- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Phát ban toàn thân cấp: phân biệt các bệnh cảnh lâm sàng
Phát ban toàn thân cấp: phân biệt các bệnh cảnh lâm sàng
Bài viết này nhằm cung cấp một cách tiếp cận từng bước để xác định được những trường hợp ban da toàn thân cấp là những cấp cứu trong da liễu cần được hỏi ý kiến chuyên khoa da liễu và điều trị ngay.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Chấn đoán chính xác trong bệnh lý da có thể rất khó nếu như bạn không phải là chuyên khoa bởi vì việc chẩn đoán chính xác thường phải dựa vào việc nhận diện những dạng tổn thương được hình thành qua quá trình thực hành, rèn luyện hơn là dựa vào những tiếp cận theo quy tắc phân tích thông thường.
Đỏ da toàn thân
Đỏ da toàn thân mô tả những bệnh lý da mà biểu hiện chủ yếu là đỏ da toàn thân chiếm hơn 90% diện tích bề mặt của cơ thể (BSA). Thuật ngữ “sub-erythrodermic” dùng để mô tả những tổn thương gây đỏ da lan rộng nhưng diện tích ảnh hưởng < 90% BSA. Chứng đỏ da toàn thân cấp tính có thể đe dọa tính mạng và phần lớn các trường hợp bệnh nhân đòi hỏi cần được nhập viện và hội chấn da liễu khấn.Những nguyên nhân chính bao gồm chàm (chiếm 40%), vảy nến ^ (25%), u lympho da (15%) và ban da do thuốc (10%).
Hình. Đỏ da toàn thân (Erythroderma)
Chàm
Chàm hay 'viêm da' là những thuật ngữ được sử dụng song song nhau. Viêm da được dùng để biểu thị một nhóm những bệnh lý da viêm không do nhiễm trùng,mà phản ánh một dạng phản ứng với nhiều yếu tố kích thích khác nhau. Viêm da có thể được phân loại dựa vào bệnh sinh (cơ địa, kích ứng, dị ứng/tiếp xúc, tĩnh mạch/huyết động) hoặc dựa vào vị trí (lòng bàn tay, lòng bàn chân, tổ đỉa). Tất cả chúng đều có chìa khóa chung trong đặc điểm lâm sàng đó là: Ngứa, các tổn thương đỏ da với bờ không rõ ràng một cách điển hình. Tổn thương có thể tiến triển qua một số giai đoạn: Cấp (mụn nước và bọng nước), bán cấp (bong vảy và đóng vảy tiết) và mạn tính (gai hóa, lichen hóa và nứt nẻ). Các tổn thương cũng có thể bị nhiễm trùng thứ phát bởi vi khuấn và hình thành nên những tổn thương rỉ dịch, đóng vảy tiết màu vàng nâu (chốc), hoặc bởi virus (ví dụ herpes simplex) gây nên tổn thương dạng mụn nước tập trung (viêm da dạng herpes).
Hình. Viêm da cấp
Hình. Chốc
Hình. Viêm da dạng herpes
Vảy nến
Vảy nến là bệnh lý da có ban tổn thương dạng sấn vảy rất thường gặp, đặc trưng bởi những mảng và sấn màu tím/đỏ có giới hạn rõ và được phủ bên trên bởi những vảy da có màu bạc đặc trưng. Có 3 thể đặc trưng của ban vảy nến cấp: thể đỏ da toàn thân (đã mô tả ở trên), thể mụn mủ - là một thể vảy nến có tiến triển nhanh chóng, và vảy nến thể giọt - đặc trưng với nhiều tổn thương dạng “giọt nước” lan tỏa và thường gặp ở những người trẻ tuổi có liên quan đến viêm họng do liên cầu. Vảy phấn hồng thường dễ nhầm lẫn với vảy nến. Chúng có thể là phản ứng của cơ thể với tình trạng nhiễm virus và ban đầu biểu hiện tổn thương với một “đám herald - herald patch”, sau đó xuất hiện nhiều tổn thương vùng thân mình (phân bố dạng cây thông noel).
Hình. Vảy nến thể mụn mủ
Hình. Vảy nến thể giọt
Hình. Vảy phấn hồng
Lyell hoại tử thượng bì nhiễm độc, hội chứng Stevens-Johnson và hồng ban đa dạng
Hội chứng ly hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN) là giai đoạn nặng cuối cùng của dạng ban da cấp gây ra bởi những phản ứng độc tế bào qua phản ứng trung gian tế bào chống lại những tế bào thượng bì. Bệnh đặc trưng bởi sốt (>38oC), đỏ da đau lan rộng chiếm >30% bề mặt da và có tổn thương niêm mạc kèm theo (xem bên dưới). Đỏ da thường được đi kèm sau đó với toàn bộ lớp thượng bì da và niêm mạc hoại tử lan rộng. Sau đó những lớp hoại tử này sẽ bong tróc sau một vài ngày. Những đặc điểm tương tự ảnh hưởng <10% diện tích bề mặt cơ thể thì được gọi là hội chứng Stevens- Johnson (SJS). SJS đôi khi còn được biết đến với tên gọi 'hồng ban đa dạng thế lớn’ (major). Nếu như diện tích ảnh hưởng từ 10-30% thì được phân loại chồng lấp giữa TEN/SJS. Các thuốc như allopurinol, chống động kinh, NSAIDS... gây ra hơn 80% trường hợp và thường được ghi nhận có sử dụng trước khởi phát bệnh cảnh từ 1 -3 tuần.
Hồng ban đa dạng (thể nhỏ - minor) cũng có biểu hiện tương tự nhưng là loại phản ứng gây độc tế bào nhẹ hơn. Theo mô tả kinh điển, bệnh biểu hiện tổn thương bia bắn, gồm có 3 vùng: vùng sâm màu hoặc mụn nước ở trung tâm (mắt bò) được bao quanh bởi vùng nhạt màu và ngoài cùng là một vòng đỏ da. Tổn thương chủ yếu xảy ra ở bàn tay/bàn chân và ảnh hưởng dưới 10% diện tích bề mặt cơ thể mà không có tổn thương niêm mạc. Các nguyên nhân nền thường do virus (đặc biệt là herpes simplex) hơn là do thuốc gây ra.
Hình. Lyell hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN)
Hình. Hồng ban đa dạng - tổn thương bia bắn
Pemphigus/pemphigoid/viêm da dạng herpes
Sự phân tách các tế bào sừng giữa các lớp ra khỏi nhau hoặc với lớp trung bì bên dưới hình thành nên những bọng-mụn nước. Có ba dạng rối loạn bọng-mụn nước thường gặp đó là pemphigus, dạng pemphigus (pemphigoid và viêm da dạng herpes). Bệnh viêm da dạng herpes thường có liên quan đến bệnh coeliac (bất dung nạp gluten).
Hình. Pemphigus
Hình. Bọng nước dạng Pemphigus
Mày đay/phù mạch
Mày đay là phản ứng da thường gặp với tình trạng phù nề xảy ra ở lớp trung bì thứ phát do sự hoạt hóa các tế bào mast (dưỡng bào).
Phù mạch xảy ra do phù nề sâu hơn trong lớp trung bì và mô dưới da và có thể chiếm đến khoảng 40% các trường hợp mày đay. Mặc dù nguyên nhân thường nghĩ tới là do dị ứng nhưng phần lớn các trường hợp mày đay cấp lại không thông qua các globulin miễn dịch IgE. Chúng xảy ra do cơ thể phản ứng lại với các thuốc (đặc biệt là với kháng sinh), thức ăn (đậu lạc, trứng, tôm cua) và chất tiếp xúc (latex, thực vật, ong/côn trùng đốt). Bệnh có thể tiến triển thành sốc phản vệ. Các nguyên nhân không do IgE bao gồm nhiễm trùng đồng thời (đặc biệt là nhiễm trùng đường hô hấp trên), các thuốc gây khởi phát quá trình phóng thích hạt dưỡng bào (dẫn xuất opiate, aspirin, NSAIDS, ức chế men chuyển) và các thức ăn có chứa salicylate và chất phụ gia.
Hình. Mày đay
Ban xuất huyết (gồm cả viêm mạch)
Ban xuất huyết là sự nhuộm màu cố định da gây ra bởi tình trạng thoát các tế bào máu từ lòng mạch và cần được phân biệt với những vết bầm máu đơn giản. Nguyên nhân bao gồm:
Thuyên tắc nhiễm trùng từ những bệnh lý nhiễm trùng hệ thống.
Những rối loạn huyết học.
Ngoại ban cấp.
'Ngoại ban' đơn giản có nghĩa là “bên ngoài” và, mặc dù thuật ngữ chủ yếu dùng để chỉ những ban da gây ra do những tác nhân nhiễm trùng, chúng cũng có thể được xem như một biệt danh dành cho bất kỳ những trường hợp ban da cấp tính nào.
Ban da do thuốc thường gặp và không phải khi nào cũng do tình trạng dị ứng gây ra. Khoảng 3% của tất cả bệnh nhân được nhập viện có ban da do tác dụng phụ của thuốc. Những tác nhân thường gặp được liệt kê. Ớ bệnh viện, ban thường được quy cho hoặc thường gây bởi thuốc điều trị, những những dấu hiệu da tương tự cũng có thể do bệnh lý nền sẵn có hoặc bệnh lý đi kèm khác (ví dụ như: ngoại ban của virus hoặc vi khuấn hoặc bệnh lý nội khoa), những phản ứng không đặc hiệu với điều trị (ví dụ như ban mồ hôi do quá trình nằm tại chỗ ở giường kéo dài) hoặc những bệnh lý da riêng biệt chưa được xác định trước đó.
Ngoại ban nhiễm trùng thường do một nhóm lớn các virus. Có nhiều tình trạng đã được mô tả ở trên có thể xem xét như là những ví dụ đặc biệt của ngoại ban nhiễm trùng ví dụ như hồng ban đa dạng hình thành sau nhiễm herpes simplex, vảy nến thể giọt sau viêm họng do liên cầu và vảy phấn hồng.
Hình. Viêm mạch/ban xuất huyết
Những thuốc gây ra ban da thường gặp >1% người sử dụng
Penicilin.
Carbamazepin.
Allopurnol.
Vàng.
Sulphonamides.
NSAIDS.
Phenytoin.
INH.
Chloramphenicol.
Erythromycin.
Streptomycin.
Bài viết cùng chuyên mục
Mất ý thức thoáng qua: ngất và co giật
Chẩn đoán mất ý thức thoáng qua thường dựa vào sự tái diễn, và sự phân tầng nguy cơ là điều thiết yếu để xác định những người cần phải nhập viện, và những người được lượng giá an toàn như bệnh nhân ngoại trú.
Giai đoạn cuối đời của bệnh nhân
Trải nghiệm của bệnh nhân vào cuối của cuộc sống bị ảnh hưởng bởi những kỳ vọng của họ về cách họ sẽ chết và ý nghĩa của cái chết.
Tím tái: phân tích triệu chứng
Tím tái xuất hiện khi nồng độ hemoglobin khử trong các mô da vượt quá 4 g/dL, tím tái được phân loại là trung ương hoặc ngoại vi dựa trên sự bất thường cơ bản.
Khó thở mãn tính: đánh giá triệu chứng của các bệnh lý thực thể
Tìm kiếm bằng chứng khách quan của phục hồi hoặc biến đổi đường thở để khẳng định chấn đoán: Thực hiện bởi phế dung kế sau đó yêu cầu bệnh nhân ghi lại nhật ký lưu lượng thở đỉnh. Xem xét đánh giá chuyên khoa nếu như chẩn đoán không chắc chắn.
Định hướng chẩn đoán đau bụng mạn tính
Đau bụng mạn tính rất phổ biến, hầu hết bệnh nhân trẻ sẽ có rối loạn chức năng, bệnh nhân lớn tuổi với đau bụng mới, dai dẳng, ưu tiên là loại trừ bệnh lý ác tính.
Phòng chống thương tích và bạo lực
Giết người và tai nạn xe cơ giới là một nguyên nhân chính gây tử vong liên quan đến thương tích ở người trưởng thành trẻ tuổi
Cương cứng kéo dài: phân tích triệu chứng
Hai loại cương cứng kéo dài, dòng chảy thấp hoặc tắc tĩnh mạch và hoặc dòng chảy cao động mạch, đã được mô tả dựa trên vấn đề cơ bản.
Đánh trống ngực: đánh giá bệnh cảnh khi thăm khám
Nhiều bệnh nhân với đánh trống ngực mô tả nhịp tim mạnh và rõ hơn là nhanh, chậm hay bất thường. Điều này phản ánh tình trạng tăng thể tích tống máu như hở chủ, thiếu máu, dãn mạch, hoặc chỉ là chú ý đến nhịp tim.
Xuất huyết trực tràng: đánh giá các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới
Phần lớn bệnh nhân xuất huyết do các nguyên nhân lành tính. Ở bệnh nhân xuất huyết trực tràng cấp tính, đánh giá mức độ xuất huyết và tiến hành đầy đủ các bước cấp cứu trước khi chẩn đoán chính xác.
Shock: phân tích các đặc điểm triệu chứng lâm sàng
Một số bệnh nhân có thể duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường mặc dù có rối loạn chức năng cơ quan, cân nhắc bệnh lý khu trú nếu chỉ có một cơ quan bị rối loạn, chẳng hạn thiểu niệu mà không có bằng chứng rõ ràng của rối loạn huyết động.
Phân tích triệu chứng chán ăn để chẩn đoán và điều trị
Chán ăn là tình trạng chán ăn kéo dài, đây là một triệu chứng phổ biến của nhiều vấn đề y tế và cần được phân biệt với bệnh chán ăn tâm thần.
Thiếu máu trong bệnh mạn tính
Tình trạng giảm erythropoietin ít khi là nguyên nhân quan trọng gây sản xuất hồng cầu dưới mức từ trong suy thận, khi đó erythropoietin giảm là một quy luật.
Kỹ năng khám sức khỏe trên lâm sàng
Mặc dù bác sỹ không sử dụng tất cả các kỹ thuật nhìn sờ gõ nghe cho mọi hệ cơ quan, nên nghĩ đến bốn kỹ năng trước khi chuyển sang lĩnh vực tiếp theo được đánh giá.
Định hướng chẩn đoán chảy máu trực tràng
Phần lớn bệnh nhân xuất huyết đường tiêu hóa dưới là lành tính, bệnh nhân xuất huyết trực tràng cấp tính, đánh giá mức độ xuất huyết và tiến hành đầy đủ các bước cấp cứu trước khi chẩn đoán chính xác.
Tràn dịch màng phổi: phân tích triệu chứng
Tràn dịch màng phổi do tăng áp suất thủy tĩnh trong tuần hoàn vi mạch, giảm áp suất keo trong tuần hoàn vi mạch như giảm albumin máu và tăng áp suất âm trong khoang màng phổi.
Đau bắp chân: phân tích triệu chứng
Thông tin thích hợp bao gồm vị trí chính xác của cơn đau, cũng như chất lượng, mức độ nghiêm trọng, thời gian kéo dài và các yếu tố làm trầm trọng thêm hoặc giảm nhẹ.
Mệt mỏi: đánh giá bổ sung thiếu máu
Đánh giá lại các triệu chứng và công thức máu toàn bộ sau khi bổ sung sắt và điều trị nguyên nhân nền. Chuyển bệnh nhân với giảm thể tích trung bình của hồng cầu và dự trữ sắt bình thường đến chuyên gia huyết học để đánh giá cho chẩn đoán thay thế.
Đánh giá bệnh nhân: hướng dẫn thực hành
Những bệnh nhân bị bệnh cấp tính đòi hỏi cần được lượng giá một cách nhanh chóng theo các bước ABCDE với những trường hợp đe dọa tính mạng hoặc có sự xáo trộn lớn về sinh lý.
Đau đầu: đánh giá các nguyên nhân thường gặp
Đau đầu là triệu chứng rất thường gặp và thường lành tính. Điều thách thức là phải nhận ra số ít bệnh nhân có bệnh lý nghiêm trọng hoặc cần điều trị đặc hiệu.
Định hướng chẩn đoán đau ngực cấp
Mục đích chủ yếu là để nhận diện hội chứng vành cấp và những nguyên nhân đe dọa mạng sống khác như bóc tách động mạch chủ và thuyên tắc phổi.
Tăng huyết áp: phân tích triệu chứng
Không xác định được nguyên nhân được cho là mắc tăng huyết áp nguyên phát, có một cơ quan hoặc khiếm khuyết gen cho là tăng huyết áp thứ phát.
Đau bụng kinh: phân tích triệu chứng
Đau bụng kinh có thể được định nghĩa là cơn đau quặn thắt tái phát trong hoặc ngay trước khi hành kinh. Đây là triệu chứng phụ khoa phổ biến nhất được ghi nhận bởi phụ nữ.
Lú lẫn mê sảng: đánh giá khi có tổn thương
Khi không chỉ định chụp hình ảnh não, có thể duy trì các biện pháp điều trị trong vài ngày. CT sọ não có thể được chỉ định để loại trừ xuất huyết dưới nhện và những bất thường cấu trúc khác nếu bệnh nhân thất bại điểu trị hoặc nặng hơn.
Điều trị theo triệu chứng: điều trị trước khi chẩn đoán xác định
Trong nhiều bệnh nhân có thay đổi ý thức hay rối loạn chức năng thần kinh cấp mà không xác định được nguyên nhân rõ ràng, thì hai tình trạng cần được loại trừ và điều trị ngay.
Đánh trống ngực: nguyên nhân các loại rối loạn nhịp tim
Nguyên nhân gây nhịp nhanh, lo âu là nguyên nhân thường gặp nhất, với những bệnh nhân thường ghi nhận các đợt tim đập nhanh, đều, mạnh, bắt đầu và hồi phục trong vài phút.