Liệu pháp insulin trong điều trị đái tháo đường: tuýp 1 và tuýp 2

2019-10-05 05:09 PM
Liệu pháp insulin nền và liệu pháp insulin tích cực, cho bệnh nhân đái tháo đường không đạt mục tiêu đường huyết

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Trên cơ sở định lượng insulin trong máu của người bình thường, thấy lượng insulin bài tiết trung bình khoảng 18 – 40 đơn vị/24 giờ, một nửa số đó đó được gọi là insulin nền, lượng insulin còn lại được tiết theo bữa ăn.

Liệu pháp insulin nền (basal insulin therapy)

Chỉ định

Bệnh nhân có đường máu trước ăn và sau ăn ở giới hạn bình thường hoặc hơi cao theo khuyến cáo nhưng HbA1c không đạt được mục tiêu khi đang điều trị phối hợp thuốc viên hạ đường huyết đường uống với liều tối đa.

Theo Hiệp hội các nhà Nội Tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE: American Association of Clinical Endocrinologists) và ADA/EASD 2012 chỉ định insulin nền cho các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ nhiểm độc glucose, HbA1c ˃ 8% mặc dù đang dùng 2 loại thuốc viên hoặc không đạt mục tiêu sau một năm điều trị.

Cách dùng

Insulin nền kết hợp thuốc viên uống trước đó (1 hoặc 2 hoặc 3 thuốc liều tối đa):

Thuốc uống hạ đường huyết như thường ngày + 1 mũi insulin chậm tiêm dưới da vào sau khi ăn tối trước khi đi ngủ loại insulin human NPH hoặc bất kỳ lúc nào trong ngày cùng thời điểm nếu dùng loại insulin chậm analogue (insulin detemir, insulin glargine…).

Liều dùng: Nên bắt đầu insulin liều thấp 0,1 U/kg rồi tăng dần tối đa 0,4 U/kg.

Hiệu chỉnh liều insulin nền theo hai cách sau (bảng).

Bảng. Hiệu chỉnh insulin nền dựa vào đường huyết vào buổi sáng (dùng NPH buổi tối) theo Unnikrishnan và cộng sự (2009).

Glucose máu đói buổi sáng

Liều insulin hiệu chỉnh

mmol/l

mg/dl

UI insulin

< 4,4

< 80

-2 U

4,4- 6,1

80-110

Không thay đổi

6,2-7,8

111-140

+2 U

˃ 7,8

˃ 140

+4 U

 

Bảng. Hiệu chỉnh liều insulin nền theo AACE, ADA/EASD (2012)

 

ADA/EASD

AACE

Liều bắt đầu khi:

HbA1c : 7-< 8%

HbA1c :≥ 8%

(tăng đường huyết nặng)

0,1-0,2 U/kg

0,3-0,4 U/kg

0,1-0,2 U/kg

0,2-0,3 U/kg

Mục tiêu đường máu

Lúc đói/trước ăn : <130 mg/dl

Trước khi đi ngũ <180 mg/dl

Lúc đói/trước bữa ăn <110 mg/dl

Lịch trình điều chỉnh liều

Tăng 1-2 U / 2 lần mỗi tuần

Tăng 2 U/ 2-3 ngày

 

Khuyến cáo

Điều chỉnh liều insulin trong liệu pháp insulin nền khi dựa vào đường huyết hồi cứu buổi sáng ít nhất trong 3 ngày liên tiếp. Bất kỳ cơn hạ đường huyết cần điều chỉnh liều.

Khi sử dụng insulin NPH cần kiểm tra đường máu trước khi đi ngủ do loại insulin này có đỉnh cao vào buổi khuya gây hạ đường huyết trong khi ngủ.

Liệu pháp insulin tích cực

Chỉ định

Liệu pháp insulin tích cực được chỉ định sau khi sử dụng liệu pháp insulin nền nhưng đường huyết sau một hoặc nhiều bữa ăn không kiểm soát theo khuyến cáo cần tăng cường insulin nhanh hoặc insulin ngắn trước bữa ăn để kiểm soát tốt đường huyết sau ăn.

Cách dùng

Phối hợp insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn với insulin chậm (NPH) hoặc insulin analogue tác dụng kéo dài. Liệu pháp này chia làm 2 dạng:

Plus-basal insulin therapy: Insulin nền kèm 1 hoặc 2 mũi insulin nhanh hoặc ngắn cho 1 hoặc 2 bữa ăn mà không kiểm soát đường máu sau ăn.Chúng tôi đề xuất tên “Liệu pháp insulin bổ sung bán phần” (phác đồ 2 mũi- 3 mũi).

Bolus-basal insulin therapy: Insulin nền kèm 3 mũi nhanh hoặc ngắn cho ba bữa ăn không kiểm soát đường máu. Chúng tôi tạm gọi “Liệu pháp insulin bổ sung toàn phần” (phác đồ 4 mũi: 3 nhanh- 1 chậm).

Liều tiêm insulin

ĐTĐ Type I:

Liều insulin cần thiết ở những bệnh nhân đái tháo đường type 1 từ 0,5 – 1,0 Ul/kg cân nặng.

Liều khởi đầu thường từ 0, 4 – 0,5 Ul/kg/ngày.

Liều thông thường 0,6 Ul/kg,

Tiêm dưới da 1 – 2 lần trong ngày. Sau đó căn cứ trên kết quả đường huyết tăng hoặc giảm liều insulin từ 1 – 2 Ul/lần.

ĐTĐ Type II: 

 Liều insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2: bắt đầu từ 0, 2 Ul/kg/ngày. Thường 0,3 – 0,6 Ul/kg/ngày

 Liều insulin nền 0, 1 – 0,2 UI/kg.

Vị trí tiêm Insulin tránh những vùng hay vận động, ví dụ tiêm vào dưới da bụng, mông, không được chườm nóng vùng tiêm, và thường xuyên phải thay đổi vùng tiêm  để tránh loạn dưỡng mỡ vùng đó

Các phác đồ điều trị

Đối với đái tháo đường type I thường sử dụng phác đồ 2 đến 4 mũi / ngày.

Đối với đái tháo đường type II, ngoài phác đồ như đái tháo đường type I có thể sử dụng thêm phác đồ 1 mũi insulin nền (Insulatard hoặc lantus) kết hợp với thuốc viên.

Đái tháo đường thai kỳ thường sử dụng phác đồ 1 – 4 mũi/ngày tuỳ theo nồng độ đường huyết của bệnh nhân. Chỉ sử dụng insulin tổng hợp (Actrapid, Mixtard, Insulatard; Humulin N, R, 70/30).

Phác đồ 1 mũi insulin: phối hợp thuốc viên điều trị đái tháo đường với 1 mũi insulin tác dụng trung gian hoặc hỗn hợp vào trước bữa ăn tối hoặc một mũi insulin tác dụng trung gian hoặc Glargin vào buổi tối trước khi đi ngủ. Liều 0,1 – 0,2 Ul/kg.

Phác đồ 2 mũi insulin: thường sử dụng 2 mũi insulin tác dụng trung gian hoặc insulin hỗn hợp tiêm trước ăn sáng và tối. Chia liều 2/3 trước bữa điểm tâm sáng, 1/3 trước bữa tối.

Phác đồ nhiều mũi insulin: Khi với phác đồ điều trị trên thất bại, chế độ ăn và chế độ sinh hoạt thất thường hoặc khi cần kiểm soát chặt chẽ đường huyết như khi có thai hoặc khi có các biến chứng nặng cần chuyển sang các phác đồ khác với nhiều mũi insulin.

Tiêm 3 lần trong ngày: 2 mũi insulin nhanh và 1 mũi bán chậm hoặc 2 mũi insulin bán chậm hoặc insulin nền.

Tiêm 4 lần trong ngày: 3 mũi insulin tác dụng nhanh trước ba bữa ăn và 1 mũi nền loại NPH hoặc Glargin (lantus) trước khi ngủ (21 – 22 giờ)

Bảng. Các loại insulin theo thời gian tác dụng

Loại insulin

Bắt đầu tác dụng (giờ)

Tác dụng tối đa (giờ)

Tác dụng kéo dài (giờ)

Apart (NovoLog) Lispro (Humalog)

10 – 20ph

1

3 – 4

Regular (Actrapid, HumulinR)

0,5 – 1

2 – 4

6 – 8

NPH

1,5 – 3

4 – 10

12 – 22

Lente

2 – 4

7 – 12

16 – 22

Mixtard, Humulin (NPH/Regular) (70/30, 80/20, 40/60)

0,5 – 1

4 – 10

10 – 16

Ultralente

4 – 8

Phụ thuộc liều

18 – 30

Glargin (Lantus)

1 – 2

Không

24

Mũi Insulin nền được tiêm sau ăn tối liều 0,1-0,2 IU/Kg + Insulin khác liều 0,3 – 0,6 Ul/kg/ngày chia 1 hoặc nhiều mũi trong ngày.

Bài viết cùng chuyên mục

Khó nuốt thực quản (cấu trúc): các nguyên nhân thường gặp

Cả bệnh cấu trúc và rối loạn vận động đều có thể gây khó nuốt. Nguyên nhân cấu trúc thường gây khó nuốt với thức ăn rắn; rối loạn vận động có thể gây khó nuốt với cả thức ăn rắn và chất lỏng.

Phân tích triệu chứng đau đầu để chẩn đoán và điều trị

Đau đầu thường được phân loại thành các loại nguyên phát và thứ phát với hệ thống phân loại quốc tế về rối loạn đau đầu, phiên bản thứ hai.

Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá bằng thang điểm Glasgow

Những khuyết tật nhỏ như suy giảm trí nhớ, mất định hướng và sự hoạt động chậm của não, có thể không rõ ràng và khó nhận biết, đặc biệt nếu đồng tồn tại các vấn đề ngôn ngữ, nhìn và nói.

Lách to: phân tích triệu chứng

Nhiều nguyên nhân gây lách to có thể được nhóm thành các loại sau: giải phẫu, huyết học, nhiễm trùng, miễn dịch, ung thư, thâm nhiễm và xung huyết.

Đánh trống ngực hồi hộp

Mặc dù bệnh nhân mô tả bằng vô số cách, hướng dẫn bệnh nhân mô tả cẩn thận về đánh trống ngực của họ có thể chỉ ra một cơ chế và thu hẹp chẩn đoán phân biệt.

Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh nặng

Việc tiếp cận hầu hết, nếu không phải tất cả, bệnh nhân trong tình huống cấp tính, trước tiên phải xác định không bị ngừng tim phổi và không có xáo trộn lớn các dấu hiệu sinh tồn.

Tiếng thổi tâm trương: phân tích triệu chứng khi nghe tim

Tiếng thổi tâm trương thường do hẹp van hai lá hoặc van ba lá hoặc hở van động mạch chủ hoặc van động mạch phổi, tiếng thổi tâm trương thường không được coi là bệnh lý.

Tiết dịch núm vú ở phụ nữ không mang thai: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến gây tiết dịch núm vú sinh lý bao gồm căng thẳng, kích thích núm vú, cũng như chấn thương hoặc tổn thương ở ngực như herpes zoster, có thể làm tăng nồng độ prolactin tuần hoàn.

Vàng da: đánh giá bổ sung bệnh gan mạn tính

Đánh giá biến chứng ở tất cả những bệnh nhân xơ gan đã biết hoặc nghi ngờ. Lượng giá bệnh não gan và khám báng, phù, vàng da và suy dinh dưỡng. Đo albumin và PT để đánh giá chức năng tổng hợp của gan.

Đau màng phổi: phân tích triệu chứng

Màng phổi thành là nguồn gốc chính của cơn đau do hô hấp, bề mặt trên của cơ hoành và ranh giới bên của trung thất, nó được chi phối bởi các dây thần kinh liên sườn.

Nguy cơ tự tử: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Tự tử thường được coi là một quyết định đạo đức mâu thuẫn với nhiều giá trị tôn giáo và xã hội, đối với nhiều cá nhân cố gắng hoặc tự tử, chất lượng cuộc sống đã trở nên cạn kiệt đến mức không còn lựa chọn nào khác.

Mệt mỏi và Hội chứng mệt mỏi mãn tính

Acyclovir, globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch, nystatin, và liều thấp hydrocortisone, fludrocortisone không cải thiện triệu chứng

Tiểu máu: phân tích triệu chứng

Tiểu máu đại thể với sự đổi màu đỏ rõ ràng, lớn hơn 50 tế bào hồng cầu/trường năng lượng cao hoặc tiểu máu vi thể được phát hiện bằng que nhúng sau đó kiểm tra bằng kính hiển vi.

Khó thở cấp ở những bệnh nhân bị COPD: những đánh giá bổ sung

Nếu như khò khè là chủ yếu và không có đặc điểm của nhiễm trùng, chẩn đoán có khả năng là đợt cấp COPD không do nhiễm trùng. Tìm kiếm yếu tố khởi phát, ví dụ chẹn beta, không dung nạp với khí dung/bầu hít, yếu tố khởi phát từ môi trường.

Thiểu niệu và vô niệu: phân tích triệu chứng

Thiểu niệu cấp tính nên được nhập viện do nguy cơ phát triển các biến chứng có thể gây tử vong như tăng kali máu, quá tải dịch, nhiễm toan chuyển hóa và viêm màng ngoài tim.

Đánh trống ngực: nguyên nhân các loại rối loạn nhịp tim

Nguyên nhân gây nhịp nhanh, lo âu là nguyên nhân thường gặp nhất, với những bệnh nhân thường ghi nhận các đợt tim đập nhanh, đều, mạnh, bắt đầu và hồi phục trong vài phút.

Điện tâm đồ trong bóc tách động mạch chủ

Điện tâm đồ có thể bình thường hoặc có những bất thường không đặc hiệu. nếu bóc tách đến lỗ động mạch vành có thể có thay đổi điện tâm đồ như nhồi máu cơ tim có ST chênh lên.

Mất trí nhớ ở người cao tuổi

Mặc dù không có sự đồng thuận hiện nay vào việc bệnh nhân lớn tuổi nên được kiểm tra bệnh mất trí nhớ, lợi ích của việc phát hiện sớm bao gồm xác định các nguyên nhân.

Trầm cảm ở người cao tuổi

Nói chung, fluoxetine được tránh vì thời gian hoạt động dài của nó và thuốc chống trầm cảm ba vòng cũng được tránh vì tác dụng phụ kháng cholinergic cao

Brain natriuretic peptide: phân tích triệu chứng

Brain natriuretic peptide cung cấp một cách để chẩn đoán và quản lý điều trị suy tim sung huyết và một loạt các bệnh khác có ảnh hưởng thứ phát đến tim.

Tiêm vắc xin Covid-19: các tác dụng phụ có thể xảy ra sau khi tiêm

Nói chuyện với bác sĩ về việc dùng thuốc không kê đơn, chẳng hạn như ibuprofen, acetaminophen, aspirin hoặc thuốc kháng histamine, nếu gặp bất kỳ cơn đau và khó chịu nào sau khi chủng ngừa.

Đau bìu: phân tích triệu chứng

Hầu hết các nguyên nhân phổ biến của đau bìu là do các tình trạng lành tính như viêm mào tinh hoàn, giãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch tinh mạc, tinh trùng, viêm nút quanh động mạch và u nang mào tinh hoàn hoặc tinh hoàn.

Mất ý thức thoáng qua: đánh giá các vấn đề tuần hoàn hô hấp

Bằng chứng trên điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim cấp gợi ý rối loạn nhịp thứ phát do thiếu máu; ví dụ nhịp nhanh thất, ngất liên quan đến thiếu máu cơ tim. Thảo luận ngay với bác sĩ tim mạch nếu bất kỳ đặc điểm nào ở trên hiện diện.

Rong kinh: phân tích triệu chứng

Rong kinh được định nghĩa là lượng máu kinh nguyệt bị mất nhiều hơn 80 ml, xảy ra đều đặn hoặc kéo dài ≥7 ngày. việc đánh giá lượng máu mất có tiện ích hạn chế.

Phân tích triệu chứng chóng mặt để chẩn đoán và điều trị

Triệu chứng chóng mặt có thể bao gồm ngất xỉu, choáng váng, lâng lâng hoặc đứng không vững, chóng mặt thực sự, cảm giác chuyển động bất thường hoặc quay cuồng.