Liệu pháp insulin trong điều trị đái tháo đường: tuýp 1 và tuýp 2

2019-10-05 05:09 PM
Liệu pháp insulin nền và liệu pháp insulin tích cực, cho bệnh nhân đái tháo đường không đạt mục tiêu đường huyết

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Trên cơ sở định lượng insulin trong máu của người bình thường, thấy lượng insulin bài tiết trung bình khoảng 18 – 40 đơn vị/24 giờ, một nửa số đó đó được gọi là insulin nền, lượng insulin còn lại được tiết theo bữa ăn.

Liệu pháp insulin nền (basal insulin therapy)

Chỉ định

Bệnh nhân có đường máu trước ăn và sau ăn ở giới hạn bình thường hoặc hơi cao theo khuyến cáo nhưng HbA1c không đạt được mục tiêu khi đang điều trị phối hợp thuốc viên hạ đường huyết đường uống với liều tối đa.

Theo Hiệp hội các nhà Nội Tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE: American Association of Clinical Endocrinologists) và ADA/EASD 2012 chỉ định insulin nền cho các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ nhiểm độc glucose, HbA1c ˃ 8% mặc dù đang dùng 2 loại thuốc viên hoặc không đạt mục tiêu sau một năm điều trị.

Cách dùng

Insulin nền kết hợp thuốc viên uống trước đó (1 hoặc 2 hoặc 3 thuốc liều tối đa):

Thuốc uống hạ đường huyết như thường ngày + 1 mũi insulin chậm tiêm dưới da vào sau khi ăn tối trước khi đi ngủ loại insulin human NPH hoặc bất kỳ lúc nào trong ngày cùng thời điểm nếu dùng loại insulin chậm analogue (insulin detemir, insulin glargine…).

Liều dùng: Nên bắt đầu insulin liều thấp 0,1 U/kg rồi tăng dần tối đa 0,4 U/kg.

Hiệu chỉnh liều insulin nền theo hai cách sau (bảng).

Bảng. Hiệu chỉnh insulin nền dựa vào đường huyết vào buổi sáng (dùng NPH buổi tối) theo Unnikrishnan và cộng sự (2009).

Glucose máu đói buổi sáng

Liều insulin hiệu chỉnh

mmol/l

mg/dl

UI insulin

< 4,4

< 80

-2 U

4,4- 6,1

80-110

Không thay đổi

6,2-7,8

111-140

+2 U

˃ 7,8

˃ 140

+4 U

 

Bảng. Hiệu chỉnh liều insulin nền theo AACE, ADA/EASD (2012)

 

ADA/EASD

AACE

Liều bắt đầu khi:

HbA1c : 7-< 8%

HbA1c :≥ 8%

(tăng đường huyết nặng)

0,1-0,2 U/kg

0,3-0,4 U/kg

0,1-0,2 U/kg

0,2-0,3 U/kg

Mục tiêu đường máu

Lúc đói/trước ăn : <130 mg/dl

Trước khi đi ngũ <180 mg/dl

Lúc đói/trước bữa ăn <110 mg/dl

Lịch trình điều chỉnh liều

Tăng 1-2 U / 2 lần mỗi tuần

Tăng 2 U/ 2-3 ngày

 

Khuyến cáo

Điều chỉnh liều insulin trong liệu pháp insulin nền khi dựa vào đường huyết hồi cứu buổi sáng ít nhất trong 3 ngày liên tiếp. Bất kỳ cơn hạ đường huyết cần điều chỉnh liều.

Khi sử dụng insulin NPH cần kiểm tra đường máu trước khi đi ngủ do loại insulin này có đỉnh cao vào buổi khuya gây hạ đường huyết trong khi ngủ.

Liệu pháp insulin tích cực

Chỉ định

Liệu pháp insulin tích cực được chỉ định sau khi sử dụng liệu pháp insulin nền nhưng đường huyết sau một hoặc nhiều bữa ăn không kiểm soát theo khuyến cáo cần tăng cường insulin nhanh hoặc insulin ngắn trước bữa ăn để kiểm soát tốt đường huyết sau ăn.

Cách dùng

Phối hợp insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn với insulin chậm (NPH) hoặc insulin analogue tác dụng kéo dài. Liệu pháp này chia làm 2 dạng:

Plus-basal insulin therapy: Insulin nền kèm 1 hoặc 2 mũi insulin nhanh hoặc ngắn cho 1 hoặc 2 bữa ăn mà không kiểm soát đường máu sau ăn.Chúng tôi đề xuất tên “Liệu pháp insulin bổ sung bán phần” (phác đồ 2 mũi- 3 mũi).

Bolus-basal insulin therapy: Insulin nền kèm 3 mũi nhanh hoặc ngắn cho ba bữa ăn không kiểm soát đường máu. Chúng tôi tạm gọi “Liệu pháp insulin bổ sung toàn phần” (phác đồ 4 mũi: 3 nhanh- 1 chậm).

Liều tiêm insulin

ĐTĐ Type I:

Liều insulin cần thiết ở những bệnh nhân đái tháo đường type 1 từ 0,5 – 1,0 Ul/kg cân nặng.

Liều khởi đầu thường từ 0, 4 – 0,5 Ul/kg/ngày.

Liều thông thường 0,6 Ul/kg,

Tiêm dưới da 1 – 2 lần trong ngày. Sau đó căn cứ trên kết quả đường huyết tăng hoặc giảm liều insulin từ 1 – 2 Ul/lần.

ĐTĐ Type II: 

 Liều insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2: bắt đầu từ 0, 2 Ul/kg/ngày. Thường 0,3 – 0,6 Ul/kg/ngày

 Liều insulin nền 0, 1 – 0,2 UI/kg.

Vị trí tiêm Insulin tránh những vùng hay vận động, ví dụ tiêm vào dưới da bụng, mông, không được chườm nóng vùng tiêm, và thường xuyên phải thay đổi vùng tiêm  để tránh loạn dưỡng mỡ vùng đó

Các phác đồ điều trị

Đối với đái tháo đường type I thường sử dụng phác đồ 2 đến 4 mũi / ngày.

Đối với đái tháo đường type II, ngoài phác đồ như đái tháo đường type I có thể sử dụng thêm phác đồ 1 mũi insulin nền (Insulatard hoặc lantus) kết hợp với thuốc viên.

Đái tháo đường thai kỳ thường sử dụng phác đồ 1 – 4 mũi/ngày tuỳ theo nồng độ đường huyết của bệnh nhân. Chỉ sử dụng insulin tổng hợp (Actrapid, Mixtard, Insulatard; Humulin N, R, 70/30).

Phác đồ 1 mũi insulin: phối hợp thuốc viên điều trị đái tháo đường với 1 mũi insulin tác dụng trung gian hoặc hỗn hợp vào trước bữa ăn tối hoặc một mũi insulin tác dụng trung gian hoặc Glargin vào buổi tối trước khi đi ngủ. Liều 0,1 – 0,2 Ul/kg.

Phác đồ 2 mũi insulin: thường sử dụng 2 mũi insulin tác dụng trung gian hoặc insulin hỗn hợp tiêm trước ăn sáng và tối. Chia liều 2/3 trước bữa điểm tâm sáng, 1/3 trước bữa tối.

Phác đồ nhiều mũi insulin: Khi với phác đồ điều trị trên thất bại, chế độ ăn và chế độ sinh hoạt thất thường hoặc khi cần kiểm soát chặt chẽ đường huyết như khi có thai hoặc khi có các biến chứng nặng cần chuyển sang các phác đồ khác với nhiều mũi insulin.

Tiêm 3 lần trong ngày: 2 mũi insulin nhanh và 1 mũi bán chậm hoặc 2 mũi insulin bán chậm hoặc insulin nền.

Tiêm 4 lần trong ngày: 3 mũi insulin tác dụng nhanh trước ba bữa ăn và 1 mũi nền loại NPH hoặc Glargin (lantus) trước khi ngủ (21 – 22 giờ)

Bảng. Các loại insulin theo thời gian tác dụng

Loại insulin

Bắt đầu tác dụng (giờ)

Tác dụng tối đa (giờ)

Tác dụng kéo dài (giờ)

Apart (NovoLog) Lispro (Humalog)

10 – 20ph

1

3 – 4

Regular (Actrapid, HumulinR)

0,5 – 1

2 – 4

6 – 8

NPH

1,5 – 3

4 – 10

12 – 22

Lente

2 – 4

7 – 12

16 – 22

Mixtard, Humulin (NPH/Regular) (70/30, 80/20, 40/60)

0,5 – 1

4 – 10

10 – 16

Ultralente

4 – 8

Phụ thuộc liều

18 – 30

Glargin (Lantus)

1 – 2

Không

24

Mũi Insulin nền được tiêm sau ăn tối liều 0,1-0,2 IU/Kg + Insulin khác liều 0,3 – 0,6 Ul/kg/ngày chia 1 hoặc nhiều mũi trong ngày.

Bài viết cùng chuyên mục

Đau vai: phân tích triệu chứng

Không thể đánh giá các quá trình bệnh lý một cách riêng biệt vì mối quan hệ phức tạp của đai vai với các cấu trúc khác. Vai bao gồm ba xương và bốn bề mặt khớp.

Phòng chống loãng xương

Nguy cơ của loãng xương là gãy xương khoảng 5o phần trăm đối với phụ nữ và 30 phần trăm đối với nam giới, Loãng xương gãy xương có thể gây đau đáng kể và tàn tật

Chẩn đoán bệnh lý: chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

Trong phần lớn các trường hợp, việc xây dựng chẩn đoán phân biệt là bước nền tảng để đi đến chẩn đoán xác định. Đây là một chuỗi các chẩn đoán thường được sắp xếp theo thứ tự khả năng tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.

Hiệu giá kháng thể kháng nhân (ANA) cao: phân tích triệu chứng

Kháng thể kháng nhân (ANA) được tạo ra ở những bệnh nhân mắc bệnh mô liên kết tự miễn dịch chủ yếu thuộc nhóm immunoglobulin G và thường có mặt ở mức độ cao hơn.

Chảy máu trực tràng: phân tích triệu chứng

Đánh giá ban đầu nên xác định mức độ nghiêm trọng và sự ổn định huyết động của bệnh nhân và xác định nguồn gốc của chảy máu là đường tiêu hóa trên hoặc dưới về bản chất.

Đau đầu: chọc dịch não tủy và phân tích dịch não tủy đánh giá

Viêm màng nào do vi khuẩn sớm có thể nhầm lẫn với viêm màng não do virus bởi tăng bạch cầu lympho là chủ yếu trong dịch não tủy. Nếu có bất kỳ khả năng nào của viêm màng não do vi khuẩn, điều trị kháng sinh trong lúc đợi xét nghiệm bổ sung.

Định hướng chẩn đoán đau ngực cấp

Mục đích chủ yếu là để nhận diện hội chứng vành cấp và những nguyên nhân đe dọa mạng sống khác như bóc tách động mạch chủ và thuyên tắc phổi.

Đau bụng cấp: vị trí hướng lan và tính chất của đau khi chẩn đoán

Những nguyên nhân gây ra đau bụng cấp được liệt kê dươi đây. Những số trong ngoặc tương ứng với những vùng khác nhau của bụng, được thể hiện ở hình, nơi mà cơn đau nổi bật, điển hình nhất.

Triệu chứng và dấu hiệu bệnh hô hấp

Triệu chứng bao gồm Khó thở, ho dai dẳng, thở rít, thở khò khè, ho ra máu, Dấu hiệu Thở nhanh, mạch nghich thường, tím tái, ngón tay dúi trống, gõ vang.

Giai đoạn cuối đời của bệnh nhân

Trải nghiệm của bệnh nhân vào cuối của cuộc sống bị ảnh hưởng bởi những kỳ vọng của họ về cách họ sẽ chết và ý nghĩa của cái chết.

Tiểu đêm: phân tích triệu chứng

. Sinh lý bệnh cơ bản có thể phụ thuộc vào một số vấn đề hoàn toàn là cơ học và đối với những vấn đề khác có thể liên quan đến các cơ chế nội tiết tố thần kinh phức tạp.

Điện tâm đồ trong đau thắt ngực không ổn định/ nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Sóng T đảo ngược có thể là bằng chứng điện tâm đồ của thiếu máu. Sóng T âm sâu đối xứng ở chuyển đạo trước tim gợi ý tắc nghẽn nghiêm trọng gốc động mạch vành trái, những những biểu hiện khác ít đặc hiệu hơn.

Đau thắt lưng: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân của cơn đau là không đặc hiệu ở phần lớn những người bị đau thắt lưng cấp tính; vấn đề nghiêm trọng là rất hiếm, thường tự giới hạn, nhưng chẩn đoán phải loại trừ các nguyên nhân hiếm gặp.

Đau thắt lưng: khám cột sống thắt lưng

Việc khám nên bắt đầu khi gặp bệnh nhân lần đầu và tiếp tục theo dõi, quan sát dáng đi và tư thế, không nhất quán giữa chức năng và hoạt động có thể phân biệt giữa nguyên nhân thực thể và chức năng đối với các triệu chứng.

Lách to: phân tích triệu chứng

Nhiều nguyên nhân gây lách to có thể được nhóm thành các loại sau: giải phẫu, huyết học, nhiễm trùng, miễn dịch, ung thư, thâm nhiễm và xung huyết.

Thiếu máu trong bệnh mạn tính

Tình trạng giảm erythropoietin ít khi là nguyên nhân quan trọng gây sản xuất hồng cầu dưới mức từ trong suy thận, khi đó erythropoietin giảm là một quy luật.

Chứng rậm lông: phân tích triệu chứng

Rậm lông có thể báo hiệu một rối loạn bệnh lý và cũng có tác động tiêu cực đến lòng tự trọng của bệnh nhân, vì vậy việc nhận biết nguyên nhân và đánh giá tình trạng này là rất quan trọng.

Chóng mặt: phân tích triệu chứng

Chóng mặt thực sự được đặc trưng bởi ảo giác chuyển động, cảm giác cơ thể hoặc môi trường đang chuyển động, bệnh nhân thấy xoay hoặc quay.

Đau mắt đỏ: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân chính của đau mắt đỏ là do nhiễm trùng hoặc chấn thương đối với các cấu trúc giải phẫu khác nhau của mắt, bệnh mô liên kết hoặc bệnh mắt nguyên phát cũng có thể biểu hiện bằng mắt đỏ.

Chảy máu cam: phân tích triệu chứng

Chảy máu cam là kết quả của sự tương tác của các yếu tố gây tổn thương lớp niêm mạc và thành mạch, một số là cục bộ, một số là hệ thống và một số là sự kết hợp của cả hai.

Rung giật nhãn cầu: phân tích triệu chứng

Rung giật nhãn cầu có thể liên quan đến những bất thường của hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại biên, mặc dù trong nhiều trường hợp, nguyên nhân chính xác có thể không được xác định.

Nhịp tim chậm: phân tích triệu chứng

Các tình trạng có thể nhịp tim chậm bao gồm phơi nhiễm, mất cân bằng điện giải, nhiễm trùng, hạ đường huyết, suy giáp/cường giáp, thiếu máu cơ tim.

Mệt mỏi và Hội chứng mệt mỏi mãn tính

Acyclovir, globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch, nystatin, và liều thấp hydrocortisone, fludrocortisone không cải thiện triệu chứng

Vàng da: đánh giá bổ sung bệnh gan mạn tính

Đánh giá biến chứng ở tất cả những bệnh nhân xơ gan đã biết hoặc nghi ngờ. Lượng giá bệnh não gan và khám báng, phù, vàng da và suy dinh dưỡng. Đo albumin và PT để đánh giá chức năng tổng hợp của gan.

Đau ngực từng cơn: những lưu ý lâm sàng trong chẩn đoán

Phải loại trừ thuyên tắc phổi ở bất kỳ bệnh nhân nào có đau kiểu màng phổi cấp tính và không có nguyên nhân nào khác rõ ràng. D-dimer âm tính cùng Wells score < 4 (đủ khả năng loại trừ chẩn đoán này).