Điều hòa tạo nhịp tim trục trặc

2013-10-10 09:32 PM

Điều hòa nhịp tim giảm hiệu xuất, không hiệu xuất có thể được nhìn thấy khi theo dõi điện tâm đồ, nếu bệnh nhân kích thích cơ thẳng bụng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Giới thiệu

Máy tạo nhịp tim trục trặc có thể xảy ra do một loạt các lý do khác nhau, từ thiết bị giảm chức năng tới những thay đổi nhịp điệu có nguồn gốc tự nhiên.

Chẩn đoán sự cố điều hòa nhịp tim là một thách thức và thường đi kèm với các triệu chứng lâm sàng không rõ ràng trong khi thay đổi điện tâm đồ có thể không điển hình hoặc vắng mặt.

Vấn đề với cảm biến

Cảm biến kém

Cảm biến kém xảy ra khi máy tạo nhịp tim không cảm nhận được hoạt động nguồn gốc của tim.

Kết quả nhịp không đồng bộ.

Nguyên nhân bao gồm tăng ngưỡng kích thích tại nơi điện cực (thoát block), liên hệ với đạo trình kém, block nhánh mới hoặc các vấn đề lập trình.

ECG có thể phát hiện tối thiểu, mặc dù sự hiện diện của gai nhịp trong phức bộ QRS là gợi ý cảm biến kém.

Cảm biến quá mức

Cảm biến quá mức xảy ra khi tín hiệu điện không phù hợp được công nhận khi hoạt động tự nhiên của tim và nhịp bị ức chế.

Những tín hiệu này không phù hợp có thể là sóng P hoặc sóng T lớn, hoạt động của cơ xương hoặc các vấn đề với tiếp xúc đường dẫn.

Tín hiệu bất thường có thể không được rõ ràng trên điện tâm đồ.

Điều hòa nhịp tim giảm hiệu xuất / không hiệu xuất có thể được nhìn thấy khi theo dõi điện tâm đồ nếu bệnh nhân kích thích cơ thẳng bụng hoặc cơ ngực (oversensing do hoạt động cơ).

Vấn đề với nhịp điệu

Đầu ra suy yếu

Hiệu xuất suy yếu xảy ra khi một kích thích nhịp không tạo ra trong một tình huống mong đợi.

Kết quả là giảm hoặc vắng mặt chức năng điều hòa nhịp tim.

Nhiều nguyên nhân trong đó có cảm biến quá mức, nẹp gãy xương bằng sắt, vị trí đường dẫn không đúng, hoặc nhiễu giao thoa.

Dẫn truyền thất bại

Thất bại trong việc nắm bắt nhịp xảy ra khi kích thích nhịp không dẫn đến khử cực cơ tim.

Nhiều nguyên nhân bao gồm cả việc điện cực sai chỗ, nẹp kim loại gãy xương, rối loạn điện giải, MI hoặc block lối ra.

Chú ý. Nếu tần số nhịp tim của bệnh nhân trên ngưỡng máy điều hòa nhịp tim, điều hòa nhịp tim không hoạt động được và do đó hiệu xuất đầu ra suy yếu và dẫn thất bại không thể được công nhận trên điện tâm đồ.

Tạo nhịp tim kết hợp với loạn nhịp

Một số loại máy tạo nhịp liên quan tới loạn nhịp có thể xảy ra bao gồm máy tạo nhịp qua trung gian nhịp tim nhanh (PMT), nhịp tim nhanh cảm biến cảm ứng, điều hòa nhịp tim xẩy ra nhanh, điều hòa nhịp tim qua trung gian block AV Wenckebach và đạo trình khỏi vị trí loạn nhịp.

Máy tạo nhịp tim qua trung gian nhịp tim nhanh (PMT)

Còn được gọi là nhịp tim nhanh liên tục vòng lặp hoặc điều hòa nhịp tim di chuyển vòng nhịp tim nhanh.

PMT là nhịp tim nhanh tái vào lại trong đó máy tạo nhịp tạo thành con đường hướng về phía trước với dẫn ngược xảy ra qua nút nhĩ thất.

Gây ra sóng p ngược được cảm nhận như là hoạt động tâm nhĩ tự nhiên với nhịp tâm thất theo sau.

Kết quả tạo nhịp tâm thất với dẫn ngược tạo sóng p đảo ngược do đó tạo thành một chu trình liên tục.

Kết quả nhịp tim nhanh với tốc độ tối đa giới hạn bởi các chương trình điều hòa nhịp tim.

Có thể chấm dứt bằng cách làm chậm AV ví dụ dẫn adenosine hoặc kích hoạt chế độ nam châm.

Máy tạo nhịp mới có thuật toán lập trình được thiết kế để chấm dứt PMT.

Có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ với tỷ lệ có liên quan trong sự hiện diện của IHD.

Nhịp tim nhanh cảm biến gây ra

Máy tạo nhịp hiện đại được lập trình cho phép nhịp tim tăng lên trong phản ứng với các kích thích sinh lý như tập thể dục, thở nhanh, tăng CO₂ máu hoặc toan hoá máu.

Cảm biến có thể "không hoạt động" trong sự hiện diện của tác nhân kích thích gây rối như rung động, tiếng ồn lớn, sốt, vận động chân tay, tăng thông khí hoặc điện (ví dụ như trong phẫu thuật).

Cảm biến có thể "không hoạt động" dẫn đến nhịp nhanh với một tốc độ không phù hợp.

Tần số thất không thể vượt quá giới hạn tốc độ trên của điều hòa nhịp tim (thường là 160 - 180 phút).

Cũng sẽ thường chấm dứt với các ứng dụng của nam châm.

Điều hòa nhịp tim xẩy ra nhanh

Sự cố này của máy tạo nhịp tim thế hệ cũ có khả năng đe dọa tính mạng có liên quan đến điện áp pin thấp (ví dụ như thế điều hòa nhịp tim quá hạn).

Máy tạo nhịp tim mang nhịp gai kịch phát ở mức 2000 bpm, có thể gây rung thất.

Nghịch lý, có thể có thất bại dẫn xuống - gây ra nhịp tim chậm - vì các gai nhịp rất thấp trong biên độ (do điện áp pin cạn kiệt) và cũng bởi vì ở mức tần số tâm thất rất cao có thể trở thành đề kháng kích thích.

Ứng dụng nam châm có thể cứu sống nhưng điều trị dứt khoát là yêu cầu thay thế máy tạo nhịp tim.

Đạo trình tạo nhịp sai vị trí

Nhịp dẫn sai vị trí có thể lơ lửng bên trong tâm thất phải, liên tục "chạm vào" cơ tim và gây nhịp thất chỗ hoặc VT (theo cách tương tự như các dây dẫn của một đường trung tâm), xen kẽ với dẫn truyền thất bại.

Nếu QRS thay đổi hình thái, nhịp độ từ một hình LBBB (chỉ ra vị trí RV) đến một hình RBBB (chỉ ra vị trí LV), điều này cho thấy rằng điện đã xuyên qua vách ngăn.

Chụp X-quang thường sẽ giúp xác định chẩn đoán.

Hội chứng máy tạo nhịp tim

Do thời gian co thắt tâm nhĩ và tâm thất không thích hợp dẫn đến mất đồng thời AV và mất kích hoạt tâm nhĩ.

Loạt các triệu chứng lâm sàng bao gồm mệt mỏi, chóng mặt trước khi ngất.

Giảm huyết áp tâm thu > 20 mmHg trong quá trình thay đổi từ nhịp điệu tự nhiên sang nhịp độ nhanh.

Hội chứng Twiddler

Thao tác bệnh nhân của máy phát xung (vô tình hoặc cố ý).

Máy tạo nhịp tim quay quanh trục dài của nó, kết quả gây dẫn nhịp ra ngoài phạm vi.

Có thể dẫn đến cơ hoành hoặc đám rối cánh tay (ví dụ như cánh tay co giật) tùy thuộc vào mức độ mở rộng chuyển đạo.

ECG trong trục trặc máy tạo nhịp

Nhịp của điều hòa nhịp tim bình thường có thể vắng mặt hoạt động điều nhịp, nhịp bất thường và không có gai nhịp.

Chẩn đoán sự cố điều hòa nhịp tim trên điện tâm đồ là rất khó khăn và có thể không thể phụ thuộc vào nhịp điệu có nguồn gốc tự nhiên.

Nếu sự cố điều hòa nhịp tim bị nghi ngờ, đánh giá tim mạch là cần thiết để đánh giá điều hòa nhịp tim và thử nghiệm.

Ví dụ ECG

Ví dụ 1 - Tạo nhịp thất bại

Điện tâm đồ này cho thấy nhịp thất nhanh với liên tục thất bại trong việc dẫn xuống:

Cảm biến nhĩ dường như còn nguyên vẹn - gai nhịp tâm thất theo mỗi sóng P, dễ dàng nhìn thấy hầu hết trong V3 - 6 (gai nhịp nhỏ cũng có thể nhìn thấy trong DI, aVR và V1).

Có lẽ có block tim hoàn toàn hoặc block AV độ 2 cấp cao, những sóng P sinh ra không dẫn đến được tâm thất.

Ví dụ 2 - nhịp nhanh thất

Nhịp nhanh thất có nhịp độ nhanh (120 phút) không có bằng chứng của hoạt động trước tâm nhĩ (trừ trường hợp phức bộ đầu tiên).

Chẩn đoán phân biệt nhịp điệu này sẽ bao gồm:

Máy tạo nhịp tim qua trung gian nhịp tim nhanh (với sóng P ngược giấu trong những phức bộ QRS / sóng T).

Nhịp tim nhanh cảm biến gây ra.

Có khả năng có thể là bình thường trong sự hiện diện của một kích thích sinh lý thích hợp (ví dụ như tập thể dục).

Ví dụ 3 - điều hòa nhịp tim xẩy ra nhanh

Điện tâm đồ này cho thấy:

Gai nhịp nhanh kịch phát ở mức 2000 bpm với giảm biên độ và tốc độ - thất bại trong kích thích tâm thất do các gai biên độ thấp.

Nhịp điệu cơ bản là rung nhĩ với block AV mức độ 3 và nhịp thoát thất 30 bpm.

Ở giữa, ba gai nhịp được nhìn thấy ở 60 ppm trong chế độ VOO: đầu tiên là ức chế thất (dẫn không thành công).