Khám lão khoa: điểm đặc biệt trong đánh giá người già yếu suy kiệt

2020-12-18 02:53 PM

Khi có thể, xem xét các yếu tố trong tiền sử bệnh nhân có tương tự với những thông tin của người chứng kiến, người chăm sóc, người thân, ghi chú của bệnh nhân hoặc các nhân viên y tế khác không.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tiền sử chính xác là rất quan trọng đối với các bệnh nhân suy kiệt, già yếu, nhưng có thể rất khó đạt được:

Sử dụng những câu hỏi mở.

Làm rõ những thuật ngữ mơ hồ, ví dụ 'một lát' và sự liền mạch của các câu hỏi, nếu bệnh nhân không thể mô tả chi tiết sự té ngã của họ như thế nào thì làm sao mà bệnh nhân có thể biết được làm thế nào mà họ ngất đi được?

Khi có thể, xem xét các yếu tố trong tiền sử bệnh nhân có tương tự với những thông tin của người chứng kiến, người chăm sóc, người thân, ghi chú của bệnh nhân hoặc các nhân viên y tế khác không.

Các bệnh nhân suy kiệt có thể rất nhanh mệt khi được hỏi bệnh và thăm khám:

Nếu cần, tiến hành đánh giá theo từng bước nhỏ.

Nếu có nhiều triệu chứng, đánh giá chúng theo thứ tự quan trọng đối với bệnh nhân, trừ khi chúng là dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm.

Nếu danh sách chẩn đoán quá nhiều, xác định các vấn đề nào đang 'hoạt động' (bị đau thắt ngực lần cuối khi nào) và làm rõ sự liên quan đó đối với tình trạng hiện tại một cách chi tiết.

Ưu tiên hệ thống câu hỏi vào những vân đề quan trọng và phổ biến

Đi bộ được bao xa?

Có thể leo cầu thang được không?

Điều gì khiến phải ngừng lại?

Có ho không?

Lần cuối bạn đại tiện là khi nào?

Có gặp khó khăn gì khi đi tiểu không?

Có đại tiểu tiện không tự chủ không?

Có bị sụt cân không?

Có bị té ngã hay ngất gì không?

Có cảm thấy xoàng đầu không?

Có cảm thấy yếu hay châm chích mặt hoặc tay chân gì không?

Có hay quên không ?

Việc đánh giá hết được tiền sử xã hội trong lần đánh giá ban đầu thường khó mà thực hiện được:

Thiết lập những thông tin chìa khóa dựa vào tình trạng chức năng và giao tiếp xã hội nhưng cần tránh các công việc lặp lại mà sẽ được đảm nhiệm bởi các chuyên gia y tế khác như các nhà liệu pháp nghề nghiệp.

Tránh bỏ sót những yếu tố đặc biệt trong tìên sử xã hội như uống rượu, lái xe.

Quan sát

Quan sát trong khi thăm khám là yêu cầu cần chú ý cao ở những người già:

Quan sát cẩn thận những bằng chứng của mất nước, suy dinh dưỡng, táo bón, chấn thương, loét ép ở người suy kiệt, sự phụ thuộc hoặc những bệnh nhân sa sút trí tuệ.

Xem xét test đánh giá nuốt quy chuẩn (formal swallow test) để loại trừ nguyên nhân hít sặc ở những bệnh nhân bị viêm phổi tái diễn.

Các bệnh nhân già có bệnh lý bụng có thể biểu hiện không điển hình

Cân nhắc thủng tạng rỗng hoặc thiếu máu ruột, ngay cả khi không có co cứng thành bụng - có ngưỡng thấp trong hình ảnh học.

Gõ và sờ bàng quang có thể thấy được sự ứ trệ nước tiểu 'không triệu chứng' ở những bệnh nhân có bệnh cảnh không đặc hiệu.

Phần lớn các bệnh nhân già thường có thể tuân thủ tốt theo những chỉ dẫn được yêu cầu cho việc thăm khám thần kinh chuẩn.

Cố gắng khắc phục những rối loạn về nhận cảm với các dụng cụ hỗ trợ (v.d. sử dụng máy trợ thính), tiến hành lặp lại và giải thích cho bệnh nhân hiểu.

Nếu như bệnh nhân chống đối hợp tác, có thể ghi nhận thông tin qua cách theo dõi đơn giản các cử động của bệnh nhân, thụ động hoặc chủ động tác động đến bệnh nhân.

Chú ý kĩ đến khối cơ, tư thế, dáng đi của bệnh nhân, thị lực, cử động chức năng và hình dáng của cánh tay và bàn tay.

Đánh giá sự vận động của khớp kết hợp với thăm khám thần kinh. Tầm soát rối loạn nhận thức là một phần không thể thiếu trong việc thăm khám người già.

Sử dụng các test đánh giá khách quan

Ví dụ test tâm thần ngắn (AMT) hoặc phương pháp đánh giá ý thức, hơn là dựa vào những cảm quan chung của người đánh giá.

Ghi lại điểm số AMT, kể cả bệnh nhân có nhận thức còn nguyên vẹn, làm tài liệu lưu trữ về mức cơ bản bình thường có thể giúp hỗ trợ những chẩn đoán tình trạng mê sảng về sau.

Trầm cảm là vấn đề thường gặp ở những bệnh nhân già nằm viện:

Duy trì chỉ số nghi ngờ cao nhưng cân nhớ răng cảm xúc thấp có thể tùy theo tình huống và có thể là phản ứng thích hợp ('bị mắc kẹt lại ở bệnh viện')

Loại trừ những bệnh lý thực thể trước khi quy 'các triệu chứng sinh học' là do trầm cảm gây ra.

Các xét nghiệm cơ bản có nhiều lợi ích hơn ở những bệnh nhân già cả do có sự gia tăng tỉ lệ bệnh tật và thường không có những đặc điểm lâm sàng đặc trưng:

Tiến hành đánh giá tổng phân tích tế bào máu (FBC), U+E, ECG và X Quang ngực (CXR) ở bất kỳ bệnh nhân nào có bệnh cảnh không đặc hiệu.

Cân nhắc với ngưỡng thấp hơn khi thực hiện những xét nghiệm khác như CRP, chức năng gan (LFTs), canxi hoặc chức năng giáp (TFTs).

Bài viết cùng chuyên mục

Rối loạn sắc tố da (nốt ruồi, bớt, tàn nhang) lành tính

Tàn nhang và nốt ruồi son là các đốm nâu phẳng. Tàn nhang đầu tiên xuất hiện ở trẻ nhỏ, khi tiếp xúc với tia cực tím, và mờ dần với sự chấm dứt của ánh nắng mặt trời

Định hướng chẩn đoán chảy máu trực tràng

Phần lớn bệnh nhân xuất huyết đường tiêu hóa dưới là lành tính, bệnh nhân xuất huyết trực tràng cấp tính, đánh giá mức độ xuất huyết và tiến hành đầy đủ các bước cấp cứu trước khi chẩn đoán chính xác.

Đau đầu: chọc dịch não tủy và phân tích dịch não tủy đánh giá

Viêm màng nào do vi khuẩn sớm có thể nhầm lẫn với viêm màng não do virus bởi tăng bạch cầu lympho là chủ yếu trong dịch não tủy. Nếu có bất kỳ khả năng nào của viêm màng não do vi khuẩn, điều trị kháng sinh trong lúc đợi xét nghiệm bổ sung.

Xuất huyết trực tràng: đánh giá các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới

Phần lớn bệnh nhân xuất huyết do các nguyên nhân lành tính. Ở bệnh nhân xuất huyết trực tràng cấp tính, đánh giá mức độ xuất huyết và tiến hành đầy đủ các bước cấp cứu trước khi chẩn đoán chính xác.

Tâm trạng lo lắng: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Nhiều yếu tố góp phần vào sự lo lắng, bao gồm di truyền, tiền sử gia đình, các yếu tố gây căng thẳng, các nguồn đối phó, các bệnh kèm theo.

Biểu hiện toàn thân và đau trong thận tiết niệu

Đau là biểu hiện của căng tạng rỗng (niệu quản, ứ nước tiểu) hoặc căng bao cơ quan (viêm tuyến tiền liệt, viêm thận bể thận).

Bệnh nhân hen phế quản cấp: những đánh giá bổ sung khi thăm khám

Đặc điểm cần quan tâm, ví dụ hen gần tử vong trước đó, kém dung nạp điều trị. Nếu như những đặc điểm nặng vẫn tiếp tục, theo dõi ở môi trường chăm sóc tích cực với đánh giá lặp lại với các chỉ số SpO2, PEFR.

Đau màng phổi: phân tích triệu chứng

Màng phổi thành là nguồn gốc chính của cơn đau do hô hấp, bề mặt trên của cơ hoành và ranh giới bên của trung thất, nó được chi phối bởi các dây thần kinh liên sườn.

Lách to: phân tích triệu chứng

Nhiều nguyên nhân gây lách to có thể được nhóm thành các loại sau: giải phẫu, huyết học, nhiễm trùng, miễn dịch, ung thư, thâm nhiễm và xung huyết.

U nang xương: phân tích đặc điểm

U nang xương xuất hiện nhiều hơn trên phim trơn vì chúng có xu hướng ăn mòn xương xung quanh và thường bị tách ra và chứa đầy máu.

Đau thắt lưng: khám cột sống thắt lưng

Việc khám nên bắt đầu khi gặp bệnh nhân lần đầu và tiếp tục theo dõi, quan sát dáng đi và tư thế, không nhất quán giữa chức năng và hoạt động có thể phân biệt giữa nguyên nhân thực thể và chức năng đối với các triệu chứng.

Phù toàn thân: đánh giá các nguyên nhân gây lên bệnh cảnh lâm sàng

Phù thường do nhiều yếu tố gây nên, do đó tìm kiếm những nguyên nhân khác kể cả khi bạn đã xác định được tác nhân có khả năng. Phù cả hai bên thường kèm với sự quá tải dịch toàn thân và ảnh hưởng của trọng lực.

Phòng chống loãng xương

Nguy cơ của loãng xương là gãy xương khoảng 5o phần trăm đối với phụ nữ và 30 phần trăm đối với nam giới, Loãng xương gãy xương có thể gây đau đáng kể và tàn tật

Protein niệu: phân tích triệu chứng

Sự bài tiết liên tục albumin trong khoảng từ 30 đến 300 mg/ngày (20–200 <g/phút) được gọi là albumin niệu vi lượng, trong khi các giá trị trên 300 mg/ngày được gọi là albumin niệu đại thể.

Brain natriuretic peptide: phân tích triệu chứng

Brain natriuretic peptide cung cấp một cách để chẩn đoán và quản lý điều trị suy tim sung huyết và một loạt các bệnh khác có ảnh hưởng thứ phát đến tim.

Ho ra máu: đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Lượng máu chảy khó xác định chính xác trên lâm sàng nhưng có thể ước lượng thể tích và tỷ lệ máu mất bằng cách quan sát trực tiếp lượng máu ho ra với một vật chứa có chia độ. Nguy cơ chủ yếu là ngạt do ngập lụt phế nang hoặc tắc nghẽn đường thở.

Phân tích triệu chứng phù nề để chẩn đoán và điều trị

Phù là do sự bất thường trong trao đổi dịch ảnh hưởng đến huyết động mao mạch, trao đổi natri và nước ở thận, hoặc cả hai, phù nề là một triệu chứng phổ biến trong nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau.

Sa sút trí tuệ: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Sa sút trí tuệ là một hội chứng hơn là một căn bệnh, nguyên nhân và sinh lý bệnh có thể khác nhau rất nhiều, hầu hết các loại sa sút trí tuệ phổ biến hơn đều tiến triển.

Thiếu vitamin D: phân tích triệu chứng

Khi sự hấp thụ canxi ở ruột không cung cấp đủ canxi để duy trì mức canxi máu bình thường, Vit D sẽ ức chế các tế bào tạo xương và kích hoạt các tế bào hủy xương để huy động canxi từ xương.

Nguy cơ té ngã: cách thực hiện đánh giá dáng đi

Sự an toàn và vững chắc chung; bất thường dáng đi một bên (đột quỵ, tổn thương thần kinh ngoại biên, bệnh khớp, đau); bước đi ngắn, lê chân (bệnh Parkinson, bệnh lý mạch máu não lan tỏa); dáng đi bước cao.

Khó thở cấp ở những bệnh nhân bị COPD: những đánh giá bổ sung

Nếu như khò khè là chủ yếu và không có đặc điểm của nhiễm trùng, chẩn đoán có khả năng là đợt cấp COPD không do nhiễm trùng. Tìm kiếm yếu tố khởi phát, ví dụ chẹn beta, không dung nạp với khí dung/bầu hít, yếu tố khởi phát từ môi trường.

Đánh giá bệnh nhân: hướng dẫn thực hành

Những bệnh nhân bị bệnh cấp tính đòi hỏi cần được lượng giá một cách nhanh chóng theo các bước ABCDE với những trường hợp đe dọa tính mạng hoặc có sự xáo trộn lớn về sinh lý.

Định hướng chẩn đoán đau bụng cấp

Nhiều nguyên nhân nghiêm trọng của đau bụng  cấp  hoặc  có  nguồn  gốc hoặc thúc đẩy bởi một qúa trình viêm trong ổ bụng.

Đau mắt đỏ: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân chính của đau mắt đỏ là do nhiễm trùng hoặc chấn thương đối với các cấu trúc giải phẫu khác nhau của mắt, bệnh mô liên kết hoặc bệnh mắt nguyên phát cũng có thể biểu hiện bằng mắt đỏ.

Chảy máu sau mãn kinh: phân tích triệu chứng

Chảy máu âm đạo bất thường là một vấn đề ngoại trú phổ biến, xảy ra ở 10% phụ nữ trên 55 tuổi và chiếm 70% số lần khám phụ khoa trong những năm tiền mãn kinh và sau mãn kinh.