Hồng ban đa dạng: phân tích triệu chứng

Hồng ban đa dạng (EM) và các bệnh liên quan là một nhóm các rối loạn niêm mạc da được cho là phản ứng quá mẫn cảm được kích hoạt bởi các kích thích khác nhau, bao gồm các tác nhân truyền nhiễm và thuốc. Việc phân loại lâm sàng của nhóm bệnh này phức tạp một phần do những tranh cãi liên quan đến nguyên nhân chính xác của một số tình trạng và biểu hiện lâm sàng của bệnh dọc theo phổ. Tuy nhiên, hồng ban đa dạng thường bao gồm các hội chứng hồng ban đa dạng nhỏ, hồng ban đa dạng lớn (EMM), hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN). Hồng ban đa dạng thứ phát đại diện cho phần cuối nhẹ của quang phổ, biểu hiện dưới dạng một đợt bùng phát cấp tính tự giới hạn. Nó chủ yếu giới hạn ở các vị trí cùng cực, ít hoặc không có sự tham gia của niêm mạc. Ngược lại, EMM, SJS và TEN là những bệnh nghiêm trọng hơn, có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và/hoặc tử vong. EMM được đặc trưng bởi sự tham gia của niêm mạc rộng hơn so với hồng ban đa dạng nhỏ. SJS và TEN được coi là đại diện cho một thực thể bệnh duy nhất được phân biệt bởi mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Cả hai cũng được coi là có liên quan đến EMM.

Nguyên nhân

Hồng ban đa dạng (EM) nhỏ, hồng ban đa dạng lớn (EMM), SJS và TEN được cho là phản ứng quá mẫn cảm được kích hoạt bởi các kích thích khác nhau. Chúng bao gồm các tác nhân truyền nhiễm và thuốc. Nhiễm trùng herpetic gần đây (virus herpes simplex, HSV 1 và 2) là tác nhân phổ biến nhất của EM nhỏ và EMM; nghiên cứu gần đây liên quan đến việc vận chuyển các hạt vi-rút đến da bằng các tế bào CD34. Các tác nhân truyền nhiễm khác cũng có thể kích hoạt EM. Chúng bao gồm vi rút Epstein-Barr, cytomegalovirus, Mycoplasma pneumonia (đặc biệt ở trẻ em), mycobacterium tuberculosis (TB), liên cầu tan huyết β, Histoplasma capsulatum và Coccidioides immitis. Thuốc cũng có thể kích hoạt EM nhỏ và EMM; tuy nhiên, điều này chiếm một số ít trường hợp.

Ngược lại, thuốc là tác nhân chính cho sự phát triển của SJS/TEN. Chúng bao gồm allopurinol, carbamazepine, cotrimoxazole (và các sulfonamid và sulfasalazine chống nhiễm trùng khác), lamotrigine, nevirapine, thuốc chống viêm không steroid (đặc biệt là oxicam), phenobarbital và phenytoin. Bệnh liên quan đến thuốc dường như gợi ra một con đường liên quan đến yếu tố hoại tử khối u, trong khi bệnh liên quan đến HSV thì không.

EM vị thành niên, EMM, SJS và TEN xảy ra trên toàn thế giới, ở các cá nhân ở mọi lứa tuổi, mặc dù hầu hết đều dưới 40 tuổi.

Sự thay đổi dân tộc đáng kể về tỷ lệ mắc SJS/TEN đã được quan sát thấy.

Đánh giá đặc điểm

Các khía cạnh thích hợp của tiền sử lâm sàng phải được thu thập bao gồm sự hiện diện của các triệu chứng báo trước, bất kỳ bệnh đồng thời hoặc bệnh trước đó và tiếp xúc với thuốc gần đây. EM nhỏ thường không có triệu chứng, mặc dù một số bệnh nhân có thể bị ngứa hoặc đau. Bệnh khởi phát đột ngột và thường không gây ra các triệu chứng toàn thân. Nhiễm Herpetic là một yếu tố căn nguyên quan trọng trong bối cảnh EM nhỏ và EMM; do đó, tiền sử nên khám phá cụ thể sự hiện diện hay vắng mặt của nhiễm trùng gần đây. Trong SJS/TEN, các triệu chứng báo trước có thể xảy ra. Chúng bao gồm sốt, khó chịu và đau cơ. Việc tiếp xúc với thuốc gần đây (đặc biệt là trong 1–3 tuần trước đó) có liên quan đến tình trạng SJS/TEN.

Hình thái của phát ban trên da, sự phân bố và ước tính tỷ lệ phần trăm tổn thương trên bề mặt cơ thể, sự hiện diện của bệnh niêm mạc và/hoặc các dấu hiệu toàn thân là những yếu tố quyết định quan trọng của phân nhóm bệnh và mức độ nghiêm trọng của bệnh. EM nhỏ biểu hiện là tổn thương mục tiêu hoặc mống mắt được phân bố đối xứng và được tìm thấy chủ yếu ở các chi (ví dụ: lòng bàn tay, lòng bàn chân) và đôi khi trên mặt hoặc thân. Các tổn thương phát triển trong hơn 10 ngày hoặc hơn và tự khỏi, thường sau 1–6 tuần. Tái phát là phổ biến và có thể tiếp tục trong nhiều năm. EMM bao gồm nhiều dạng biểu hiện khác nhau, từ một biến thể nghiêm trọng của EM nhỏ đến SJS nhẹ. Tuy nhiên, có sự tham gia rộng rãi hơn của niêm mạc. Các tổn thương không đều hoặc xuất hiện ở các mảng ban đỏ lớn, bọng nước hoặc bọng nước bong ra thành mảng lớn rất gợi ý cho SJS và TEN nghiêm trọng hơn.

Các dấu hiệu toàn thân, chẳng hạn như sốt cao, chủ yếu thấy ở SJS và/hoặc TEN.

Ở da giàu sắc tố, ban đỏ có thể bị đánh giá thấp.

Chẩn đoán EM và các tình trạng liên quan chặt chẽ được thảo luận ở trên chủ yếu dựa trên các phát hiện lâm sàng. Tuy nhiên, đánh giá mô học của da tổn thương có thể hữu ích, đặc biệt khi hình thái của tổn thương da không điển hình và/hoặc để loại trừ các chẩn đoán khác. Các xét nghiệm phụ trợ khác có thể hữu ích, đặc biệt nếu nghi ngờ nguyên nhân truyền nhiễm cơ bản, bao gồm công thức máu toàn phần, cấy dịch họng, hiệu giá kháng streptolysin-O, xét nghiệm bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, huyết thanh học HSV (immunoglobulin (Ig)M và IgG), và xét nghiệm sàng lọc viêm gan. Có thể chụp X quang phổi nếu nghi ngờ nhiễm Mycoplasma pneumoniae, histoplasmosis, coccidiomycosis hoặc TB.

Không có cơ sở di truyền được xác định rõ ràng đối với EM và nhóm bệnh liên quan. Ngoại lệ là SJS/TEN thứ phát sau carbamazepine và allopurinol ở những người gốc Trung Quốc và Nam Á, nơi các haplotype HLA cụ thể (HLA-B*1502 và HLA-B*5801, tương ứng) đã được phát hiện có liên quan.

Chẩn đoán phân biệt

Phát ban ban đỏ cố định, rời rạc, hình khuyên, kéo dài trong 1–6 tuần kể từ khi bắt đầu đến khi lành và tự giới hạn, cấp tính hoặc từng đợt, đáp ứng các tiêu chí lâm sàng cho EM nhỏ. Phát ban ban đỏ toàn thân với các tổn thương không đều và có đích, mụn nước, bong tróc và bệnh nhân không khỏe toàn thân là dấu hiệu của SJS/TEN nhiều hơn. Các chẩn đoán phân biệt khác cần xem xét trong bối cảnh EM và nhóm bệnh liên quan của nó bao gồm bệnh bóng nước tự miễn, phát ban do thuốc khác (ví dụ: phát ban dạng sởi do thuốc), ban đỏ hình, bệnh mô liên kết (ví dụ: lupus ban đỏ), vảy phấn hồng, ánh sáng đa hình phát ban, nổi mày đay, viêm mạch mày đay và thậm chí cả ngoại ban do virus. Các đặc điểm lâm sàng và kết quả mô học có thể giúp ích trong việc loại trừ các tình trạng này, cũng như sự trợ giúp của bác sĩ da liễu trong các trường hợp khó.

Biểu hiện lâm sàng

Xác định loại phụ EM nào có mặt giúp đưa ra phương pháp điều trị và dự đoán tiên lượng. EM nhỏ là một bệnh hạn chế với ít tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, mặc dù tái phát là phổ biến. SJS/TEN thường là những bệnh đe dọa tính mạng với tỷ lệ mắc bệnh đáng kể và thậm chí tử vong.

Điều trị

Việc điều trị hồng ban đa dạng và các bệnh liên quan thiếu dữ liệu dựa trên bằng chứng quan trọng và chủ yếu dựa trên bằng chứng mang tính giai thoại.

Xác định yếu tố kích hoạt cơ bản và ngừng hoặc điều trị kịp thời là chìa khóa để quản lý những bệnh nhân này. Trẻ vị thành niên không phải lúc nào cũng cần can thiệp điều trị, nhưng điều trị hỗ trợ là rất quan trọng, bao gồm sử dụng thuốc kháng histamine và corticosteroid tại chỗ để làm giảm các triệu chứng ở da và gây tê cục bộ/nước súc miệng sát trùng đối với tổn thương niêm mạc miệng. Trong bối cảnh trẻ vị thành niên EM liên quan đến HSV, liệu pháp kháng vi-rút (ví dụ: aciclovir đường uống) đã được chứng minh là có hiệu quả. Đặc biệt, liệu pháp kháng vi-rút dự phòng liều thấp trong thời gian dài, chẳng hạn như aciclovir đường uống, trong bối cảnh EM nhỏ tái phát, có hiệu quả. Các nguyên tắc điều trị SJS và TEN bao gồm ngừng ngay (các) loại thuốc liên quan, cũng như chăm sóc hỗ trợ.

Điều trị được thực hiện tốt nhất trong môi trường bệnh viện hơn là trong cộng đồng.

Các biện pháp phụ trợ khác bao gồm sử dụng kháng sinh toàn thân, corticosteroid và/hoặc các loại thuốc điều hòa miễn dịch khác. Khi có vết loét trên da và/hoặc niêm mạc lan rộng, bệnh nhân được điều trị tốt nhất trong đơn vị chăm sóc tích cực/bỏng, lý tưởng nhất là bởi một đội ngũ y tế đa ngành. Việc quản lý EMM được xác định theo mức độ nghiêm trọng, tương tự như EM nhỏ hoặc SJS.