầm soát dáng đi nhạy cho việc phát hiện những bất thường về thần kinh vận động, cảm giác và hệ cơ xương ở chi dưới bởi vì bước đi là một hoạt động phối hợp phức tạp so với các test chức năng thần kinh.

Tim to: phân tích triệu chứng

Tim to là do quá tải áp lực và phì đại cơ của một hoặc nhiều buồng tim, quá tải thể tích với sự giãn nở của các buồng tim hoặc bệnh cơ tim.

Phát ban toàn thân cấp: đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Nhập viện cho bất kỳ các bệnh nhân có tình trạng đỏ da nhiều, đánh giá và cần tiến hành hội chẩn da liễu ngay. Điều trị sau đó dựa vào chấn đoán chính xác và được hướng dẫn bởi đánh giá của chuyên gia da liễu.

Định hướng chẩn đoán đau ngực từng cơn

Đau ngực từng cơn có thể là cơn đau thắt ngực do tim, cũng có thể do các rối loạn dạ dày thực quản, những rối loạn của cơ xương, cơn hen phế quản hoặc lo lắng.

Chóng mặt và choáng váng: các nguyên nhân

Thỉnh thoảng, thay đổi ý thức thoáng qua hay khiếm khuyết thần kinh khu trú được mô tả như là choáng váng. Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân với choáng váng có chóng mặt, đau đầu nhẹ, muốn xỉu/ cảm giác mất thăng bằng.

Nôn ra máu: đánh giá tình trạng lâm sàng

Mọi bệnh nhân nôn ra máu có các dấu hiệu của shock hoặc có bằng chứng bệnh nhân vẫn đang chảy máu, nên tiến hành nội soi cấp cứu sau khi đã hồi sức đầy đủ cho bệnh nhân.

Thăm khám bệnh nhân: đã có một chẩn đoán trước đó

Tự chẩn đoán cũng có thể làm chậm trễ trong tìm đến sự giúp đỡ về y tế bởi vì bệnh nhân không đánh giá đúng triệu chứng hay trong tiềm thức của họ không muốn nghĩ đến các bệnh nghiêm trọng.