- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim
Triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim
Các triệu chứng khó thở, đau ngực, hồi hộp, choáng và ngất, phù, các dấu hiệu tím, xanh tái, khó thở nhanh, ran hai đáy phổi, mạch đập vùng trước tim.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Không có dấu hiệu nào là đặc hiệu cho bệnh tim, việc đánh gia tùy thuộc vào toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng và một số trường hợp tùy thuộc vào xét nghiệm chẩn đoán
Các triệu chứng thường gặp
Khó thở
Khó thở được khởi phát hoặc nặng lên bởi gắng sức và gây ra tăng áp lực nhĩ trái và tĩnh mạch phổi hoặc giảm ôxy máu.
Tăng áp lực nhĩ trái và tĩnh mạch phổi thường gặp nhất là rối loạn chức năng tâm trương thất trái (do phì đại, xơ hóa hoặc bệnh màng ngoài tim) hoặc bít tắc van gây ra. Đợt khởi phát hoặc nặng lên của tăng áp lực nhĩ trái có thể dẫn đến phù phổi. Giảm ooxxy máu có thể do phù phổi hoặc luồng thông trong tim.
Khó thở phải được xác định bằng mức độ hoạt động gây ra nó. Khó thở cũng là một triệu chứng thường gặp trong các bệnh phổi và khó có thể phân biệt được bệnh sinh, khó thở cũng có thể gặp ở người ít đi lại hoặc người béo, người trong tình trạng lo lắng, thiếu máu và nhiều bệnh khác.
Khó thở khi nằm là do sự tăng thể tích máu trung ương. Khó thở khi nằm cũng có thể do các bệnh phổi và béo bệu gây ra.
Khó thở kịch phát ban đêm sẽ giảm nhẹ bằng cách ngồi hoặc đứng lên, triệu chứng này thường đặc hiệu hơn trong các bệnh tim.
Đau ngực
Đau ngực có thể xẩy ra do một bệnh phổi hoặc một bệnh xương, bệnh thực quản hoặc các bệnh đường tiêu hóa, kích thich rễ dây thàn kinh cổ ngực , hoặc do tình trạng lo lắng cũng như nhiều bệnh tim mạch gây nên.
Nguyên nhân thường gặp nhất của đau ngực do tim là thiếu máu cơ tim cục bộ. Đau thường được mô tả là âm ỉ, nhức nhối hoặc như cảm giác ép vào, siết chặt, thắt chặt hoặc ngột ngạt hơn là đau như dao đâm hoặc co thắt lại, và nó thường được nhận thức như một cảm giác bứt rứt hơn là đau. Đau do thiếu máu cục bộ thường giảm đi trong vòng 30 phút, nhưng nó có thể kéo dài hơn.
Những cơn đau kéo dài thường tương ứng với nhồi máu cơ tim, đau thường kèm theo cảm giác bứt rứt hoặc lo lắng. Vị trí đau thường ở sau xương ức hoặc vùng trước tim bên trái. Mặc dù đau có thể lan tới hoặc khu trú ở vùng hầu họng, hàm dưới, bả vai, mặt trong cánh tay, vùng bụng trên hoặc lưng, nhưng nó hầu như cũng bao hàm cả vùng xương ức. Đau do thiếu máu cục bộ thường do gắng sức, nhiệt độ lạnh, sau bữa ăn, stress hoặc kết hợp các yếu tố này thúc đẩy và thường giảm đi khi nghỉ ngơi. Đau không liên quan đến tư thế hoặc hô hấp và thường không xuất hiện khi sờ nắn ngực. Trong nhồi máu cơ tim, một yếu tố thúc đẩy thường không roc rệt.
Phì đại thất trái hoặc bệnh van động mạch chủ cũng có thể phát sinh đau do thiếu máu hoặc đau ít điển hình hơn. Viêm cơ tim, bệnh cơ tim và sa van hai lá thường kết hợp với đau ngực không diển hình. Viêm màng ngoài tim có thể gây ra đau nhưng nó thay đổi theo tư thế và hô hấp. Phình tách động mạch chủ gây đau như xé lồng ngực một cách đột ngột và thường lan ra sau lưng.
Hồi hộp, choáng và ngất
Nhận thấy nhịp đập của tim có thể là hiện tượng bình thường hoặc có thể phản ánh tăng cung lượng tim hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim ở những bệnh nhân với nhiều tình trạng bệnh ngoài tim (gắng sức, nhiễm độc giáp, thiếu máu, lo lắng...). Nó cũng có thể do các bệnh tim mạch làm tăng thể tích nhát bóp (hở van tim, nhịp chậm) hoặc có thể là dấu hiệu của rối loạn nhịp tim. Ngoại tâm thu thất có thể được cảm thất như nhát đập ngoại lai hoặc nhát nhảy cóc. Tim nhanh kịch phát trên thất hoặc thất bệnh nhân có thể cảm thấy đập hoặc rung rất nhanh, đều hoặc không đều. Tuy nhiên nhiều bệnh nhân không thấy biểu hiện gì cả.
Nếu như nhịp tim bất thường kết hợp giảm đáng kể huyết áp và cung lượng tim, thì nó có thể, đặc biệt là tư thế đứng thẳng, làm ảnh hưởng tới dòng máu lên não, gây choáng váng, mờ mắt, mất ý thức (ngất) hoặc các triệu chứng khác.
Ngất do tim thường gặp nhất là do ngừng nút xoang hoặc bloc đường ra nút xoang, bloc nhĩ thất, hoặc tim nhanh thất hoặc rung thất. Ngất có thể có một vài dấu hiệu tiền triệu và có thể gây ra chấn thương. Việc không có triệu chứng báo trước giúp phân biệt ngất do tim (Cơn Adams - Stockes) với ngất do mạch thần kinh phế vị, hạ huyết áp tư thế hoặc cơn động kinh. Mặc dù thương hồi phục ngay, một số bệnh nhân có thể có những động tác giống như trong cơn động kinh. Bệnh van động mạch chủ và bệnh tim phì đại tắc nghẽn cũng có thể gây ngất và thường xẩy ra khi gắng sức hoặc sau gắng sức. Một hình thức ngất khác là chủ đề thu hút sự chú ý đáng kể trong những năm gần đây được gọi là ngất do thần kinh tim. Trong hội chứng này có sự tăng không thích hợp hoạt động phế vị ly tâm, thường do tăng kích thích thần kinh giao cảm của tim trước đó. Song nó có thể xẩy ra đột ngột giống hệt như ngất do rối loạn nhịp tim.
Phù
Sự tích lũy dịch dưới da xuất hiện đầu tiên ở chi dưới ở những bệnh nhân đi lại được hoặc ở vùng xương cùng của những người nằm liệt giường. Trong bệnh tim, phù do tăng áp lực nhĩ phải gây ra. Suy tim phải thường nhất là do suy tim trái mặc dù các dấu hiệu của suy tim phải có thẻ rõ rệt hơn. Các nguyên nhân do suy tim khác của phù gồm bệnh màng ngoài tim, bệnh van tim bên phải và chứng tim phổi mạn. Phù cũng có thể do suy tĩnh mạch, hội chứng thận hư, xơ gan hoặc ứ dịch trước kỳ kinh nguyệt hoặc nó có thể tự phát. Suy tim phải nặng có thể gây ra cổ trướng, và hầu như bao giờ cũng đi kèm với phù.
Phân loại chức năng bệnh tim
Hệ thống phân loại của Hội tim mạch new york thường được áp dụng.
Các dấu hiệu bệnh tim
Mặc dù khám tim mạch thườn tập trung vào tim, nhưng các dấu hiệu ngoại biên cũng rất quan trọng.
Biểu hiện
Trong khi các bệnh nhân tim trông có vẻ khỏe mạnh lúc nghỉ ngơi, thì nhiều bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp xuất hiện trong lo lắng và bồn chồn. Vã mồ hôi chứng tỏ hạ huyết áp hoặc tình trạng cường giao cảm, như trong ép tim cấp, rối loạn nhịp nhanh hoặc nhồi máu cơ tim.
Các bệnh nhân suy tim ứ trệ nặng hoặc cung lượng tim thấp kéo dài có thể xuất hiện suy mòn.
Tím có thể là trung ương do mất bão hòa máu động mạch hoặc ngoại biên, phản ánh sự tổn thương phân bố tới tổ chức của máu được bão hòa đầy đủ trong tình trạng cung lượng tim thấp, đa hồng cầu hoặc co thắt mạch ngoại biên. Tím trung ương có thể do phổi, suy tim trái hoặc shunt phải - trái gây ra. Tím do shunt phải - trái không được cải thiện khi tăng nồng độ ôxy trong khí hít vào.
Xanh tái thường chứng tỏ thiếu máu nhưng có thể là dấu hiệu của cung lượng tim thấp.
Các dấu hiệu sống
Mặc dù tần số tim bình thường thay đổi từ 50 - 100 lần/phút, cả nhịp chậm hơn hay nhanh hơn có thể xẩy ra ở người bình thường hoặc phản ánh tình trạng ngoài tim như lo lắng, đau, tác dụng của thuốc, bệnh tuyến giáp, bệnh phổi thiếu máu hoặc giảm thể tích máu.
Nếu như các triệu chứng hoặc sự nghi ngờ lâm sàng được xác nhận, nên ghi điện tâm đồ để chẩn đoán rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền hoặc các rối loạn khác.
Giới hạn huyết áp bình thường khá rộng, nhưng ngay cả ở những người không có triệu chứng cần đánh giá thêm và theo dõi những người này khi huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg hoặc trên 140 mmHg và huyết áp tâm trương trên 90 mmHg. Ban đầu huyết áp có thể giảm xuống nếu như bệnh nhân được thư giãn và nghỉ ngơi thoải mái.
Khó thở nhanh cũng không đặc hiệu nhưng bệnh phổi và suy tim nên được xem xét khi tần số hô hấp vượt quá 16 lần/phút dưới điều kiện bình thường. Thở chu kỳ (kiểu Cheynes- stockes) ít thấy trong suy tim nặng.
Mạch ngoại biên và sự đập của tĩnh mạch
Mạch ngoại biên giảm thường do bệnh xơ vữa động mạch ngoại biên gây ra và có thể kèm theo tiếng đập khu trú. Khi thấy mạch đập mất cân đối nên nghi ngờ có hẹp eo động mạch chủ mà thông tin trước đó cũng có thể có trách nhiệm. Mạch nẩy mạnh có thể chứng tỏ hở chủ, hẹp eo động mạch chủ, còn ống động mạch hoặc các tình trạng khác có tăng thể tích nhát bóp. Mạch cảnh có giá trị giúp đánh giá sự tống máu của thất trái. Mạch đập chậm trong hẹp chủ và chậm nhiều ( hai đỉn có thể sờ được) trong hẹp chủ và hở chủ hỗn hợp hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn. Mạch nghịch thường (giảm huyết áp tâm thu trong thì hít vào trên 10 mmHg) là dấu hiệu có giá trị trong ép tim, mặc dù nó cũng xẩy ra trong hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Tĩnh mạc cảnh đập cho phép nhìn thấu vào bên trong nhĩ trái. Nó chỉ ra: 1- Áp lực tĩnh mạch trung tâm cao nếu có trên 3 cm thẳng đứng trên góc Louis, 2- Thể tích máu trung ương cao nếu có tăng trên 1cm khi ấn vào hạn sườn phải 30 giây, 3- Tắc nghẽn van 3 lá hoặc tĩnh mạch phổi nếu như có sóng cv lớn. Hở van 3 lá có thể kết hợp với gan đập. Phân ly nhĩ thất do bloc dẫn truyền hoặc rối loạn nhịp thất có thể được ghi nhận khi có sóng a đại bác cách hồi.
Khám phổi
Nghe thấy ran ở hai đáy phổi là dấu hiệu của suy tim ứ trệ, nhưng cũng có thể do bệnh phổi khu trú gây ra. Ran tít và ran ngáy chứng tỏ bệnh phổi tắc nghẽn, nhưng cũng có thể xẩy ra do suy tim trái. Tràn dịch màng phổi với gõ đục hai đáy phổi và rì rào phế nang giảm cũng thường gặp trong suy tim ứ trệ.
Mạch đập vùng trước tim
Sự nhấp nhô cạnh ức thường chứng tỏ phì đại thất trái, tăng áp động mạch phổi (tâm thu > 50 mmHg) hoặc nhĩ trái to. Sự đập của mạch phổi cũng có thể nhìn thấy. Xung động mỏm thất trái nếu như kéo dài và rộng, chứng tỏ phì đại hoặc rối loạn chức năng tim. Nếu như nó rất rõ rệt nhưng không kéo dài, xung động mỏm có thể chứng tỏ quá tải thể tích hoặc cung lượng tim cao. Sự đập ở vùng trước tim thêm vào có thể phản ánh những bất thường co bóp thất trái cục bộ.
Các tiếng tim và tiếng thổi
Nghe tim có thể chẩn đoán được hoặc giúp cho chẩn đoán nhiều bệnh tim, kể cả suy tim.
Tiếng tim thứ nhất có thể yếu trong rối loạn chức năng thất trái nặng, hoặc mạnh trong hẹp hai lá hoặc PR ngắn. Tiếng thứ hai thường tách đôi với hai thành phần (chủ trước phổi) và có thể phân tích rõ rệt hơn trong thì hít vào. Sự tách đôi của tiếng thứ hai cố định trong thông liên nhĩ, và rộng trong bloc nhánh phải và mất hoặc đảo ngược (tách đôi nghịch thường ) trong hẹp chủ, suy thất trái hay bloc nhánh trái. Với sự tách đôi bình thường, thành phần P2 mạnh là dấu hiệu quan trọng của tăng áp động mạch phổi.
Tiếng tim thứ ba và thứ tư (nhịp ngựa phi thất và nhĩ tương ứng) chứng tỏ tăng gánh thể tích tâm thất hoặc sự trương giãn bị tổn thương và có thể nghe thấy ở vùng một trong hai tiếng thất S3 ở mỏm là một dấu hiệu bình thường ở những người trẻ và người có thai. Các dấu hiệu khác về nghe gồm tiếng rít âm sắc cao được phân loại là tiếng clắc. Chúng có thể là tiếng đầu tâm thu và tương ứng với tiếng tống máu (như van động mạch chủ hai mảnh hoặc hẹp van động mạch phổi) hoặc có thể xẩy ra giữa hoặc cuối tâm thu chứng tỏ những thay đổi thoái hóa nhầy ở van hai lá.
Trong khi nhiều tiếng thổi tâm thu chứng tỏ bệnh van tim, thì một tiếng thổi tâm thu ngắn thường khu trú dọc theo bờ trái xương ức hoặc hướng xuống mỏm có thể là vô hại, phản ánh tăng lưu lượng phổi. Những tiếng thổi vô hại (cơ năng) này thay đổi theo hô hấp, giảm đi ở tư thế đứng thẳng và thường nghe thấy ở những người gầy. Tiếng thổi tâm thu và toàn tâm thu khi chúng gắn liền với tiếng thứ nhất và kéo dài suốt toàn bộ thì tâm thu hoặc tiếng thổi tống máu khi chúng bắt đầu sau tiếng thứ nhất và kết thúc sau tiếng thứ hai với đỉnh mạnh nhất ở đầu hoặc giữa kỳ tâm thu. Tiếng thổi toàn tâm thu gặp trong hở van hai lá nếu chúng nghe tối đa ở mỏm hoặc ở nách và trong hở van ba lá hoặc thông liên thất nếu như nghe rõ nhất ở cạnh ức. Tiếng thổi tâm thu động mạch chủ ngắn kèm với thành phần A2 thường gặp ở người già đặc biệt là tăng huyết áp và ngay cả khi tiếng thổi to vừa phải chúng thường phản ánh tình trạng van dầy (xơ hóa) hơn là hẹp. Sự kết hợp các tiếng thổi với sự rung có thể sờ thấy được (rung miu) luôn có ý nghĩa lâm sàng như tiếng thổi tâm trương.
Phù ngoại biên
Phù ngoại biên, đặc biệt khi xuất hiện cả hai bên và kết hợp với các triệu chứng khác, có thể chứng tỏ suy tim. Các nguyên nhân khác của phù gồm các rối loạn ngoại biên , bệnh gan, thận và tuyến giáp, tích tụ ứ dịch do thuốc (đặc biệt là thuốc chẹn dòng canci hoặc thuốc không steroid) hoặc tác dụng của ostrogen.
Bài viết cùng chuyên mục
Tập thể dục: phòng ngừa bệnh tật
Tập thể dục - Phòng ngừa bệnh tật! Tập thể dục thường xuyên có nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tăng huyết áp, tăng lipid máu, bệnh tiểu đường loại 2, bệnh túi thừa và loãng xương thấp hơn...
Khó thở do bệnh phế quản phổi, tim, toàn thân hoặc nguyên nhân khác
Khởi phát nhanh, khó thở nghiêm trọng trong trường hợp không có triệu chứng lâm sàng khác cần nâng cao mối quan tâm đối với tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi
Mê sảng: phân tích để chẩn đoán và điều trị
Cơ chế sinh học thần kinh của mê sảng chưa được hiểu rõ, nhưng một giả thuyết bao gồm mối quan hệ với hoạt động giảm acetycholine.
Tiếp cận bệnh nhân bị bệnh thận
Bệnh thận có thể là cấp hoặc mãn, suy thận cấp thì chức năng thận xáu đi từng giờ hoặc từng ngày làm ứ đọng sản phẩm chuyển hóa nitơ trong máu.
Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá chẩn đoán nguyên nhân
Giảm điểm glasgows thường phổ biến sau cơn co giật, nhưng nhớ rằng khởi phát cơn co giật có thể được làm dễ bởi nhiều nguyên nhân bao gồm hạ glucose máu, chấn thương đầu ± tụ máu nội sọ, hội chứng cai rượu, quá liều thuốc.
Rối loạn thăng bằng: các nguyên nhân cảm giác mất thăng bằng
Sự cân bằng đòi hỏi tín hiệu vào từ nhiều bộ phận cảm thụ cảm giác (thị giác, tiền đình, xúc giác, cảm giác bản thể). Giảm chức năng nhi ều hơn một trong các bộ phận này, dù rất nhỏ cũng có thể gây mất thăng bằng.
Khám lão khoa: tiếp cận bệnh nhân già yếu suy kiệt
Thách thức trong việc đánh giá lão khoa cấp tính thường phức tạp do các quan niệm sai lầm mà quá trình luôn có sự khó chịu và mệt mỏi trong đó.
Sưng khớp: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng
Nếu nguyên nhân tại khớp thường gây sưng, nóng, đau nhiều hơn và giới hạn vận động khớp cả các động tác chủ động và thụ động. Viêm bao hoạt dịch là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra bởi các hoạt động lặp đi lặp lại.
Giảm sút cân không chủ đích
Giảm cân không tự nguyện được coi là có ý nghĩa về mặt lâm sàng khi nó vượt quá 5 phần trăm hoặc hơn trọng lượng cơ thể bình thường trong khoảng thời gian từ 6 đến 12 tháng
Nhân tuyến giáp: phân tích triệu chứng
Tiếp xúc với bức xạ ion hóa hoặc xạ trị chùm tia bên ngoài (đặc biệt là trước 20 tuổi) làm tăng tỷ lệ mắc các nhân tuyến giáp lành tính và ác tính với tỷ lệ 2% mỗi năm và đạt đỉnh 15–20 năm sau khi tiếp xúc.
Khối u vú: đặc điểm khi thăm khám lâm sàng
Đối với bất kỳ bệnh nhân sau mãn kinh có tổn thương dạng nốt khu trú cần chuyển bệnh nhân làm bộ 3 đánh giá ngay. Đối với bệnh nhân tiền mãn kinh, thăm khám lại sau kỳ kinh tiếp theo và chuyển làm 3 đánh giá nếu vẫn còn những tổn thương dạng nốt khu trú đó.
Đau
Thuốc dạng thuốc phiện được chỉ định cho đau nặng mà các tác nhân kém hiệu lực hơn không thể làm giảm nhẹ đau.
Các xét nghiệm cơ bản: chỉ định khi thăm khám bệnh
Các xét nghiệm được khuyến cáo cho những bối cảnh lâm sàng khác được trình bày ở các bệnh tương ứng. Trong một số bệnh cũng cung cấp thêm những hướng dẫn chi tiết cách tiếp cận kết quả xét nghiệm.
Mệt mỏi: đánh giá bổ sung thiếu máu
Đánh giá lại các triệu chứng và công thức máu toàn bộ sau khi bổ sung sắt và điều trị nguyên nhân nền. Chuyển bệnh nhân với giảm thể tích trung bình của hồng cầu và dự trữ sắt bình thường đến chuyên gia huyết học để đánh giá cho chẩn đoán thay thế.
Mất thính lực: phân tích triệu chứng
Mất thính lực có thể được chia thành ba loại nguyên nhân: mất thính lực dẫn truyền, mất thính lực thần kinh tiếp nhận và mất thính lực hỗn hợp.
Các nguyên nhân thần kinh của ngất
Các bệnh rễ và dây thần kinh khác có hạ huyết áp tư thế gồm hội chứng Guillain Barre, thoái hóa dạng bột tiên phát, bệnh dây thần kinh do porphyrin niệu cấp, và trong ung thư biểu mô.
Sốt: đánh giá chuyên sâu ở bệnh nhân sốt dai dẳng không rõ nguyên nhân
Nếu nguyên nhân gây sốt vẫn không rõ ràng, tiếp tục làm các xét nghiệm chuyên sâu với chụp bạch cầu gắn nhãn, xạ hình xương, siêu âm Doppler và/hoặc sinh thiết gan, và cân nhắc các chẩn đoán loại trừ, ví dụ bệnh Behget's, sốt địa Trung Hải, sốt giả tạo.
Run cơ: phân tích triệu chứng
Run là một trong những rối loạn vận động phổ biến nhất và được đặc trưng bởi một chuyển động dao động và thường nhịp nhàng.
Viêm miệng: phân tích triệu chứng
Viêm miệng đại diện cho một loại nhiễm trùng niêm mạc miệng, tình trạng viêm và các tổn thương miệng khác, có thể là bệnh ác tính nên các tổn thương dai dẳng.
Hôn mê: phân tích để chẩn đoán và điều trị
Hôn mê là tình trạng bất tỉnh một khoảng thời gian kéo dài được phân biệt với giấc ngủ bởi không có khả năng đánh thức bệnh nhân.
Hỏi bệnh và thăm khám bệnh nhân béo phì
Thừa cân hoặc béo phì làm tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh và tử vong do tăng huyết áp, đái tháo đường týp 2, rối loạn lipid máu, bệnh động mạch vành, đột quỵ, sỏi mật, viêm xương khớp, các vấn đề về hô hấp.
Tốc độ máu lắng và Protein phản ứng C: phân tích triệu chứng
ESR và CRP hiện là các chỉ số được sử dụng rộng rãi nhất về phản ứng protein giai đoạn cấp tính được sử dụng để phát hiện các bệnh liên quan đến nhiễm trùng cấp tính và mãn tính, viêm nhiễm, chấn thương, phá hủy mô, nhồi máu và ung thư tiên tiến.
Kiểm tra tính hợp lý trên lâm sàng
Khám lâm sàng hợp lý là một phần rộng lớn hơn được gọi là y học dựa trên bằng chứng, 'không nhấn mạnh trực giác, kinh nghiệm lâm sàng không hệ thống và cơ sở lý luận bệnh lý như đủ cơ sở để ra quyết định lâm sàng.
Di chuyển khó khăn: các nguyên nhân gây té ngã
Các vấn đề di chuyển có thể tự thúc đẩy như là tình trạng giảm hoạt động dẫn đến mất chức năng và độ chắc của khối cơ. Cách tiếp cận có hệ thống một cách toàn diện là điều cần thiết.
Giảm cân ngoài ý muốn: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị
Các vấn đề gây ra giảm cân thông qua một hoặc nhiều cơ chế, lượng calo hấp thụ không đủ, nhu cầu trao đổi chất quá mức hoặc mất chất dinh dưỡng qua nước tiểu hoặc phân.