Ngất: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị

Định nghĩa về ngất là tình trạng mất ý thức thoáng qua và thường đột ngột với khả năng hoàn toàn trở lại mức chức năng đã có từ trước.

Ngất là một hiện tượng phổ biến xảy ra ở khoảng 40% người lớn và chiếm 3% đến 5% số lần đến phòng cấp cứu và 1% đến 6% số lần nhập viện. Biểu hiện theo mô hình hai chế độ, 80% bệnh nhân trải qua đợt đầu tiên trước 30 tuổi và sau đó một lần nữa khi bệnh nhân ở độ tuổi 70 trở lên, họ trải qua đợt tăng thứ hai về tỷ lệ mắc bệnh. Tỷ lệ cao bệnh nhân (30% đến 60%) không có chẩn đoán nguyên nhân được thực hiện ngay cả sau khi thăm khám rộng rãi. Trong một nhóm lớn bệnh nhân từ Nghiên cứu Tim Framingham, các nguyên nhân gây ngất thường được xác định nhất là vasovagal (21,2%), tim (9,5%), tư thế đứng (9,4%), thuốc (6,8%), co giật (4,9%), đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (4,1%), nguyên nhân khác (7,5%) và không rõ nguyên nhân (37%).

Phân loại ngất

Ngất có thể được phân loại bằng cách sử dụng các hệ thống khác nhau từ các tình trạng ác tính và lành tính đến các tình trạng do tim và không do tim.

Tuy nhiên, có lẽ hệ thống phân loại phổ biến nhất sử dụng các loại sau: tim (bao gồm các bất thường về cấu trúc và rối loạn nhịp tim hoặc rối loạn nhịp tim), phản xạ hoặc qua trung gian thần kinh (bao gồm quá mẫn cảm do thần kinh tim, tình huống và xoang động mạch cảnh, v.v.), thần kinh (bao gồm co giật, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua đốt sống nền, v.v.), tư thế đứng (thường được nhóm vào loại qua trung gian phản xạ và bao gồm tác dụng của thuốc, giảm thể tích tuần hoàn và suy thần kinh tự động), và vấn đề khác (bao gồm thuyên tắc phổi do tâm lý, v.v.).

Phân tích đặc điểm

Việc đánh giá ngất liên quan đến việc phát triển một chẩn đoán phân biệt phù hợp, xác định mức độ cần thiết của một đánh giá (bao gồm xét nghiệm, chụp X quang và các xét nghiệm khác), có cần nhập viện hay không và tiên lượng tổng thể của bệnh nhân.

Mặc dù thực tế là bệnh nhân sẽ sử dụng nhiều thuật ngữ khác nhau để mô tả các dấu hiệu và triệu chứng (chóng mặt, choáng váng, v.v.), như trường hợp của hầu hết các loại thuốc, bệnh sử và khám thực thể vẫn là nền tảng để chẩn đoán nguyên nhân ngất, với một số nghiên cứu cho thấy hiệu suất chẩn đoán xấp xỉ 50%. Mặc dù ngất có thể nói là thực sự khác biệt với chóng mặt, co giật, đột quỵ, hôn mê và các trạng thái khác của ý thức bị thay đổi, nhưng một trong những thách thức lớn nhất mà các bác sĩ lâm sàng phải đối mặt có thể là phân biệt giữa ngất và co giật. Các yếu tố lịch sử quan trọng cần được thu thập bao gồm tuổi (tuổi càng cao thì nguy cơ mắc các bệnh nghiêm trọng càng cao), vị trí và hoạt động trước cơn, tiền triệu chứng (chẳng hạn như hào quang khi co giật, đánh trống ngực với rối loạn nhịp tim, v.v.), các yếu tố khởi phát (chẳng hạn như đau, sợ hãi , hoặc ho, tiểu tiện và đại tiện phổ biến trong ngất qua trung gian phản xạ), các triệu chứng liên quan (chẳng hạn như đánh trống ngực, đau ngực, khó thở, nhức đầu, dị cảm, nói lắp, mất ngôn ngữ và yếu khu trú), chấn thương liên quan và thời gian ngất triệu chứng. Theo định nghĩa, bệnh nhân xuất hiện trong trạng thái sau khi chết hoặc có các triệu chứng thần kinh dai dẳng không có biến cố ngất. Các giai đoạn trước và quá trình điều trị của chúng có thể giúp phân biệt các nguyên nhân lành tính và ác tính. Cuối cùng, lịch sử gia đình nên được xem xét để tìm kiếm các thành viên đột tử do tim, bệnh cơ tim phì đại và hội chứng QT dài hoặc ngắn. Tất nhiên, cũng nên thu thập đầy đủ tiền sử y tế và xã hội trong quá khứ (bao gồm rượu, thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn và sử dụng ma túy bất hợp pháp), cũng như bất kỳ nhân chứng nào.

Khám thực thể nên được hoàn thành với trọng tâm là các dấu hiệu bất thường về sức sống (chẳng hạn như tư thế đứng và nhịp tim bất thường), khám tim (để loại trừ tiếng thổi), khám thần kinh toàn diện để loại trừ các bất thường khu trú và khám để loại trừ bất kỳ chấn thương nào ( hoặc là nguyên nhân hoặc là kết quả của cơn ngất). Nếu nghi ngờ quá mẫn cảm xoang cảnh, có thể tiến hành xoa bóp xoang cảnh nhưng chống chỉ định khi nghi ngờ hoặc đã biết bệnh động mạch cảnh hoặc tai biến mạch não hoặc cơn thiếu máu não thoảng qua gần đây.

Cần phải nghe tim mạch cảnh trước khi làm thủ thuật để loại trừ tiếng thổi rõ ràng.

Các xét nghiệm bổ sung nên bao gồm điện tâm đồ (mặc dù hiệu suất chẩn đoán là <5%) và có thể bao gồm điện tâm đồ, xét nghiệm điện sinh lý, xét nghiệm trên máy chạy bộ, xét nghiệm bàn nghiêng, theo dõi điện tâm đồ ngắn hạn hoặc dài hạn, chụp ảnh thần kinh và điện não đồ nếu bệnh sử và xét nghiệm cho thấy. Việc sử dụng thường quy các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm không được khuyến nghị và chỉ nên chỉ định các xét nghiệm mục tiêu trong phòng thí nghiệm theo chỉ định của bệnh sử và thể chất.

Nếu mục đích chính của việc đánh giá bệnh nhân ngất là để xác định xem bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hay không thì việc phát triển một “công thức” để thiết lập nguy cơ như vậy sẽ là lý tưởng. Cuối cùng, nhiều hệ thống tính điểm chẩn đoán khác nhau đã được phát triển, bao gồm Điểm số Hướng dẫn Châu Âu về Nghiên cứu Ngất, Quy tắc Ngất San Francisco và Phân tầng Nguy cơ Ngất trong Khoa Cấp cứu. Mỗi trong số này đều có ưu điểm và nhược điểm và cho đến nay không có tỷ lệ nhạy cảm nào trên 90%.

Quản lý bệnh nhân ngất và tiên lượng đều được hướng dẫn bởi chẩn đoán cụ thể.

Quyết định có tiếp nhận những bệnh nhân trải qua giai đoạn ngủ gật hay không sẽ tùy thuộc vào hoàn cảnh của sự kiện cũng như nguy cơ chấn thương tổng thể của bệnh nhân (bao gồm tuổi, tiền sử bệnh động mạch vành, nghi ngờ bất thường về cấu trúc tim hoặc rối loạn nhịp tim, v.v.) từ nguyên nhân có thể xảy ra.

Tuyên bố về đánh giá ngất, có thể hữu ích trong việc xác định và đánh giá những bệnh nhân có tình trạng ngất thường gây nhầm lẫn.