Ho ra máu, chẩn đoán và điều trị

Điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Tiền sử hút thuốc lá.

Sốt, ho và các triệu chứng khác của nhiễm trùng đường hô hấp dưới.

Chảy máu mũi họng hoặc tiêu hóa.

Chụp X quang ngực và thử máu.

Nhận định chung

Ho ra máu là khạc máu có nguồn gốc bên dưới dây thanh âm. Nó thường được phân loại là, nhẹ, trung bình hoặc lớn, sau này được xác định là hơn 200 - 600 ml (khoảng 1 - 2 ly) trong 24 giờ. Các cách phân chia tùy ý trên lâm sàng, vì lượng máu hiếm khi được định lượng chính xác. Ho ra máu lớn có thể được định nghĩa là bất kỳ số máu ho ra làm biến đổi huyết động đáng kể hoặc đe dọa hệ thống thông khí, trong trường hợp mục tiêu quản lý ban đầu không phải là chẩn đoán, nhưng để điều trị.

Phổi được cung cấp với lượng máu kép. Các động mạch phổi xuất phát từ tâm thất phải cung cấp máu cho các nhu mô phổi với áp suất thấp. Các động mạch phế quản xuất phát từ động mạch chủ hoặc động mạch liên sườn và mang máu dưới áp lực của hệ thống vào đường hô hấp, mạch máu, rốn phổi, và màng phổi tạng. Mặc dù lưu thông phế quản chỉ chiếm 1 - 2% tổng lưu lượng máu phổi, nó có thể tăng đáng kể trong điều kiện viêm mãn tính, ví dụ, giãn phế quản mãn tính và thường là nguồn gốc của ho ra máu.

Các nguyên nhân gây ho ra máu có thể được phân loại theo giải phẫu. Máu có thể phát sinh từ đường hô hấp trong COPD, giãn phế quản, và ung thư biểu mô phế quản; từ mạch máu phổi trong suy thất trái, hẹp van hai lá, tắc mạch phổi, dị dạng động tĩnh mạch và/ hoặc từ nhu mô phổi trong viêm phổi, hít cocaine, hoặc các bệnh tự miễn dịch (như bệnh u hạt Wegener hoặc Goodpasture). Xuất huyết phế nang khuếch tán là do mạch máu nhỏ chảy máu thường do rối loạn tự miễn dịch và kết quả là máu xâm nhập vào trong phế nang thấy khi chụp X quang ngực. Hầu hết các trường hợp ho ra máu diễn biến trong bối cảnh điều trị ngoại trú là do nhiễm khuẩn (ví dụ, viêm phế quản cấp tính hoặc mãn tính, viêm phổi, lao phổi). Ho ra máu gia tăng do ung thư phổi với độ tuổi, chiếm đến 20% các trường hợp ở người cao tuổi. Ít gặp hơn (< 10% trường hợp), tăng áp tĩnh mạch phổi (ví dụ, hẹp van hai lá, tắc mạch phổi) gây ra ho ra máu. Hầu hết các trường hợp ho ra máu mà không có nguyên nhân có thể nhìn thấy trên CT scan hoặc soi phế quản sẽ tự giải quyết trong vòng 6 tháng mà không cần điều trị, với ngoại lệ đáng chú ý bệnh nhân có nguy cơ cao bị ung thư phổi (người hút thuốc lá trên 40 tuổi). Xuất huyết do điều trị có thể theo sinh thiết transbronchial phổi, thuốc chống đông máu, hoặc vỡ động mạch phổi do vị trí xa của một ống thông bóng nghiêng. Nguyên nhân không được xác định lên đến 15 - 30% trường hợp.

Các triệu chứng

Máu nhuốm đờm trong bối cảnh nhiễm trùng đường hô hấp trên ở người khỏe mạnh, trẻ (tuổi < 40 tuổi) không hút thuốc không đảm bảo đánh giá chẩn đoán rộng nếu ho ra máu lắng xuống với độ tăng lên của nhiễm trùng. Tuy nhiên, ho ra máu thường là dấu hiệu của căn bệnh nguy hiểm, đặc biệt là ở những bệnh nhân với một xác suất cao trước khi bệnh lý phổi cơ bản. Người ta không nên phân biệt giữa đờm máu sọc và ho có máu đờm vì liên quan đến các kế hoạch đánh. Mục tiêu của lịch sử là để xác định bệnh nhân có nguy cơ với một trong các rối loạn nêu trên. Tính năng thích hợp bao gồm quá khứ hay sử dụng thuốc lá hiện nay, thời gian của các triệu chứng, và sự hiện diện của nhiễm trùng đường hô hấp. Nguồn không phải phổi như bệnh sốt xuất huyết, từ mũi hoặc đường tiêu hóa cũng nên được loại trừ.

Khám lâm sàng

Mạch nhanh, hạ huyết áp, và giảm độ bão hòa oxy cho thấy xuất huyết khối lượng lớn yêu cầu đánh giá khẩn cấp và ổn định tình hình. Lỗ mũi ngoài và hầu họng nên được kiểm tra cẩn thận để xác định nguồn tiềm năng chảy máu đường hô hấp trên. Kiểm tra ngực và tim có thể phát hiện bằng chứng của suy tim, hoặc hẹp van hai lá.

Chẩn đoán

Đánh giá chẩn đoán bao gồm X quang phổi và thử máu. Kiểm tra chức năng thận, nước tiểu, và các nghiên cứu đông máu thích hợp trong những hoàn cảnh cụ thể. Tiểu máu đi kèm với ho ra máu có thể là một đầu mối để hội chứng Goodpasture hoặc viêm mạch. Soi phế quản cho thấy ung thư endobronchial trong 3 - 6% bệnh nhân ho ra máu có X-quang ngực bình thường (không lateralizing). Gần như tất cả các bệnh nhân là những người hút thuốc ở độ tuổi trên 40, và hầu hết đều đã có các triệu chứng trong hơn 1 tuần. Nội soi phế quản được chỉ định ở những bệnh nhân như vậy. CT scan ngực độ phân giải cao, nội soi phế quản và bổ sung cần được xem xét mạnh ở những bệnh nhân X-quang ngực bình thường và rủi ro thấp cho bệnh ác tính. Có thể hình dung giãn phế quản bị nghi ngờ và dị dạng động tĩnh mạch và sẽ hiển thị các tổn thương phế quản trung tâm trong nhiều trường hợp. CT ngực độ phân giải cao là thử nghiệm và lựa chọn khi nghi ngờ ác tính ngoại vi nhỏ. CT mạch máu đã trở thành thử nghiệm ban đầu của sự lựa chọn để đánh giá bệnh nhân bị nghi ngờ thuyên tắc phổi, mặc dù thận trọng nên được thực hiện để tránh tải tương phản lớn ở bệnh nhân có bệnh thận mãn tính (creatinine huyết thanh> 2,0 g / dl hoặc creatinine trong phạm vi bình thường tăng lên nhanh chóng).

Điều trị

Việc quản lý ho ra máu nhẹ bao gồm việc xác định và điều trị các nguyên nhân cụ thể. Ho ra máu lớn là đe dọa tính mạng. Đường hô hấp cần được bảo vệ với đặt nội khí quản, thông khí đảm bảo, duy trì và lưu thông hiệu quả. Nếu biết vị trí chảy máu, bệnh nhân cần được đặt ở tư thế nằm với bên phổi có liên quan. Xuất huyết không kiểm soát được bằng nội soi phế quản cần tư vấn phẫu thuật. Ở những bệnh nhân ổn định, soi phế quản có thể khoanh vùng vị trí chảy máu và chụp động mạch có thể thấy động mạch phế quản có liên quan. Làm thuyên tắc có hiệu quả ban đầu bằng nội soi trong 85% các trường hợp, mặc dù tái xuất huyết có thể xảy ra trong 20% bệnh nhân trong năm sau. Động mạch cột sống trước xuất phát từ động mạch phế quản trong lên đến 5% số người, và có thể dẫn đến liệt hai chân nếu nó vô tình đưa ống thông vào làm tắc.