Khám lão khoa: điểm đặc biệt trong đánh giá người già yếu suy kiệt

2020-12-18 02:53 PM

Khi có thể, xem xét các yếu tố trong tiền sử bệnh nhân có tương tự với những thông tin của người chứng kiến, người chăm sóc, người thân, ghi chú của bệnh nhân hoặc các nhân viên y tế khác không.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tiền sử chính xác là rất quan trọng đối với các bệnh nhân suy kiệt, già yếu, nhưng có thể rất khó đạt được:

Sử dụng những câu hỏi mở.

Làm rõ những thuật ngữ mơ hồ, ví dụ 'một lát' và sự liền mạch của các câu hỏi, nếu bệnh nhân không thể mô tả chi tiết sự té ngã của họ như thế nào thì làm sao mà bệnh nhân có thể biết được làm thế nào mà họ ngất đi được?

Khi có thể, xem xét các yếu tố trong tiền sử bệnh nhân có tương tự với những thông tin của người chứng kiến, người chăm sóc, người thân, ghi chú của bệnh nhân hoặc các nhân viên y tế khác không.

Các bệnh nhân suy kiệt có thể rất nhanh mệt khi được hỏi bệnh và thăm khám:

Nếu cần, tiến hành đánh giá theo từng bước nhỏ.

Nếu có nhiều triệu chứng, đánh giá chúng theo thứ tự quan trọng đối với bệnh nhân, trừ khi chúng là dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm.

Nếu danh sách chẩn đoán quá nhiều, xác định các vấn đề nào đang 'hoạt động' (bị đau thắt ngực lần cuối khi nào) và làm rõ sự liên quan đó đối với tình trạng hiện tại một cách chi tiết.

Ưu tiên hệ thống câu hỏi vào những vân đề quan trọng và phổ biến

Đi bộ được bao xa?

Có thể leo cầu thang được không?

Điều gì khiến phải ngừng lại?

Có ho không?

Lần cuối bạn đại tiện là khi nào?

Có gặp khó khăn gì khi đi tiểu không?

Có đại tiểu tiện không tự chủ không?

Có bị sụt cân không?

Có bị té ngã hay ngất gì không?

Có cảm thấy xoàng đầu không?

Có cảm thấy yếu hay châm chích mặt hoặc tay chân gì không?

Có hay quên không ?

Việc đánh giá hết được tiền sử xã hội trong lần đánh giá ban đầu thường khó mà thực hiện được:

Thiết lập những thông tin chìa khóa dựa vào tình trạng chức năng và giao tiếp xã hội nhưng cần tránh các công việc lặp lại mà sẽ được đảm nhiệm bởi các chuyên gia y tế khác như các nhà liệu pháp nghề nghiệp.

Tránh bỏ sót những yếu tố đặc biệt trong tìên sử xã hội như uống rượu, lái xe.

Quan sát

Quan sát trong khi thăm khám là yêu cầu cần chú ý cao ở những người già:

Quan sát cẩn thận những bằng chứng của mất nước, suy dinh dưỡng, táo bón, chấn thương, loét ép ở người suy kiệt, sự phụ thuộc hoặc những bệnh nhân sa sút trí tuệ.

Xem xét test đánh giá nuốt quy chuẩn (formal swallow test) để loại trừ nguyên nhân hít sặc ở những bệnh nhân bị viêm phổi tái diễn.

Các bệnh nhân già có bệnh lý bụng có thể biểu hiện không điển hình

Cân nhắc thủng tạng rỗng hoặc thiếu máu ruột, ngay cả khi không có co cứng thành bụng - có ngưỡng thấp trong hình ảnh học.

Gõ và sờ bàng quang có thể thấy được sự ứ trệ nước tiểu 'không triệu chứng' ở những bệnh nhân có bệnh cảnh không đặc hiệu.

Phần lớn các bệnh nhân già thường có thể tuân thủ tốt theo những chỉ dẫn được yêu cầu cho việc thăm khám thần kinh chuẩn.

Cố gắng khắc phục những rối loạn về nhận cảm với các dụng cụ hỗ trợ (v.d. sử dụng máy trợ thính), tiến hành lặp lại và giải thích cho bệnh nhân hiểu.

Nếu như bệnh nhân chống đối hợp tác, có thể ghi nhận thông tin qua cách theo dõi đơn giản các cử động của bệnh nhân, thụ động hoặc chủ động tác động đến bệnh nhân.

Chú ý kĩ đến khối cơ, tư thế, dáng đi của bệnh nhân, thị lực, cử động chức năng và hình dáng của cánh tay và bàn tay.

Đánh giá sự vận động của khớp kết hợp với thăm khám thần kinh. Tầm soát rối loạn nhận thức là một phần không thể thiếu trong việc thăm khám người già.

Sử dụng các test đánh giá khách quan

Ví dụ test tâm thần ngắn (AMT) hoặc phương pháp đánh giá ý thức, hơn là dựa vào những cảm quan chung của người đánh giá.

Ghi lại điểm số AMT, kể cả bệnh nhân có nhận thức còn nguyên vẹn, làm tài liệu lưu trữ về mức cơ bản bình thường có thể giúp hỗ trợ những chẩn đoán tình trạng mê sảng về sau.

Trầm cảm là vấn đề thường gặp ở những bệnh nhân già nằm viện:

Duy trì chỉ số nghi ngờ cao nhưng cân nhớ răng cảm xúc thấp có thể tùy theo tình huống và có thể là phản ứng thích hợp ('bị mắc kẹt lại ở bệnh viện')

Loại trừ những bệnh lý thực thể trước khi quy 'các triệu chứng sinh học' là do trầm cảm gây ra.

Các xét nghiệm cơ bản có nhiều lợi ích hơn ở những bệnh nhân già cả do có sự gia tăng tỉ lệ bệnh tật và thường không có những đặc điểm lâm sàng đặc trưng:

Tiến hành đánh giá tổng phân tích tế bào máu (FBC), U+E, ECG và X Quang ngực (CXR) ở bất kỳ bệnh nhân nào có bệnh cảnh không đặc hiệu.

Cân nhắc với ngưỡng thấp hơn khi thực hiện những xét nghiệm khác như CRP, chức năng gan (LFTs), canxi hoặc chức năng giáp (TFTs).

Bài viết cùng chuyên mục

Đau bìu: phân tích triệu chứng

Hầu hết các nguyên nhân phổ biến của đau bìu là do các tình trạng lành tính như viêm mào tinh hoàn, giãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch tinh mạc, tinh trùng, viêm nút quanh động mạch và u nang mào tinh hoàn hoặc tinh hoàn.

Xuất huyết tiêu hóa trên: phân tích triệu chứng

Chảy máu từ đường tiêu hóa trên thường xảy ra khi sự gián đoạn xảy ra giữa hàng rào bảo vệ mạch máu và môi trường khắc nghiệt của đường tiêu hóa.

Mệt mỏi: đánh giá bổ sung thiếu máu

Đánh giá lại các triệu chứng và công thức máu toàn bộ sau khi bổ sung sắt và điều trị nguyên nhân nền. Chuyển bệnh nhân với giảm thể tích trung bình của hồng cầu và dự trữ sắt bình thường đến chuyên gia huyết học để đánh giá cho chẩn đoán thay thế.

Phân mỡ: phân tích đặc điểm

Phân mỡ được định nghĩa một cách định lượng là có hơn 7g chất béo trong phân trong khoảng thời gian 24 giờ trong khi bệnh nhân đang ăn kiêng không quá 100 g chất béo mỗi ngày.

Cương cứng kéo dài: phân tích triệu chứng

Hai loại cương cứng kéo dài, dòng chảy thấp hoặc tắc tĩnh mạch và hoặc dòng chảy cao động mạch, đã được mô tả dựa trên vấn đề cơ bản.

Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị

Có khoảng ba mươi phần trăm, bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết, nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó

Vàng da: đánh giá cận lâm sàng theo bệnh cảnh lâm sàng

Cân nhắc huyết tán ở những bệnh nhân vàng da mà không có đặc điểm bệnh gan kèm theo và có các bằng chứng của tăng phá vỡ hồng cầu, bất thường về hình ảnh hồng cầu (mảnh vỡ hồng cầu), có thể có bằng chứng tăng sản xuất hồng cầu.

Ngã và rối loạn dáng đi ở người cao tuổi

Những thay đổi này, người lớn tuổi dễ mắc ngã khi bị thách thức bởi một sự vi phạm bổ sung cho bất kỳ hệ thống này

Mất trí nhớ ở người cao tuổi

Mặc dù không có sự đồng thuận hiện nay vào việc bệnh nhân lớn tuổi nên được kiểm tra bệnh mất trí nhớ, lợi ích của việc phát hiện sớm bao gồm xác định các nguyên nhân.

Mệt mỏi: đánh giá các nguyên nhân tinh thần và thể chất

Bệnh sử khai thác cẩn thận có thể cho thấy rằng vấn đề thực tế không chỉ là mệt mỏi, chẳng hạn hụt hơi, nên được tiếp tục kiểm tra. Nếu có các đặc điểm khu trú hoặc đặc hiệu hơn, chẳng hạn ho ra máu, sốt, vàng da lộ rõ, nên được tập trung đánh giá đầu tiên.

Xuất huyết trực tràng: đánh giá các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới

Phần lớn bệnh nhân xuất huyết do các nguyên nhân lành tính. Ở bệnh nhân xuất huyết trực tràng cấp tính, đánh giá mức độ xuất huyết và tiến hành đầy đủ các bước cấp cứu trước khi chẩn đoán chính xác.

Nhìn đôi: phân tích triệu chứng

Nhìn đôi xảy ra khi cảnh trước mắt dưới dạng hai hình ảnh khác nhau, quá trình lập bản đồ bình thường không thể xảy ra và bộ não cảm nhận được hai hình ảnh chồng lên nhau.

Trầm cảm ở người cao tuổi

Nói chung, fluoxetine được tránh vì thời gian hoạt động dài của nó và thuốc chống trầm cảm ba vòng cũng được tránh vì tác dụng phụ kháng cholinergic cao

Đồng tử không đều: phân tích triệu chứng

Ở hầu hết các bệnh nhân, đồng tử không đều được phát hiện tình cờ; các triệu chứng là tương đối hiếm gặp, cần hỏi về các triệu chứng ở mắt như đau, đỏ, chảy nước mắt, sợ ánh sáng.

Chóng mặt choáng váng: triệu chứng nghiêm trọng tiền ngất

Xem xét các cơn váng đầu có xuất hiện trong khi bệnh nhân đang đứng và có yếu tố khởi phát rõ ràng không, ví dụ như xúc cảm mạnh, tiêm tĩnh mạch, đứng lâu và/hoặc kèm theo các triệu chứng phó giao cảm như nôn, vã mồ hôi, rối loạn thị giác.

Dị cảm và loạn cảm: phân tích triệu chứng

Dị cảm và rối loạn cảm giác là do rối loạn chức năng của hệ thống thần kinh có thể xảy ra ở bất cứ đâu dọc theo con đường cảm giác giữa vỏ não và thụ thể cảm giác.

Chứng rậm lông: phân tích triệu chứng

Rậm lông có thể báo hiệu một rối loạn bệnh lý và cũng có tác động tiêu cực đến lòng tự trọng của bệnh nhân, vì vậy việc nhận biết nguyên nhân và đánh giá tình trạng này là rất quan trọng.

Tím tái: phân tích triệu chứng

Tím tái xuất hiện khi nồng độ hemoglobin khử trong các mô da vượt quá 4 g/dL, tím tái được phân loại là trung ương hoặc ngoại vi dựa trên sự bất thường cơ bản.

Gan to: phân tích triệu chứng

Gan trưởng thành bình thường có khoảng giữa xương đòn là 8–12 cm đối với nam và 6–10 cm đối với nữ, với hầu hết các nghiên cứu xác định gan to là khoảng gan lớn hơn 15 cm ở đường giữa đòn.

Rụng tóc: đánh giá đặc điểm

Rụng tóc có thể được phân loại theo biểu hiện lâm sàng, nghĩa là, theo việc rụng tóc là cục bộ hay toàn thể, ngoài ra, việc phân loại có thể dựa trên bệnh lý của tình trạng gây rụng tóc.

Khàn tiếng: phân tích triệu chứng

Hầu hết các trường hợp khàn tiếng đều tự cải thiện, cần phải xem xét các nguyên nhân bệnh lý quan trọng, đặc biệt là trong những trường hợp kéo dài hơn một vài tuần.

Yếu chi: phân tích các đặc điểm lâm sàng

Nếu biểu hiện hiện tại của yếu chi chỉ giới hạn ở một bên của cơ thể thì đánh giá như yếu chi một bên. Mặt khác, tiếp tục theo các cách thức chẩn đoán hiện tại thậm chí nếu các triệu chứng không đối xứng rõ ràng.

Định hướng chẩn đoán đau ngực từng cơn

Đau ngực từng cơn có thể là cơn đau thắt ngực do tim, cũng có thể do các rối loạn dạ dày thực quản, những rối loạn của cơ xương, cơn hen phế quản hoặc lo lắng.

Khối u vú: đặc điểm ác tính và lành tính

Siêu âm là phương thức chấn đoán hình ảnh được lựa chọn cho phụ nữ dưới 35 tuổi do mô u có mật độ cao. Đánh giá bệnh học được thực hiện bằng chấn đoán tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ hoặc sinh thiết lõi hoặc đôi khi là xẻ sinh thiết.

Đau một khớp: phân tích triệu chứng

Đau khớp một bên có nhiều nguyên nhân. Đau một khớp cấp tính thường gặp nhất là do chấn thương, nhiễm trùng, viêm xương khớp hoặc các tình trạng do tinh thể gây ra.