Triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim

Không có dấu hiệu nào là đặc hiệu cho bệnh tim, việc đánh gia tùy thuộc vào toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng và một số trường hợp tùy thuộc vào xét nghiệm chẩn đoán

Các triệu chứng thường gặp

Khó thở

Khó thở được khởi phát hoặc nặng lên bởi gắng sức và gây ra tăng áp lực nhĩ trái và tĩnh mạch phổi hoặc giảm ôxy máu.

Tăng áp lực nhĩ trái và tĩnh mạch phổi thường gặp nhất là rối loạn chức năng tâm trương thất trái (do phì đại, xơ hóa hoặc bệnh màng ngoài tim) hoặc bít tắc van gây ra. Đợt khởi phát hoặc nặng lên của tăng áp lực nhĩ trái có thể dẫn đến phù phổi. Giảm ooxxy máu có thể do phù phổi hoặc luồng thông trong tim.

Khó thở phải được xác định bằng mức độ hoạt động gây ra nó. Khó thở cũng là một triệu chứng thường gặp trong các bệnh phổi và khó có thể phân biệt được bệnh sinh, khó thở cũng có thể gặp ở người ít đi lại hoặc người béo, người trong tình trạng lo lắng, thiếu máu và nhiều bệnh khác.

Khó thở khi nằm là do sự tăng thể tích máu trung ương. Khó thở khi nằm cũng có thể do các bệnh phổi và béo bệu gây ra.

Khó thở kịch phát ban đêm sẽ giảm nhẹ bằng cách ngồi hoặc đứng lên, triệu chứng này thường đặc hiệu hơn trong các bệnh tim.

Đau ngực

Đau ngực có thể xẩy ra do một bệnh phổi hoặc một bệnh xương, bệnh thực quản hoặc các bệnh đường tiêu hóa, kích thich rễ dây thàn kinh cổ ngực , hoặc do tình trạng lo lắng cũng như nhiều bệnh tim mạch gây nên.

Nguyên nhân thường gặp nhất của đau ngực do tim là thiếu máu cơ tim cục bộ. Đau thường được mô tả là âm ỉ, nhức nhối hoặc như cảm giác ép vào, siết chặt, thắt chặt hoặc ngột ngạt hơn là đau như dao đâm hoặc co thắt lại, và nó thường được nhận thức như một cảm giác bứt rứt hơn là đau. Đau do thiếu máu cục bộ thường giảm đi trong vòng 30 phút, nhưng nó có thể kéo dài hơn.

Những cơn đau kéo dài thường tương ứng với nhồi máu cơ tim, đau thường kèm theo cảm giác bứt rứt hoặc lo lắng. Vị trí đau thường ở sau xương ức hoặc vùng trước tim bên trái. Mặc dù đau có thể lan tới hoặc khu trú ở vùng hầu họng, hàm dưới, bả vai, mặt trong cánh tay, vùng bụng trên hoặc lưng, nhưng nó hầu như cũng bao hàm cả vùng xương ức. Đau do thiếu máu cục bộ thường do gắng sức, nhiệt độ lạnh, sau bữa ăn, stress hoặc kết hợp các yếu tố này thúc đẩy và thường giảm đi khi nghỉ ngơi. Đau không liên quan đến tư thế hoặc hô hấp và thường không xuất hiện khi sờ nắn ngực. Trong nhồi máu cơ tim, một yếu tố thúc đẩy thường không roc rệt.

Phì đại thất trái hoặc bệnh van động mạch chủ cũng có thể phát sinh đau do thiếu máu hoặc đau ít điển hình hơn. Viêm cơ tim, bệnh cơ tim và sa van hai lá thường kết hợp với đau ngực không diển hình. Viêm màng ngoài tim có thể gây ra đau nhưng nó thay đổi theo tư thế và hô hấp. Phình tách động mạch chủ gây đau như xé lồng ngực một cách đột ngột và thường lan ra sau lưng.

Hồi hộp, choáng và ngất

Nhận thấy nhịp đập của tim có thể là hiện tượng bình thường hoặc có thể phản ánh tăng cung lượng tim hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim ở những bệnh nhân với nhiều tình trạng bệnh ngoài tim (gắng sức, nhiễm độc giáp, thiếu máu, lo lắng...). Nó cũng có thể do các bệnh tim mạch làm tăng thể tích nhát bóp (hở van tim, nhịp chậm) hoặc có thể là dấu hiệu của rối loạn nhịp tim. Ngoại tâm thu thất có thể được cảm thất như nhát đập ngoại lai hoặc nhát nhảy cóc. Tim nhanh kịch phát trên thất hoặc thất bệnh nhân có thể cảm thấy đập hoặc rung rất nhanh, đều hoặc không đều. Tuy nhiên nhiều bệnh nhân không thấy biểu hiện gì cả.

Nếu như nhịp tim bất thường kết hợp giảm đáng kể huyết áp và cung lượng tim, thì nó có thể, đặc biệt là tư thế đứng thẳng, làm ảnh hưởng tới dòng máu lên não, gây choáng váng, mờ mắt, mất ý thức (ngất) hoặc các triệu chứng khác.

Ngất do tim thường gặp nhất là do ngừng nút xoang hoặc bloc đường ra nút xoang, bloc nhĩ thất, hoặc tim nhanh thất hoặc rung thất. Ngất có thể có một vài dấu hiệu tiền triệu và có thể gây ra chấn thương. Việc không có triệu chứng báo trước giúp phân biệt ngất do tim (Cơn Adams - Stockes) với ngất do mạch thần kinh phế vị, hạ huyết áp tư thế hoặc cơn động kinh. Mặc dù thương hồi phục ngay, một số bệnh nhân có thể có những động tác giống như trong cơn động kinh. Bệnh van động mạch chủ và bệnh tim phì đại tắc nghẽn cũng có thể gây ngất và thường xẩy ra khi gắng sức hoặc sau gắng sức. Một hình thức ngất khác là chủ đề thu hút sự chú ý đáng kể trong những năm gần đây được gọi là ngất do thần kinh tim. Trong hội chứng này có sự tăng không thích hợp hoạt động phế vị ly tâm, thường do tăng kích thích thần kinh giao cảm của tim trước đó. Song nó có thể xẩy ra đột ngột giống hệt như ngất do rối loạn nhịp tim.

Phù

Sự tích lũy dịch dưới da xuất hiện đầu tiên ở chi dưới ở những bệnh nhân đi lại được hoặc ở vùng xương cùng của những người nằm liệt giường. Trong bệnh tim, phù do tăng áp lực nhĩ phải gây ra. Suy tim phải thường nhất là do suy tim trái mặc dù các dấu hiệu của suy tim phải có thẻ rõ rệt hơn. Các nguyên nhân do suy tim khác của phù gồm bệnh màng ngoài tim, bệnh van tim bên phải và chứng tim phổi mạn. Phù cũng có thể do suy tĩnh mạch, hội chứng thận hư, xơ gan hoặc ứ dịch trước kỳ kinh nguyệt hoặc nó có thể tự phát. Suy tim phải nặng có thể gây ra cổ trướng, và hầu như bao giờ cũng đi kèm với phù.

Phân loại chức năng bệnh tim

Hệ thống phân loại của Hội tim mạch new york thường được áp dụng.

Các dấu hiệu bệnh tim

Mặc dù khám tim mạch thườn tập trung vào tim, nhưng các dấu hiệu ngoại biên cũng rất quan trọng.

Biểu hiện

Trong khi các bệnh nhân tim trông có vẻ khỏe mạnh lúc nghỉ ngơi, thì nhiều bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp xuất hiện trong lo lắng và bồn chồn. Vã mồ hôi chứng tỏ hạ huyết áp hoặc tình trạng cường giao cảm, như trong ép tim cấp, rối loạn nhịp nhanh hoặc nhồi máu cơ tim.

Các bệnh nhân suy tim ứ trệ nặng hoặc cung lượng tim thấp kéo dài có thể xuất hiện suy mòn.

Tím có thể là trung ương do mất bão hòa máu động mạch hoặc ngoại biên, phản ánh sự tổn thương phân bố tới tổ chức của máu được bão hòa đầy đủ trong tình trạng cung lượng tim thấp, đa hồng cầu hoặc co thắt mạch ngoại biên. Tím trung ương có thể do phổi, suy tim trái hoặc shunt phải - trái gây ra. Tím do shunt phải - trái không được cải thiện khi tăng nồng độ ôxy trong khí hít vào.

Xanh tái thường chứng tỏ thiếu máu nhưng có thể là dấu hiệu của cung lượng tim thấp.

Các dấu hiệu sống

Mặc dù tần số tim bình thường thay đổi từ 50 - 100 lần/phút, cả nhịp chậm hơn hay nhanh hơn có thể xẩy ra ở người bình thường hoặc phản ánh tình trạng ngoài tim như lo lắng, đau, tác dụng của thuốc, bệnh tuyến giáp, bệnh phổi thiếu máu hoặc giảm thể tích máu.

Nếu như các triệu chứng hoặc sự nghi ngờ lâm sàng được xác nhận, nên ghi điện tâm đồ để chẩn đoán rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền hoặc các rối loạn khác.

Giới hạn huyết áp bình thường khá rộng, nhưng ngay cả ở những người không có triệu chứng cần đánh giá thêm và theo dõi những người này khi huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg hoặc trên 140 mmHg và huyết áp tâm trương trên 90 mmHg. Ban đầu huyết áp có thể giảm xuống nếu như bệnh nhân được thư giãn và nghỉ ngơi thoải mái.

Khó thở nhanh cũng không đặc hiệu nhưng bệnh phổi và suy tim nên được xem xét khi tần số hô hấp vượt quá 16 lần/phút dưới điều kiện bình thường. Thở chu kỳ (kiểu Cheynes- stockes) ít thấy trong suy tim nặng.

Mạch ngoại biên và sự đập của tĩnh mạch

Mạch ngoại biên giảm thường do bệnh xơ vữa động mạch ngoại biên gây ra và có thể kèm theo tiếng đập khu trú. Khi thấy mạch đập mất cân đối nên nghi ngờ có hẹp eo động mạch chủ mà thông tin trước đó cũng có thể có trách nhiệm. Mạch nẩy mạnh có thể chứng tỏ hở chủ, hẹp eo động mạch chủ, còn ống động mạch hoặc các tình trạng khác có tăng thể tích nhát bóp. Mạch cảnh có giá trị giúp đánh giá sự tống máu của thất trái. Mạch đập chậm trong hẹp chủ và chậm nhiều ( hai đỉn có thể sờ được) trong hẹp chủ và hở chủ hỗn hợp hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn. Mạch nghịch thường (giảm huyết áp tâm thu trong thì hít vào trên 10 mmHg) là dấu hiệu có giá trị trong ép tim, mặc dù nó cũng xẩy ra trong hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

 Tĩnh mạc cảnh đập cho phép nhìn thấu vào bên trong nhĩ trái. Nó chỉ ra: 1- Áp lực tĩnh mạch trung tâm cao nếu có trên 3 cm thẳng đứng trên góc Louis, 2- Thể tích máu trung ương cao nếu có tăng trên 1cm khi ấn vào hạn sườn phải 30 giây, 3- Tắc nghẽn van 3 lá hoặc tĩnh mạch phổi nếu như có sóng cv lớn. Hở van 3 lá có thể kết hợp với gan đập. Phân ly nhĩ thất do bloc dẫn truyền hoặc rối loạn nhịp thất có thể được ghi nhận khi có sóng a đại bác cách hồi.

Khám phổi

Nghe thấy ran ở hai đáy phổi là dấu hiệu của suy tim ứ trệ, nhưng cũng có thể do bệnh phổi khu trú gây ra. Ran tít và ran ngáy chứng tỏ bệnh phổi tắc nghẽn, nhưng cũng có thể xẩy ra do suy tim trái. Tràn dịch màng phổi với gõ đục hai đáy phổi và rì rào phế nang giảm cũng thường gặp trong suy tim ứ trệ.

Mạch đập vùng trước tim

Sự nhấp nhô cạnh ức thường chứng tỏ phì đại thất trái, tăng áp động mạch phổi (tâm thu > 50 mmHg) hoặc nhĩ trái to. Sự đập của mạch phổi cũng có thể nhìn thấy. Xung động mỏm thất trái nếu như kéo dài và rộng, chứng tỏ phì đại hoặc rối loạn chức năng tim. Nếu như nó rất rõ rệt nhưng không kéo dài, xung động mỏm có thể chứng tỏ quá tải thể tích hoặc cung lượng tim cao. Sự đập ở vùng trước tim thêm vào có thể phản ánh những bất thường co bóp thất trái cục bộ.

Các tiếng tim và tiếng thổi

Nghe tim có thể chẩn đoán được hoặc giúp cho chẩn đoán nhiều bệnh tim, kể cả suy tim.

Tiếng tim thứ nhất có thể yếu trong rối loạn chức năng thất trái nặng, hoặc mạnh trong hẹp hai lá hoặc PR ngắn. Tiếng thứ hai thường tách đôi với hai thành phần (chủ trước phổi) và có thể phân tích rõ rệt hơn trong thì hít vào. Sự tách đôi của tiếng thứ hai cố định trong thông liên nhĩ, và rộng trong bloc nhánh phải và mất hoặc đảo ngược (tách đôi nghịch thường ) trong hẹp chủ, suy thất trái hay bloc nhánh trái. Với sự tách đôi bình thường, thành phần P2 mạnh là dấu hiệu quan trọng của tăng áp động mạch phổi.

Tiếng tim thứ ba và thứ tư (nhịp ngựa phi thất và nhĩ tương ứng) chứng tỏ tăng gánh thể tích tâm thất hoặc sự trương giãn bị tổn thương và có thể nghe thấy ở vùng một trong hai tiếng thất S­­3 ở mỏm là một dấu hiệu bình thường ở những người trẻ và người có thai. Các dấu hiệu khác về nghe gồm tiếng rít âm sắc cao được phân loại là tiếng clắc. Chúng có thể là tiếng đầu tâm thu và tương ứng với tiếng tống máu (như van động mạch chủ hai mảnh hoặc hẹp van động mạch phổi) hoặc có thể xẩy ra giữa hoặc cuối tâm thu chứng tỏ những thay đổi thoái hóa nhầy ở van hai lá.

Trong khi nhiều tiếng thổi tâm thu chứng tỏ bệnh van tim, thì một tiếng thổi tâm thu ngắn thường khu trú dọc theo bờ trái xương ức hoặc hướng xuống mỏm có thể là vô hại, phản ánh tăng lưu lượng phổi. Những tiếng thổi vô hại (cơ năng) này thay đổi theo hô hấp, giảm đi ở tư thế đứng thẳng và thường nghe thấy ở những người gầy. Tiếng thổi tâm thu và toàn tâm thu khi chúng gắn liền với tiếng thứ nhất và kéo dài suốt toàn bộ thì tâm thu hoặc tiếng thổi tống máu khi chúng bắt đầu sau tiếng thứ nhất và kết thúc sau tiếng thứ hai với đỉnh mạnh nhất ở đầu hoặc giữa kỳ tâm thu. Tiếng thổi toàn tâm thu gặp trong hở van hai lá nếu chúng nghe tối đa ở mỏm hoặc ở nách và trong hở van ba lá hoặc thông liên thất nếu như nghe rõ nhất ở cạnh ức. Tiếng thổi tâm thu động mạch chủ ngắn kèm với thành phần A2 thường gặp ở người già đặc biệt là tăng huyết áp và ngay cả khi tiếng thổi to vừa phải chúng thường phản ánh tình trạng van dầy (xơ hóa) hơn là hẹp. Sự kết hợp các tiếng thổi với sự rung có thể sờ thấy được (rung miu) luôn có ý nghĩa lâm sàng như tiếng thổi tâm trương.

Phù ngoại biên

Phù ngoại biên, đặc biệt khi xuất hiện cả hai bên và kết hợp với các triệu chứng khác, có thể chứng tỏ suy tim. Các nguyên nhân khác của phù gồm các rối loạn ngoại biên , bệnh gan, thận và tuyến giáp, tích tụ ứ dịch do thuốc (đặc biệt là thuốc chẹn dòng canci hoặc thuốc không steroid) hoặc tác dụng của ostrogen.