Đau thắt lưng: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Bệnh thần kinh chi dưới hai bên, rối loạn cơ tròn hoặc giảm cảm giác quanh hậu môn?

Đặc biệt hỏi về:

Thay đổi tần suất đi tiểu.

Bất kỳ khó khăn mới xuất hiện nào khi bắt đầu và kết thúc đi tiểu.

Thay đổi cảm giác giấy vệ sinh khi lau sau khi đi vệ sinh.

Tiểu tiện/ đại tiện không tự chủ.

Nếu có bất kỳ nghi ngờ rối loạn chức năng ruột/bàng quang, thực hiện thăm khám trực tràng để đánh giá trương lực cơ hậu môn và đo thể tích bàng quang ngay lập tức sau khi đi tiểu bằng siêu âm tại giường hoặc đặt cathater; > 200mL gợi ý tồn dư nước tiểu.

Cũng hỏi về yếu chi hoặc cảm giác bất thường, ví dụ như: tê rần, kiến bò ở chi dưới; khám cẳng chân cẩn thận đánh giá giảm sức cơ, giảm phản xạ, rối loạn cảm giác và kiểm tra cảm giác quanh hậu môn.

Chụp MRI cột sống ngay để loại trừ hội chứng chùm đuôi ngựa ở bất kỳ bệnh nhân đau thắt lưng (đặc điểm không hồi phục) kèm theo với:

Tiểu tiện/ đại tiện không tự chủ..

Tồn dư nước tiểu (đặc biệt nước tiểu còn tồn dư sau khi đi tiểu hoặc tăng thể tích bàng quang không mong muốn).

Thay đổi cảm giác quanh hậu môn/ ịtrương lực cơ hậu môn.

Dấu chứng/ triệu chứng thần kinh chi dưới hai bên.

Đề nghị cấp cứu chấn thương chỉnh hình/phẩu thuật thần kinh hội chẩn nếu MRI xác định có chèn ép chùm đuôi ngựa.

Sốt, tăng chất chỉ điểm viêm hoặc lâm sàng nghi ngờ cao nhiễm trùng

Kiểm tra WBC, CRP và ESR và thực hiện X quang cột sống nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng cột sống, đau cột sống khu trú hoặc tiền sử vã mồ hôi về đêm, run hoặc các triệu chứng rối loạn khác liên quan. Tiến hành cấy máu ba lần và chụp MRI khẩn cấp nếu có bất kỳ đặc điểm sau:

Sốt (> 37.9°C).

Tăng WBC/CRP/ESR.

Lâm sàng nghi ngờ cao ở bệnh nhân lưu catheter mạch máu, lạm dụng thuốc qua đường tĩnh mạch, suy giảm miễn dịch.

Đặc điểm X quang gợi ý viêm xương tủy xương.

Đau khởi phát đột ngột + đã biết/nghi ngờ loãng xương?

Chụp X quang để tìm kiếm gãy cột sống thắt lưng do đè ép nếu bệnh nhân mới khởi phát hoặc khởi phát đột ngột đau lưng và đã biết/nghi ngờ loãng xương. Nghi ngờ loãng xương nếu:

Liệu pháp Corticoid kéo dài.

Trên 65 tuổi với giảm cân, gù hoặc gãy xương chậu/ xương quay trước đó.

Tìm kiếm các nguyên nhân khác nếu X quang không phát hiện gãy xương hoặc không liên quan đến mức độ đau. Cân nhắc tìm hiểu thêm nếu có bất kỳ dấu hiệu cờ đỏ nào, ngoài dấu hiệu tuổi.

Dấu hiệu cờ đỏ đối với ung thư?

Phát hiện di căn cột sống như: xạ hình xương nếu bệnh nhân có tiền sử trước đây hoặc đang có ung thư phổi/vú/tiền liệt tuyến/ thận/tuyến giáp. Khám vú và sàng lọc u tủy xương, định lượng PSA (nam), Ca2+ và ALP, và cân nhắc chụp MRI cột sống ở bất kỳ bệnh nhân có dấu hiệu cờ đỏ.

Các đặc điểm viêm?

Kiểm tra ESR/CRP và tiến hành chụp X quang cột sống nếu khởi phát từ từ đau thắt lưng và cứng khớp.

Chuyển đến khoa cơ xương khớp để đánh giá thêm đau lưng do viêm nếu có đặc điểm X-quang của viêm đốt sống như khối các thân đốt sống/viêm khớp cùng chậu hoặc có >1 đặc điểm sau:

Cứng khớp buổi sáng > 30 phút.

Cải thiện triệu chứng sau khi hoạt động và không giảm khi nghỉ ngơi.

Đau lưng về đêm và tăng lên lúc nửa đêm.

Đau lan xuống mông.

Giới hạn vận động cột sống lưng.

Yếu khớp cùng chậu.

Tăng ESR/CRP không giải thích được.

Đau rễ?

Đau gọi là đau rễ nếu đau lan xuống chi dưới với bất kỳ:

Sự phân bố khúc bì.

Bằng chứng bệnh lý rễ.

Test căng thần kinh tọa hoặc đùi dương tính.

Nghi ngờ thoát vị đĩa đệm khi khởi phát đau rễ cấp, đặc biệt nếu test căng thần kinh(+). Khi không có dấu hiệu cờ đỏ hoặc các đặc điểm liên quan, đánh giá lại sau 6 -12 tuần điều trị giảm đau và vật lý trị liệu.

Nghi ngờ hẹp ống sống thắt lưng nếu bệnh nhân > 50 tuổi với các triệu chứng diễn tiến chậm và hoặc dấu đi lặc cách hồi thần kinh.

Cân nhắc tham khảo thêm nếu:

Đau dai dẳng.

Bằng chứng có >1 rễ thần kinh tổn thương.

Mất phần lớn khả năng hoạt động.

Nghi ngờ hẹp ống sống.

Đi lặc cách hồi thần kinh?

Cân nhắc đi lặc cách hồi thần kinh nếu đau thắt lưng kèm theo khó chịu ở cẳng chân và đùi hai bên ví dụ: cảm giác bỏng, đè ép, tê rần; tăng lên khi đi hoặc đứng và giảm nhanh khi ngồi, nằm xuống hoặc cúi người tới trước.

Đánh giá đầu tiên đối với đi lặc cách hồi mạch máu nếu bệnh nhân có tiền sử xơ vữa, >1 yếu tố nguy cơ mạch máu ví dụ: đái tháo đường, thuốc, tăng huyết áp, tăng cholesterol hoặc dấu chứng bệnh động mạch ngoại biên như mạch yếu, tiếng thổi ở đùi, thay đổi dinh dưỡng da. Kiểm tra chỉ số huyết áp cánh tay- cổ chân (ABPI) và yêu cầu ý kiến của chuyên gia mạch máu nếu <1.0.

Nếu vẫn còn nghi ngờ đi lặc cách hồi thần kinh, cân nhắc chụp MRI cột sống để xác định có hẹp ống sống, đặc biệt nếu các triệu chứng gây mất khả năng hoạt động.

Khả năng đau lưng cơ năng. Cân nhắc chụp MRI nếu các triệu chứng dai dẳng/ tiến triển

Chuyển đến khoa chấn thương chỉnh hình nếu có rối loạn chức năng thần kinh hoặc bất thường cột sống. Nếu không có các đặc điểm thần kinh, cấu trúc, nhiễm trùng, dấu hiệu cờ đỏ hoặc đặc điểm rễ thần kinh thì làm bệnh nhân yên tâm và điều trị giảm đau. Khuyến cáo nếu bệnh nhân ổn định thì đánh giá lại sau 6-12 tuần. Nếu đau dai dẳng, tìm đặc điểm của trầm cảm và tìm hiểu thêm các yếu tố tâm lý xã hội khác. Hình ảnh cột sống không giúp ích gì nhưng cần hội chẩn chuyên khoa nếu các triệu chứng dai dẳng/tiến triển bất lợi.