Giai đoạn cuối đời của bệnh nhân

2015-01-09 01:11 AM

Trải nghiệm của bệnh nhân vào cuối của cuộc sống bị ảnh hưởng bởi những kỳ vọng của họ về cách họ sẽ chết và ý nghĩa của cái chết.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Chăm sóc cho bệnh nhân vào cuối của cuộc sống là một trách nhiệm quan trọng và là cơ hội tốt cho các bác sĩ. Bác sĩ lâm sàng chiến đấu để kéo dài cuộc sống phải nhận ra khi cuộc sống kết thúc để tiếp tục chăm sóc đúng cách cho bệnh nhân của họ. Thật không may, hầu hết các hướng dẫn thực hành lâm sàng không bao gồm sự chú ý đáng kể đến chăm sóc giai đoạn cuối. Giai đoạn cuối đời đề cập đến tập trung chăm sóc cho những cái chết gần kề vào các mục tiêu của việc làm giảm các triệu chứng đau buồn và thúc đẩy chất lượng cuộc sống hơn là cố gắng để chữa bệnh chính. Từ quan điểm y tế, kết thúc của cuộc sống có thể được định nghĩa là thời gian khi chết, dù là do căn bệnh hoặc cấp tính hoặc mãn tính được dự kiến trong tuần, vài tháng tới và không thể đoán trước bởi sự can thiệp y tế hợp lý.

Tiên lượng giai đoạn cuối đời

Các bác sĩ phải giúp bệnh nhân hiểu được khi họ đang đến gần cuối của cuộc đời. Thông tin này có ảnh hưởng đến quyết định điều trị của bệnh nhân và có thể thay đổi cách họ dành thời gian còn lại của họ. Trong khi một số bệnh như ung thư là thuận lợi hơn để ước tính tiên lượng liên quan đến quá trình thời gian cho đến chết, nguyên nhân phổ biến khác gây tử vong, bao gồm cả bệnh tim, đột quỵ, bệnh phổi mãn tính và mất trí nhớ, có đường cong biến thiên hơn và khó dự đoán tiên lượng. Ngay cả đối với những bệnh nhân bị ung thư, bác sĩ ước tính tiên lượng thường không chính xác và thường quá lạc quan. Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng, dữ liệu dịch tễ học, hướng dẫn chuyên nghiệp và mô hình thuốc và các công cụ dự báo hệ thống, nghiên cứu để hiểu và tiên lượng tốt hơn kết quả và rủi ro của điều trị, có thể được sử dụng để giúp bệnh nhân xác định giai đoạn cuối của cuộc đời họ.

Kỳ vọng về sự kết thúc của cuộc sống

Trải nghiệm của bệnh nhân vào cuối của cuộc sống bị ảnh hưởng bởi những kỳ vọng của họ về cách họ sẽ chết và ý nghĩa của cái chết. Nhiều người lo sợ họ sẽ mất nhiều hơn cả cái chết. Bệnh nhân báo cáo những nỗi sợ hãi chết trong đau hoặc nghẹt thở, mất kiểm soát, sỉ nhục, cô lập, và trở thành một gánh nặng cho gia đình của họ. Tất cả những lo lắng có thể được cải thiện với điều trị hỗ trợ tốt được cung cấp bởi một nhóm người chăm sóc chu đáo.

Cái chết thường được bác sĩ, bệnh nhân và gia đình coi như là một thất bại của y học. Thái độ này có thể tạo hoặc nâng cao một cảm giác tội lỗi về việc không ngăn chặn cái chết. Cả hai nói chung, công chúng và các nhà lâm sàng thường đồng lõa trong việc phủ nhận cái chết, điều trị người chết chỉ đơn thuần là bệnh nhân và cái chết như một kẻ thù để được chiến đấu ở bệnh viện chứ không phải là một kết quả không thể tránh khỏi để được coi như một phần của cuộc sống ở nhà. Kết quả là, khoảng 75 - 80% số người chết trong bệnh viện hoặc các cơ sở chăm sóc dài hạn.

Ngay cả khi các bác sĩ tiếp tục theo đuổi cách chữa bệnh có khả năng hồi phục, cung cấp sự thoải mái và giúp bệnh nhân chuẩn bị cho cái chết là những cân nhắc quan trọng nhất. Bệnh nhân vào cuối cuộc đời và gia đình của họ xác định một số yếu tố quan trọng đối với chất lượng cuối cùng của cuộc sống chăm sóc: quản lý đau và các triệu chứng khác đầy đủ, tránh kéo dài không phù hợp chết, giữ gìn phẩm giá, chuẩn bị cho cái chết, đạt được một cảm giác kiểm soát , giảm gánh nặng cho người khác, và tăng cường các mối quan hệ với những người thân yêu.

Giao tiếp và chăm sóc bệnh nhân

Chăm sóc cho bệnh nhân vào cuối của cuộc sống đòi hỏi các kỹ năng lâm sàng tương tự sử dụng trong các nhiệm vụ khác về chăm sóc y tế: chẩn đoán điều kiện chữa trị được, cung cấp giáo dục bệnh nhân, tạo điều kiện cho việc ra quyết định, và thể hiện sự hiểu biết và quan tâm. Kỹ năng giao tiếp là cực kỳ quan trọng. Giao tiếp chất lượng cao kết hợp với sự hài lòng và nhận thức của bệnh nhân mong muốn lớn hơn. Khi cần thiết, việc sử dụng của một thông dịch viên chuyên nghiệp có thể tạo điều kiện giao tiếp rõ ràng và các vấn đề văn hóa giúp đỡ người môi giới. Đặc biệt, các bác sĩ phải trở nên thành thạo trong việc cung cấp thông tin xấu và sau đó đối phó với hậu quả của nó.

Ba nghĩa vụ tiếp tục là trung tâm vai trò của bác sĩ lâm sàng tại thời điểm này. Đầu tiên phải làm việc để xác định, hiểu, và giảm bớt đau khổ, trong đó có thể bao gồm đau khổ về thể chất, tâm lý, xã hội, hoặc tinh thần. Trong việc hỗ trợ với chuyển hướng và phát triển, cung cấp hỗ trợ, đánh giá ý nghĩa, và bồi dưỡng, bác sĩ có thể giúp cải thiện tình trạng đau khổ của bệnh nhân và giúp bệnh nhân sống đầy đủ trong giai đoạn này của cuộc sống.

Thứ hai, các bác sĩ có thể phục vụ như là người hỗ trợ hoặc chất xúc tác để hy vọng. Trong khi một kết quả cụ thể có thể rất khó (như chữa bệnh ung thư sau điều trị thông thường và thực nghiệm đầy đủ), hy vọng có thể được định nghĩa là niềm tin của bệnh nhân trong những gì vẫn còn có thể. Mặc dù kỳ vọng vào một "phương thuốc thần kỳ" có thể đơn giản và thậm chí có hại, hy vọng để làm dịu đau, hòa giải với những người thân yêu, để khám phá ý nghĩa, và để chuyển hóa tinh thần là thực tế ở cuối của cuộc đời. Với những câu hỏi như "Điều gì vẫn có thể bây giờ?" "Khi nhìn vào tương lai, những gì hy vọng?" "Những gì tốt có thể đến điều này?" bác sĩ có thể giúp bệnh nhân phát hiện ra niềm hy vọng, khám phá các mục tiêu có ý nghĩa và thực tế, và phát triển các chiến lược để hiện thực hóa chúng.

Thứ ba, cảm giác bị cô lập và nhu cầu sợ chết của bệnh nhân mà bác sĩ khẳng định rằng y học sẽ tiếp tục được cung cấp trong suốt các giai đoạn cuối cùng của cuộc sống. Lời hứa của không từ bỏ có lẽ là nguyên lý trung tâm của sự kết thúc của cuộc sống và chăm sóc là cam kết của một bác sĩ với một bệnh nhân để phục vụ như là một đối tác quan tâm, một nguồn lực cho sáng tạo giải quyết vấn đề, làm dịu đau khổ, một hướng dẫn trong thời kỳ bất ổn, và làm chứng cho bệnh nhân-những kinh nghiệm không có vấn đề gì xảy ra. Các bác sĩ có thể nói với một bệnh nhân, "Tôi sẽ chăm sóc bất cứ điều gì xảy ra." Bệnh nhân chết lâm sàng cần không nhất thiết phải có sự hiện diện - để giải quyết tất cả các vấn đề mà là một cam kết để nhận ra và nhận được những khó khăn và trải nghiệm của bệnh nhân, tôn trọng và cảm thông. Tốt nhất, các mối quan hệ với bệnh nhân của bác sĩ lâm sàng có thể là một giao ước của lòng từ bi và sự công nhận của cộng đồng nhân loại.

Chăm sóc cho gia đình

Chăm sóc bệnh nhân vào cuối cuộc đời, các bác sĩ phải đánh giá cao vai trò trung tâm của gia đình, bạn bè, và các đối tác và thường xuyên phải đối phó với những trải nghiệm cảm xúc mạnh của sự sợ hãi, tức giận, xấu hổ, buồn bã, và tội lỗi của những cá nhân. Trong khi những người khác có thể hỗ trợ đáng kể và sự thoải mái cho bệnh nhân vào cuối cuộc đời, sự đe dọa mất mát của một người thân cũng có thể tạo ra hay làm lộ ra rối loạn chức năng động lực gia đình hoặc đau đớn. Hơn nữa, các bác sĩ phải hài hòa với các tác động tiềm tàng gia đình bệnh nhân: trách nhiệm chăm sóc vật chất đáng kể và những gánh nặng tài chính cũng như tăng tỷ lệ sự lo âu, trầm cảm, bệnh mãn tính, và thậm chí tử vong. Người chăm sóc gia đình, thường phụ nữ, thường cung cấp số lượng lớn các dịch vụ chăm sóc cho bệnh nhân vào cuối của cuộc đời, nhưng công việc của họ thường không được thừa nhận hay đền bù.

Các bác sĩ có thể giúp các gia đình đối mặt với sự mất mát sắp xảy ra của một người thân và thường phải đàm phán trong bối cảnh nhu cầu gia đình phức tạp và thay đổi. Xác định một phát ngôn viên của gia đình, tiến hành các cuộc họp gia đình, cho phép tất cả được lắng nghe, và cung cấp thời gian cho sự đồng thuận có thể giúp các bác sĩ làm việc hiệu quả với các gia đình.

Bác sĩ tự chăm sóc

Nhiều bác sĩ chăm sóc cho bệnh nhân tìm thấy ở phần cuối của cuộc sống là một trong những khía cạnh đáng nhất của thực hành. Tuy nhiên, làm việc với những người hấp hối đòi hỏi sự khoan dung của sự không chắc chắn, không rõ ràng, và những thách thức hiện sinh. Các bác sĩ phải công nhận và tôn trọng những giới hạn của mình và tham gia với nhu cầu riêng của họ để tránh bị quá tải, quá đau khổ, hay cảm xúc đã bị giảm sút. Mở công nhận cảm xúc của riêng họ cho phép các bác sĩ xử lý cảm xúc của mình và thực hiện các bước chăm sóc bản thân: trao đổi và tư vấn với các đồng nghiệp, rút lui, thư giãn và phục hồi sức khỏe, có được hỗ trợ không chính thức hay chuyên nghiệp, hoặc thậm chí với bác sỹ - chuyển giao kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân đến bác sĩ khác khi nó không còn có thể cho các bác sĩ lâm sàng ban đầu đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân. Hơn nữa, chăm sóc bệnh nhân vào cuối cuộc đời không phải là thuộc trách nhiệm của các bác sĩ. Bác sĩ, y tá, nhân viên xã hội, giáo sĩ, dược sĩ và bác sĩ khác nên phối hợp nỗ lực của họ như là một phần của một nhóm liên ngành để chăm sóc cho bệnh nhân và hỗ trợ nhau.

Bài viết cùng chuyên mục

Đi lại khó khăn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẩm mặt mày/tiền ngất.

U sắc tố (melanoma) ác tính

Trong khi bề mặt khối u ác tính lan truyền phần lớn là một bệnh của người da trắng, người thuộc các chủng tộc khác vẫn có nguy cơ này và các loại khác của các khối u ác tính.

Thăm khám bệnh nhân: đã có một chẩn đoán trước đó

Tự chẩn đoán cũng có thể làm chậm trễ trong tìm đến sự giúp đỡ về y tế bởi vì bệnh nhân không đánh giá đúng triệu chứng hay trong tiềm thức của họ không muốn nghĩ đến các bệnh nghiêm trọng.

Protein niệu: phân tích triệu chứng

Sự bài tiết liên tục albumin trong khoảng từ 30 đến 300 mg/ngày (20–200 <g/phút) được gọi là albumin niệu vi lượng, trong khi các giá trị trên 300 mg/ngày được gọi là albumin niệu đại thể.

Viêm bàng quang cấp trong chẩn đoán và điều trỊ

Viêm bàng quang không biến chứng ở phụ nữ có thể dùng kháng khuẩn liều đơn ngắn ngày. Viêm bàng quang biến chứng ít gặp ở nam giới.

Đi tiểu ra máu: các nguyên nhân thường gặp

Tiểu máu đại thể gợi ý nghĩ nhiều đến bệnh lý đường tiểu và luôn đòi hỏi phải đánh giá thêm. Tiểu máu vi thể thường tình cờ phát hiện ở bệnh nhân không có triệu chứng và thách thức nằm ở việc phân biệt các nguyên nhân lành tính với các bệnh lý nghiêm trọng.

Vàng da: phân tích triệu chứng

Bilirubin được hình thành chủ yếu thông qua sự phân hủy trao đổi chất của các vòng heme, chủ yếu là từ quá trình dị hóa của các tế bào hồng cầu.

Ho ra máu: phân tích triệu chứng

Bất kể tỷ lệ là bao nhiêu, bước đầu tiên trong đánh giá là phân biệt xem bệnh nhân có ho ra máu thực sự hay chảy máu từ nguồn khác, ví dụ: nôn ra máu hoặc ho giả ra máu.

Khó nuốt: đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Nếu không có nguyên nhân nào được xác định trên nội soi tiêu hóa trên, hội chẩn với chuyên gia tiêu hóa để đánh giá bổ sung cho rối loạn vận động, như nuốt barium hoặc đo áp lực thực quản có thể cần thiết.

Định hướng chẩn đoán đau bụng cấp

Nhiều nguyên nhân nghiêm trọng của đau bụng cấp hoặc có nguồn gốc hoặc thúc đẩy bởi một qúa trình viêm trong ổ bụng.

Khối u ở vú: phân tích triệu chứng

Đánh giá khối u ở vú nên bắt đầu bằng việc hỏi bệnh sử đầy đủ và khám thực thể. Điều quan trọng là phải xác định nguy cơ mắc bệnh ung thư vú của bệnh nhân.

Định hướng chẩn đoán nôn ra máu

Nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục là dấu hiệu của máu đang tiếp tục chảy và là một cấp cứu nội khoa, nếu máu màu đen, có hình hạt café là gợi ý của chảy máu đã cầm hoặc chảy máu tương đối nhẹ.

Chảy máu sau mãn kinh: phân tích triệu chứng

Chảy máu âm đạo bất thường là một vấn đề ngoại trú phổ biến, xảy ra ở 10% phụ nữ trên 55 tuổi và chiếm 70% số lần khám phụ khoa trong những năm tiền mãn kinh và sau mãn kinh.

Định hướng chẩn đoán tiêu chảy

Tiêu chảy cấp dưới hai tuần thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh đầu tiên của bệnh lý ruột viêm, tiêu chảy mạn tính có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng.

Đau bụng cấp: vàng da đáp ứng viêm và tính chất của đau quặn mật

Giả định nhiễm trùng đường mật ít nhất là lúc đầu, nếu bệnh nhân không khỏe với sốt cao ± rét run hoặc vàng da tắc mật; cho kháng sinh tĩnh mạch, và nếu siêu âm xác nhận giãn đường mật, chuyển phẫu thuật ngay lập tức để giảm áp lực đường mật.

Phòng chống thương tích và bạo lực

Giết người và tai nạn xe cơ giới là một nguyên nhân chính gây tử vong liên quan đến thương tích ở người trưởng thành trẻ tuổi

Ngứa da: phân tích triệu chứng

Nhiều bệnh ngoài da có biểu hiện ngứa cục bộ hoặc toàn thân, bao gồm viêm da tiếp xúc, viêm da dạng herpes, viêm da dị ứng, bệnh móng chân, pemphigoid bọng nước, nấm mycosis và bệnh vẩy nến.

Khối u vú: đặc điểm khi thăm khám lâm sàng

Đối với bất kỳ bệnh nhân sau mãn kinh có tổn thương dạng nốt khu trú cần chuyển bệnh nhân làm bộ 3 đánh giá ngay. Đối với bệnh nhân tiền mãn kinh, thăm khám lại sau kỳ kinh tiếp theo và chuyển làm 3 đánh giá nếu vẫn còn những tổn thương dạng nốt khu trú đó.