Lập luận chẩn đoán từ các dấu hiệu và triệu chứng

2022-10-28 09:19 AM

Dấu hiệu và triệu chứng thu tương tự như các xét nghiệm, thông tin và kết quả thu được được đánh giá theo cùng một cách và tuân theo các quy tắc và tiêu chuẩn bằng chứng giống nhau.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Thật không may, các quyết định trong y học hiếm khi có thể được đưa ra chắc chắn 100%. Xác suất có trọng số đối với quyết định. Chỉ khi nhóm các triệu chứng, dấu hiệu và kết quả xét nghiệm không rõ ràng thì bác sĩ lâm sàng mới có thể chắc chắn về chẩn đoán. Điều này không xảy ra thường xuyên. Vậy làm cách nào để bác sĩ lâm sàng có thể đưa ra quyết định ''tốt nhất'' - tốt nhất dựa trên kiến ​​thức và nghiên cứu hiện tại?

Các xét nghiệm ngay lập tức xuất hiện trong tâm trí. Nhưng các dấu hiệu và triệu chứng thu được từ tiền sử của bệnh nhân và khám sức khỏe thực hiện chức năng tương tự như các xét nghiệm, thông tin và kết quả thu được từ các dấu hiệu, triệu chứng và xét nghiệm được đánh giá theo cùng một cách và tuân theo các quy tắc và tiêu chuẩn bằng chứng giống nhau. để lý luận chẩn đoán. Ngoài ra, các dấu hiệu và triệu chứng thực sự chiếm hơn (90%) danh sách các vấn đề đang phát triển hơn là kết quả xét nghiệm (<10%).

Độ nhạy và độ đặc hiệu

Trong toàn bộ, các dấu hiệu và triệu chứng đã được mô tả theo các đặc điểm hoạt động của chúng: độ nhạy và độ đặc hiệu. Những đặc điểm vận hành này, cũng áp dụng cho các xét nghiệm cho thấy sự hữu ích của dấu hiệu, triệu chứng hoặc xét nghiệm đối với bác sĩ lâm sàng trong việc chẩn đoán. Độ nhạy bằng tỷ lệ dương tính thực sự, hoặc tỷ lệ kết quả xét nghiệm dương tính ở những người mắc bệnh. Do đó, độ nhạy chỉ dựa trên những bệnh nhân mắc bệnh. Độ đặc hiệu bằng với tỷ lệ âm tính thực sự, hoặc tỷ lệ kết quả xét nghiệm âm tính ở những người không mắc bệnh. Do đó, tính đặc hiệu chỉ dựa trên những cá nhân không mắc bệnh. Kết quả dương tính giả đề cập đến kết quả xét nghiệm dương tính ở một người không mắc bệnh hoặc tình trạng. Vì vậy, một dấu hiệu, triệu chứng, hoặc xét nghiệm với độ đặc hiệu 90% có thể xác định chính xác tình trạng bệnh ở 90 trong số 100 người bình thường; phát hiện ở 10 người còn lại là dương tính giả, và tỷ lệ dương tính giả là 10%. Nếu một kết quả xét nghiệm hoặc quan sát âm tính ở một người mắc bệnh, kết quả đó được gọi là âm tính giả.

Tỉ lệ giống nhau

Vì độ nhạy và độ đặc hiệu được sử dụng để đo các tính chất khác nhau, một triệu chứng, dấu hiệu hoặc xét nghiệm có cả giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu: độ nhạy cao và độ đặc hiệu cao, độ nhạy thấp và độ đặc hiệu thấp, độ nhạy cao và độ đặc hiệu thấp, hoặc độ nhạy thấp và độ đặc hiệu cao. Độ nhạy và độ đặc hiệu thường được kết hợp để tạo thành tỷ số khả năng xảy ra (LR), cung cấp một thước đo đơn nhất về các đặc điểm hoạt động của một dấu hiệu, triệu chứng hoặc xét nghiệm. LR được định nghĩa là tỷ lệ giữa tỷ lệ dương tính thực và tỷ lệ dương tính giả:

Chẩn đoán xác định và loại trừ

Độ nhạy và độ đặc hiệu (và LR) đề cập đến các đặc tính của triệu chứng, dấu hiệu hoặc kết quả xét nghiệm là bất biến trên các quần thể khác nhau. Điều này đúng mặc dù các quần thể cụ thể có thể khác nhau về mức độ phổ biến của bệnh hoặc tình trạng được đề cập. Độ nhạy chỉ dựa trên những bệnh nhân mắc bệnh, và độ đặc hiệu chỉ dựa trên những người không mắc bệnh. Do đó, kích thước tương đối của hai nhóm - có bệnh và không có bệnh - trong dân số cần quan tâm, là cơ sở để tính tỷ lệ hiện mắc, không đóng vai trò gì trong việc tính toán độ nhạy và độ đặc hiệu. Độ nhạy và độ đặc hiệu chỉ đơn giản là các đặc điểm hoạt động của xét nghiệm và do đó cung cấp thông tin chung về tính hữu ích của xét nghiệm đối với lý luận chẩn đoán với bất kỳ nhóm bệnh nhân nào. Nhưng trong thực tế lâm sàng, bác sĩ quan tâm đến từng bệnh nhân và liệu kết quả xét nghiệm của bệnh nhân đó có dự đoán được bệnh hay không. Làm thế nào bác sĩ có thể chắc chắn rằng một bệnh nhân có bệnh nếu kết quả xét nghiệm dương tính hoặc nếu có một triệu chứng hoặc dấu hiệu? Làm thế nào để bác sĩ lâm sàng có thể chắc chắn rằng một người khỏe mạnh nếu kết quả xét nghiệm âm tính hoặc nếu không có triệu chứng hoặc dấu hiệu? Thông thường, những câu hỏi này được trả lời bằng cách tính toán các giá trị dự đoán dương và âm, dựa trên độ nhạy và độ đặc hiệu nhưng cũng tính đến tỷ lệ mắc bệnh trong dân số mà bệnh nhân là thành viên. Làm thế nào bác sĩ có thể chắc chắn rằng một bệnh nhân có bệnh nếu kết quả xét nghiệm dương tính hoặc nếu có một triệu chứng hoặc dấu hiệu? Làm thế nào để bác sĩ lâm sàng có thể chắc chắn rằng một người khỏe mạnh nếu kết quả xét nghiệm âm tính hoặc nếu không có triệu chứng hoặc dấu hiệu? Thông thường, những câu hỏi này được trả lời bằng cách tính toán các giá trị dự đoán dương và âm, dựa trên độ nhạy và độ đặc hiệu nhưng cũng tính đến tỷ lệ mắc bệnh trong dân số mà bệnh nhân là thành viên. Làm thế nào bác sĩ có thể chắc chắn rằng một bệnh nhân có bệnh nếu kết quả xét nghiệm dương tính hoặc nếu có một triệu chứng hoặc dấu hiệu? Làm thế nào để bác sĩ lâm sàng có thể chắc chắn rằng một người khỏe mạnh nếu kết quả xét nghiệm âm tính hoặc nếu không có triệu chứng hoặc dấu hiệu? Thông thường, những câu hỏi này được trả lời bằng cách tính toán các giá trị dự đoán dương và âm, dựa trên độ nhạy và độ đặc hiệu nhưng cũng tính đến tỷ lệ mắc bệnh trong dân số mà bệnh nhân là thành viên.

Tuy nhiên, trước tiên, hãy xem xét hai trường hợp đặc biệt của lý luận chẩn đoán, trong đó các quyết định lâm sàng có thể chỉ dựa trên kiến ​​thức về độ nhạy và độ đặc hiệu. Nếu độ nhạy của một triệu chứng, dấu hiệu hoặc xét nghiệm nhất định khá cao, 90% trở lên và bệnh nhân có kết quả âm tính, bác sĩ lâm sàng có thể tự tin loại trừ bệnh vì rất ít bệnh nhân mắc bệnh có kết quả xét nghiệm âm tính (< 10%). Sackett (1992) đã nghĩ ra từ viết tắt sau đây cho trường hợp đặc biệt này: Dấu hiệu nhạy cảm khi Âm tính giúp loại trừ bệnh (SnNout). Trong trường hợp không có dấu hiệu nhạy cảm cao, một người rất có thể không mắc bệnh. Trường hợp đặc biệt thứ hai xảy ra nếu độ đặc hiệu của một xét nghiệm, triệu chứng hoặc dấu hiệu nhất định khá cao, 90% hoặc lớn hơn, và bệnh nhân có kết quả dương tính. Khi đó, bác sĩ lâm sàng có thể tự tin đưa ra kết luận về bệnh vì rất ít người không mắc bệnh có kết quả xét nghiệm dương tính (<10%). Từ viết tắt của Sackett cho trường hợp này là Các dấu hiệu cụ thể khi Quy tắc trợ giúp dương tính trong bệnh (SpPin). Khi có một dấu hiệu cụ thể cao, một người có nhiều khả năng mắc bệnh.

Giá trị dự đoán dương tính và âm tính

Dương tính và âm tính khá hữu ích trong hai trường hợp đặc biệt đó, nhưng thông thường bác sĩ lâm sàng muốn dự đoán xác suất mắc bệnh thực tế cho một bệnh nhân có kết quả dương tính hoặc xác suất không bệnh cho một cá nhân có kết quả âm tính. Giá trị trước đây được ước tính bằng giá trị dự đoán dương tính (PV +), bằng số kết quả dương tính thực sự chia cho tổng số kết quả dương tính trong dân số mà bệnh nhân là thành viên.

Giá trị tiên đoán dương tính là tần suất mắc bệnh của những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính. Nói một cách khác, đó là xác suất một bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính thực sự mắc bệnh. Giá trị dự đoán âm tính (PV-) bằng số kết quả âm tính thực sự chia cho tổng số kết quả âm tính trong quần thể bệnh nhân.

Giá trị dự đoán âm tính là tần số của không mắc bệnh ở những người có kết quả xét nghiệm âm tính. Nói cách khác, đó là xác suất không mắc bệnh nếu kết quả xét nghiệm âm tính hoặc nếu không có triệu chứng hoặc dấu hiệu.