Ung thư bàng quang xâm lấn cơ và di căn: hướng dẫn của hội tiết niệu châu Âu

24/01/2020 21:39
Ung thư bàng quang, tiên lượng phụ thuộc giai đoạn và cấp độ, cắt bàng quang là điều trị tiêu chuẩn cho xâm lấn cơ khu trú, tuy nhiên, kết hợp hóa trị liệu cho thấy sự cải thiện sống sót

Đánh giá chẩn đoán

Nội soi bàng quang nên mô tả tất cả các đặc điểm của khối u (vị trí, kích thước, số lượng và ngoại hình) và bất thường niêm mạc. Một sơ đồ bàng quang được khuyến khích khi khả thi.

Sinh thiết niệu đạo tuyến tiền liệt được khuyến cáo khi có tế bào học dương tính mà không có bằng chứng về khối u trong bàng quang, hoặc khi thấy bất thường của niệu đạo tuyến tiền liệt. Ngoài ra, sinh thiết niệu đạo tuyến tiền liệt nên được xem xét cho các trường hợp khối u cổ bàng quang hoặc khi ung thư biểu mô bàng quang tại chỗ có hoặc nghi ngờ.

Nếu sinh thiết không được thực hiện trong thủ thuật ban đầu, nó cần được hoàn thành tại thời điểm cắt bỏ thứ hai.

Ở những phụ nữ trải qua quá trình chỉnh hình tái tạo bàng quang sau đó, cần có thông tin về thủ thuật (bao gồm cả đánh giá mô học) của cổ bàng quang và rìa niệu đạo, trước hoặc tại thời điểm cắt bàng quang.

Báo cáo bệnh lý cần chỉ định cấp độ, mô học, độ sâu xâm lấn của khối u và liệu lớp đệm niêm mạch và mô cơ có trong mẫu hay không.

Tiên lượng

Bất kỳ quyết định nào liên quan đến cắt bàng quang hoặc cắt bàng quang triệt để ở bệnh nhân cao tuổi / lão khoa bị ung thư bàng quang xâm lấn phải dựa trên giai đoạn khối u, chức năng bàng quang và khả năng chịu đựng phẫu thuật lớn, xạ trị và / hoặc hóa trị.

Điểm số của Hiệp hội Bác sĩ gây mê Hoa Kỳ (ASA) không đề cập đến tình trạng hôn mê và không nên được sử dụng trong cài đặt này.

Quản lý

Điều trị thất bại của ung thư bàng quang không xâm lấn cơ

Trong tất cả các khối u T1 có nguy cơ tiến triển cao (nghĩa là độ cao, đa nhân, ung thư biểu mô tại chỗ và kích thước khối u lớn, như được nêu trong hướng dẫn của Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) về ung thư bàng quang không xâm lấn cơ), điều trị triệt để ngay lập tức là một lựa chọn.

Trong tất cả các bệnh nhân T1 thất bại trong điều trị trực tiếp trong bàng quang, nên điều trị triệt để.

Hóa trị

Hóa trị tân được khuyến cáo cho ung thư bàng quang T2-T4a, cN0M0 và phải luôn luôn là liệu pháp kết hợp dựa trên cisplatin.

Hóa trị không được khuyến cáo ở những bệnh nhân không đủ điều kiện sử dụng hóa trị kết hợp dựa trên cisplatin, trừ khi mục tiêu là làm giảm các khối u không thể phẫu thuật.

Xạ trị trước phẫu thuật

Xạ trị trước phẫu thuật không được khuyến cáo để cải thiện khả năng sống sót.

Cắt bàng quang cấp tính và nạo tiết niệu

Đối với những bệnh nhân không được điều trị hóa trị liệu, phẫu thuật cắt cho ung thư bàng quang xâm lấn cơ nên được thực hiện trong vòng 3 tháng chẩn đoán để giảm nguy cơ tiến triển và tử vong do ung thư.

Trước khi cắt bàng quang, bệnh nhân cần được thông báo đầy đủ về lợi ích và rủi ro tiềm ẩn của tất cả các lựa chọn thay thế có thể, và quyết định cuối cùng nên dựa trên một cuộc thảo luận cân bằng giữa bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật.

Ngoài việc dẫn lưu ống dẫn nước tiểu, nên thay thế bàng quang chỉnh hình cho bệnh nhân nam và nữ không có bất kỳ chống chỉ định nào và không có khối u trong niệu đạo hoặc ở mức độ bóc tách niệu đạo.

Xạ trị trước phẫu thuật không được khuyến cáo cho bệnh nhân phẫu thuật cắt bàng quang với niệu quản.

Chuẩn bị ruột trước phẫu thuật là không bắt buộc. Số đo theo dõi nhanh chóng có thể làm giảm thời gian phục hồi ruột.

Cắt bàng quang cấp được khuyến cáo trong T2-T4a, N0 M0 và ung thư bàng quang xâm lấn không cơ có nguy cơ cao. Điều trị bảo tồn dựa trên hóa chất có thể được cung cấp cho những bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn cơ.

Bóc tách hạch bạch huyết nên là một phần không thể thiếu của phẫu thuật cắt u.

Niệu đạo có thể được bảo tồn nếu âm tính ung thư. Nếu không có sự thay thế bàng quang được gắn vào, niệu đạo phải được khảo sát thường xuyên ở nam giới.

Cắt bàng quang nội soi và phẫu thuật nội soi hỗ trợ robot là cả hai lựa chọn. Tuy nhiên, dữ liệu hiện tại chưa chứng minh đầy đủ những lợi thế hoặc bất lợi cho kết quả ung thư và chức năng.

Khối u không thể cắt bỏ

Ở những bệnh nhân có khối u tiến triển cục bộ không thể phẫu thuật (T4b), cắt bàng quang triệt căn nguyên phát là một lựa chọn giảm nhẹ.

Ở những bệnh nhân có triệu chứng cắt bàng quang có thể được chỉ định.

Phương pháp điều trị khu trú bàng quang

Cắt bỏ khối u xuyên bàng quang đơn thuần không phải là một lựa chọn điều trị chữa bệnh ở hầu hết bệnh nhân.

Liệu pháp xạ trị đơn thuần không được khuyến cáo là liệu pháp chính cho ung thư bàng quang khu trú.

Hóa trị đơn thuần không được khuyến cáo là liệu pháp chính cho ung thư bàng quang khu trú.

Hóa trị liệu bổ sung sau đó là cắt bàng quang triệt để hoặc điều trị hóa trị liệu bảo tồn bàng quang là phương pháp điều trị được ưa thích vì chúng hiệu quả hơn so với xạ trị đơn thuần.

Điều trị đa phương pháp bảo tồn bàng quang có thể được chỉ định như là một phương pháp thay thế cho cắt bàng quang ở những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp, và có thể phù hợp ở một số bệnh nhân mà việc cắt bỏ bàng quang không phải là một lựa chọn.

Hóa trị bổ trợ

Hóa trị kết hợp dựa trên cisplatin có thể được chỉ định cho bệnh nhân mắc bệnh pT3 / 4 và / hoặc pN + nếu không áp dụng hóa trị.

Trong khi hóa trị được khuyến nghị, hóa trị bổ trợ có thể được chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ cao không được điều trị hóa trị.

Bệnh di căn

Điều trị đầu tay cho bệnh nhân đủ điều kiện sử dụng cisplatin: (1) Sử dụng hóa trị kết hợp có chứa cisplatin với gemcitabine cộng với cisplatin, methotrexate hoặc methotrexate liều cao với yếu tố kích thích khuẩn lạc bạch cầu hạt; (2) Hóa trị kết hợp carboplatin và phi bạch kim không được khuyến cáo.

Điều trị đầu tay ở bệnh nhân không đủ điều kiện sử dụng cisplatin: (1) Sử dụng hóa trị liệu kết hợp carboplatin hoặc các tác nhân đơn lẻ; (2) Đối với bệnh nhân không đủ điều kiện sử dụng cisplatin, với tình trạng hoạt động 2 (WHO) hoặc suy thận, cũng như những người có 0 hoặc 1 yếu tố tiên lượng kém Bajorin và chức năng thận bị suy yếu, điều trị bằng hóa trị kết hợp chứa carboplatin, tốt nhất là dùng gemcitabine / carboplatin được chỉ định.

Điều trị bậc hai: (1) Ở những bệnh nhân tiến triển sau hóa trị liệu kết hợp dựa trên bạch kim cho bệnh di căn, nên tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng. Ngoài ra, liệu pháp tác nhân đơn lẻ có thể được chỉ định (ví dụ: paclitaxel, docetaxel hoặc vinflunine nếu có); (2) Axit Zoledronic hoặc denosumab có thể được cung cấp để điều trị di căn xương.

Dấu ấn sinh học

Hiện tại, không có dấu ấn sinh học nào có thể được khuyến nghị trong thực hành lâm sàng hàng ngày vì chúng không có tác động đến dự đoán kết quả, quyết định điều trị hoặc theo dõi điều trị trong ung thư bàng quang xâm lấn cơ.

Sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống

Nên sử dụng bảng câu hỏi kiểm chứng để đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe ở bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn cơ.

Trừ khi bệnh nhân mắc bệnh, các biến số khối u và khả năng đối phó của bệnh nhân có những chống chỉ định rõ ràng, nên sử dụng phương pháp tiết niệu liên tục cho bệnh nhân được phẫu thuật cắt bàng quang.

Thông tin bệnh nhân trước phẫu thuật, lựa chọn bệnh nhân, kỹ thuật phẫu thuật và theo dõi cẩn thận sau phẫu thuật là nền tảng để đạt được kết quả lâu dài tốt.

Bệnh nhân nên được khuyến khích tham gia tích cực vào quá trình ra quyết định. Thông tin rõ ràng và đầy đủ về tất cả các lợi ích tiềm năng và tác dụng phụ nên được cung cấp, cho phép họ đưa ra quyết định sáng suốt.

Theo dõi

Tái phát tại chỗ, tiên lượng xấu

Điều trị nên được cá nhân hóa tùy thuộc vào mức độ cục bộ của khối u.

Xạ trị, hóa trị và có thể phẫu thuật là những lựa chọn để điều trị, một mình hoặc kết hợp.

Tái phát xa, tiên lượng xấu

Hóa trị là lựa chọn đầu tiên, và xem xét các trường hợp cá nhân để phẫu thuật cắt bỏ di căn khi có bệnh lý di căn hạn chế.

Khối u niệu đạo thứ phát

Giai đoạn và điều trị nên được thực hiện như đối với khối u niệu đạo nguyên phát.

Điều trị bảo tồn là có thể đối với khối u không xâm lấn.

Trong bệnh xâm lấn đơn độc, nên thực hiện cắt niệu đạo.

Rửa niệu đạo và tế bào học nên được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.