Khám lão khoa: điểm đặc biệt trong đánh giá người già yếu suy kiệt

2020-12-18 02:53 PM

Khi có thể, xem xét các yếu tố trong tiền sử bệnh nhân có tương tự với những thông tin của người chứng kiến, người chăm sóc, người thân, ghi chú của bệnh nhân hoặc các nhân viên y tế khác không.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tiền sử chính xác là rất quan trọng đối với các bệnh nhân suy kiệt, già yếu, nhưng có thể rất khó đạt được:

Sử dụng những câu hỏi mở.

Làm rõ những thuật ngữ mơ hồ, ví dụ 'một lát' và sự liền mạch của các câu hỏi, nếu bệnh nhân không thể mô tả chi tiết sự té ngã của họ như thế nào thì làm sao mà bệnh nhân có thể biết được làm thế nào mà họ ngất đi được?

Khi có thể, xem xét các yếu tố trong tiền sử bệnh nhân có tương tự với những thông tin của người chứng kiến, người chăm sóc, người thân, ghi chú của bệnh nhân hoặc các nhân viên y tế khác không.

Các bệnh nhân suy kiệt có thể rất nhanh mệt khi được hỏi bệnh và thăm khám:

Nếu cần, tiến hành đánh giá theo từng bước nhỏ.

Nếu có nhiều triệu chứng, đánh giá chúng theo thứ tự quan trọng đối với bệnh nhân, trừ khi chúng là dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm.

Nếu danh sách chẩn đoán quá nhiều, xác định các vấn đề nào đang 'hoạt động' (bị đau thắt ngực lần cuối khi nào) và làm rõ sự liên quan đó đối với tình trạng hiện tại một cách chi tiết.

Ưu tiên hệ thống câu hỏi vào những vân đề quan trọng và phổ biến

Đi bộ được bao xa?

Có thể leo cầu thang được không?

Điều gì khiến phải ngừng lại?

Có ho không?

Lần cuối bạn đại tiện là khi nào?

Có gặp khó khăn gì khi đi tiểu không?

Có đại tiểu tiện không tự chủ không?

Có bị sụt cân không?

Có bị té ngã hay ngất gì không?

Có cảm thấy xoàng đầu không?

Có cảm thấy yếu hay châm chích mặt hoặc tay chân gì không?

Có hay quên không ?

Việc đánh giá hết được tiền sử xã hội trong lần đánh giá ban đầu thường khó mà thực hiện được:

Thiết lập những thông tin chìa khóa dựa vào tình trạng chức năng và giao tiếp xã hội nhưng cần tránh các công việc lặp lại mà sẽ được đảm nhiệm bởi các chuyên gia y tế khác như các nhà liệu pháp nghề nghiệp.

Tránh bỏ sót những yếu tố đặc biệt trong tìên sử xã hội như uống rượu, lái xe.

Quan sát

Quan sát trong khi thăm khám là yêu cầu cần chú ý cao ở những người già:

Quan sát cẩn thận những bằng chứng của mất nước, suy dinh dưỡng, táo bón, chấn thương, loét ép ở người suy kiệt, sự phụ thuộc hoặc những bệnh nhân sa sút trí tuệ.

Xem xét test đánh giá nuốt quy chuẩn (formal swallow test) để loại trừ nguyên nhân hít sặc ở những bệnh nhân bị viêm phổi tái diễn.

Các bệnh nhân già có bệnh lý bụng có thể biểu hiện không điển hình

Cân nhắc thủng tạng rỗng hoặc thiếu máu ruột, ngay cả khi không có co cứng thành bụng - có ngưỡng thấp trong hình ảnh học.

Gõ và sờ bàng quang có thể thấy được sự ứ trệ nước tiểu 'không triệu chứng' ở những bệnh nhân có bệnh cảnh không đặc hiệu.

Phần lớn các bệnh nhân già thường có thể tuân thủ tốt theo những chỉ dẫn được yêu cầu cho việc thăm khám thần kinh chuẩn.

Cố gắng khắc phục những rối loạn về nhận cảm với các dụng cụ hỗ trợ (v.d. sử dụng máy trợ thính), tiến hành lặp lại và giải thích cho bệnh nhân hiểu.

Nếu như bệnh nhân chống đối hợp tác, có thể ghi nhận thông tin qua cách theo dõi đơn giản các cử động của bệnh nhân, thụ động hoặc chủ động tác động đến bệnh nhân.

Chú ý kĩ đến khối cơ, tư thế, dáng đi của bệnh nhân, thị lực, cử động chức năng và hình dáng của cánh tay và bàn tay.

Đánh giá sự vận động của khớp kết hợp với thăm khám thần kinh. Tầm soát rối loạn nhận thức là một phần không thể thiếu trong việc thăm khám người già.

Sử dụng các test đánh giá khách quan

Ví dụ test tâm thần ngắn (AMT) hoặc phương pháp đánh giá ý thức, hơn là dựa vào những cảm quan chung của người đánh giá.

Ghi lại điểm số AMT, kể cả bệnh nhân có nhận thức còn nguyên vẹn, làm tài liệu lưu trữ về mức cơ bản bình thường có thể giúp hỗ trợ những chẩn đoán tình trạng mê sảng về sau.

Trầm cảm là vấn đề thường gặp ở những bệnh nhân già nằm viện:

Duy trì chỉ số nghi ngờ cao nhưng cân nhớ răng cảm xúc thấp có thể tùy theo tình huống và có thể là phản ứng thích hợp ('bị mắc kẹt lại ở bệnh viện')

Loại trừ những bệnh lý thực thể trước khi quy 'các triệu chứng sinh học' là do trầm cảm gây ra.

Các xét nghiệm cơ bản có nhiều lợi ích hơn ở những bệnh nhân già cả do có sự gia tăng tỉ lệ bệnh tật và thường không có những đặc điểm lâm sàng đặc trưng:

Tiến hành đánh giá tổng phân tích tế bào máu (FBC), U+E, ECG và X Quang ngực (CXR) ở bất kỳ bệnh nhân nào có bệnh cảnh không đặc hiệu.

Cân nhắc với ngưỡng thấp hơn khi thực hiện những xét nghiệm khác như CRP, chức năng gan (LFTs), canxi hoặc chức năng giáp (TFTs).

Bài viết cùng chuyên mục

Rụng tóc: đánh giá đặc điểm

Rụng tóc có thể được phân loại theo biểu hiện lâm sàng, nghĩa là, theo việc rụng tóc là cục bộ hay toàn thể, ngoài ra, việc phân loại có thể dựa trên bệnh lý của tình trạng gây rụng tóc.

Phân tích triệu chứng mệt mỏi để chẩn đoán và điều trị

Mệt mỏi có thể là do vấn đề y tế, bệnh tâm thần hoặc các yếu tố lối sống, trong một số trường hợp, nguyên nhân không bao giờ được xác định.

Viêm da dị ứng (Eczema)

Sần sùi, mảng màu đỏ thường là không dày và phân định ranh giới riêng biệt của bệnh vẩy nến ảnh hưởng đến khuôn mặt, cổ và thân trên

Chẩn đoán bệnh lý: tổng hợp các bước của quá trình

Phương pháp chính xác để đạt được chẩn đoán có thể sẽ có phần khó hiểu cho những người mới bắt đầu thực hành lâm sàng. Những người chẩn đoán giỏi lúc nào cũng sử dụng một vài kỹ năng bổ trợ mà đã thu lượm được qua hàng năm hoặc hàng chục năm kinh nghiệm.

Buồn nôn và ói mửa: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị

Buồn nôn là triệu chứng gặp phải trong nhiều rối loạn cũng gây nôn, nôn là một phản ứng nhằm bảo vệ khỏi việc nuốt phải các chất có hại hoặc độc hại.

Đau đầu: đánh giá triệu chứng lâm sàng biểu hiện màng não

Nhận diện bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn là ưu tiên hàng đầu cho phép điều trị kháng sinh nhanh chóng để cứu sống bệnh nhân. Bệnh nhân có thể thiếu các biểu hiện kinh điển nhưng hầu hết các trường hợp sẽ có ít nhất một biểu hiện.

Khám lâm sàng tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân dựa trên chiều cao và cân nặng được diễn giải bằng chỉ số khối cơ thể, là một chỉ số đáng tin cậy hơn về tình trạng béo phì so với các bảng chiều cao cân nặng.

Khí máu động mạch: công cụ tiếp cận bệnh nhân khó thở cấp

Giảm PaCO2 gợi ý tình trạng tăng thông khí. Nếu PaO2 thấp hơn (hoặc chỉ trong giới hạn bình thường), sự tăng thông khí có thể là một đáp ứng thích hợp đối với sự giảm oxy máu.

Đau bụng cấp: có thai và các bệnh có vị trí điểm đau đặc trưng

Yêu cầu thăm khám phụ khoa để đánh giá biến chứng liên quan đến có thai ở bất kì phụ nữa nào mà đã biết có thai trong tử cung và đau bụng dưới cấp, cần xem xét chẩn đoán khác bao gồm viêm ruột thừa cấp.

Khám dinh dưỡng bệnh nhân cao tuổi

Các yếu tố được đưa vào danh sách kiểm tra yếu tố nguy cơ với từ viết tắt Determine, xác định một số dấu hiệu cảnh báo cho nguy cơ bị tình trạng dinh dưỡng kém.

Điều trị theo triệu chứng: điều trị trước khi chẩn đoán xác định

Trong nhiều bệnh nhân có thay đổi ý thức hay rối loạn chức năng thần kinh cấp mà không xác định được nguyên nhân rõ ràng, thì hai tình trạng cần được loại trừ và điều trị ngay.

Mất thính lực: phân tích triệu chứng

Mất thính lực có thể được chia thành ba loại nguyên nhân: mất thính lực dẫn truyền, mất thính lực thần kinh tiếp nhận và mất thính lực hỗn hợp.

Nhịp tim nhanh: phân tích triệu chứng

Triệu chứng nhịp tim nhanh gồm khó chịu ở ngực, khó thở, mệt mỏi, choáng váng, tiền ngất, ngất và đánh trống ngực, cần tìm kiếm trong tiền sử bệnh lý.

Ngã và rối loạn dáng đi ở người cao tuổi

Những thay đổi này, người lớn tuổi dễ mắc ngã khi bị thách thức bởi một sự vi phạm bổ sung cho bất kỳ hệ thống này

Kiểm tra tính hợp lý trên lâm sàng

Khám lâm sàng hợp lý là một phần rộng lớn hơn được gọi là y học dựa trên bằng chứng, 'không nhấn mạnh trực giác, kinh nghiệm lâm sàng không hệ thống và cơ sở lý luận bệnh lý như đủ cơ sở để ra quyết định lâm sàng.

Đau bụng cấp: bệnh nhân rất nặng với chỉ số hình ảnh và xét nghiệm

Nếu xquang ngực không chứng minh có khí tự do hoặc tương đương nhưng nghi ngờ trên lâm sàng cao như đau bụng dữ dội khởi phát đột ngột với tăng cảm giác đau, đề kháng vùng thượng vị, cho chụp CT nhưng trước tiên cho làm amylase và ECG.

Lú lẫn mê sảng: đánh giá khi có tổn thương

Khi không chỉ định chụp hình ảnh não, có thể duy trì các biện pháp điều trị trong vài ngày. CT sọ não có thể được chỉ định để loại trừ xuất huyết dưới nhện và những bất thường cấu trúc khác nếu bệnh nhân thất bại điểu trị hoặc nặng hơn.

Đau thắt lưng: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Cân nhắc đi lặc cách hồi thần kinh nếu đau thắt lưng kèm theo khó chịu ở cẳng chân và đùi hai bên ví dụ: cảm giác bỏng, đè ép, tê rần; tăng lên khi đi hoặc đứng và giảm nhanh khi ngồi, nằm xuống hoặc cúi người tới trước.

Tiếp cận bệnh nhân, Tuân thủ điều trị

Phỏng vấn thu thập thông tin hỗ trợ chẩn đoán, hướng dẫn tuân thủ điều trị thuốc, hướng dẫn chế độ sinh hoạt của bệnh nhân và nguyên tắc đạo đức giữa bác sỹ và bệnh nhân

Sưng bìu: phân tích đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Cân nhắc cận lâm sàng thám xét ban đầu với siêu âm bìu nếu bệnh cảnh lâm sàng gợi ý chẩn đoán thay thế như viêm tinh hoàn mào tinh, ví dụ dịch mủ niệu đạo, đau khu trú ở mào tinh, tuổi trên 30.

Phòng chống loãng xương

Nguy cơ của loãng xương là gãy xương khoảng 5o phần trăm đối với phụ nữ và 30 phần trăm đối với nam giới, Loãng xương gãy xương có thể gây đau đáng kể và tàn tật

Rung giật nhãn cầu: phân tích triệu chứng

Rung giật nhãn cầu có thể liên quan đến những bất thường của hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại biên, mặc dù trong nhiều trường hợp, nguyên nhân chính xác có thể không được xác định.

Chóng mặt: phân tích triệu chứng

Chóng mặt thực sự được đặc trưng bởi ảo giác chuyển động, cảm giác cơ thể hoặc môi trường đang chuyển động, bệnh nhân thấy xoay hoặc quay.

Chảy máu cam: phân tích triệu chứng

Chảy máu cam là kết quả của sự tương tác của các yếu tố gây tổn thương lớp niêm mạc và thành mạch, một số là cục bộ, một số là hệ thống và một số là sự kết hợp của cả hai.

Mục tiêu của việc thăm khám lâm sàng

Hiệu lực của một phát hiện vật lý phụ thuộc vào nhiều yếu tố, kinh nghiệm lâm sàng và độ tin cậy của các kỹ thuật khám là quan trọng nhất.