Xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính: hướng dẫn từ hội Tiêu hóa Hoa Kỳ

19/01/2020 17:02
Xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính, được xác định là xuất hiện từ đại tràng, trực tràng hoặc hậu môn, và xuất hiện dưới dạng máu đỏ tươi, phân hoặc màu đỏ tía hoặc đen

Đánh giá ban đầu

Phân cấp rủi ro

Nên tập trung khai thác lịch sử, khám thực thể và phòng thí nghiệm tại buổi thuyết trình để đánh giá mức độ nghiêm trọng, vị trí và nguyên nhân của chảy máu trong khi bắt đầu hồi sức huyết động.

Máu tươi trong phân + mất ổn định huyết động có thể gợi ý xuất huyết tiêu hóa trên (UGIB) → nên thực hiện nội soi trên. Có thể sử dụng ống thông mũi dạ dày/ rửa dạ dày nếu nghi ngờ vừa phải.

Đánh giá rủi ro và phân tầng nên được thực hiện để phân biệt bệnh nhân có nguy cơ thấp và cao và hỗ trợ điều trị (thời gian làm thủ tục, mức độ chăm sóc).

Hồi sức

Nếu mất ổn định huyết động và / hoặc nghi ngờ chảy máu liên tục, nên cho hồi sức dịch tĩnh mạch → mục tiêu là bình thường hóa huyết áp/ nhịp tim trước khi nội soi.

Nên truyền hồng cầu khối để giữ Hgb > 7 g / dL; nếu chảy máu ồ ạt, rối loạn ý thức đáng kể (đặc biệt là thiếu máu cục bộ) hoặc có thể trì hoãn can thiệp, nên cân nhắc khi Hgb > 9 g / dL.

Quản lý chống đông máu

Có thể xem xét cầm máu nội soi nếu INR trước đó là 1,5-2,5 hoặc đảo ngược đồng thời; nên xem xét đảo ngược trước khi nội soi nếu INR > 2,5.

Nên xem xét truyền tiểu cầu để duy trì tiểu cầu > 50 x 10⁹ / L nếu chảy máu nặng và cần cầm máu nội soi.

Nên xem xét truyền tiểu cầu và huyết tương ở những bệnh nhân cần truyền khối hồng cầu lớn.

Để cân bằng nguy cơ biến cố huyết khối và chảy máu liên tục ở bệnh nhân dùng chống đông, nên sử dụng tiếp cận đa cơ quan (ví dụ như huyết học, tim mạch, thần kinh, tiêu hóa) khi quyết định ngừng hoặc đảo ngược tác nhân.

Nội soi đại tràng

Chẩn đoán

Nội soi đại tràng phải là thủ tục chẩn đoán ban đầu ở hầu hết các xuất huyết tiêu hóa thấp cấp tính.

Cần kiểm tra cẩn thận niêm mạc đại tràng được làm sạch kỹ lưỡng; nên tích cực cố gắng để rửa máu / phân còn lại để xác định chảy máu; nên đặt ống hồi tràng để loại trừ khả năng chảy máu ruột non.

Thời gian

Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị nghi ngờ chảy máu liên tục, thực hiện nội soi trong vòng 24 giờ (sau khi hồi sức huyết động sau đó là thanh lọc ruột nhanh) để có khả năng cải thiện hiệu suất chẩn đoán và điều trị.

Ở những bệnh nhân không có các đặc điểm lâm sàng có nguy cơ cao hoặc rối loạn ý thức nghiêm trọng hoặc ở những bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng có nguy cơ cao mà không có dấu hiệu hoặc triệu chứng chảy máu liên tục, nên thực hiện nội soi sau khi làm sạch ruột vào lần tiếp theo.

Chuẩn bị ruột

Sau khi bệnh nhân ổn định về huyết động, nên tiến hành nội soi sau khi làm sạch ruột đầy đủ. Nên dùng 4 - 6 L dung dịch điện giải hoặc tương đương trong 3 - 4 phút cho đến khi nước thải trực tràng không còn máu và phân. Không được nội soi đại tràng / soi đại tràng sigma khi không được khuyến khích.

Một ống thông mũi dạ dày có thể được xem xét để tạo điều kiện thuận lợi cho việc chuẩn bị đại tràng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị chảy máu liên tục không dung nạp được với đường uống và có nguy cơ hít phải thấp.

Cầm máu nội soi

Nên điều trị nội soi khi có nguy cơ xuất huyết cao: chảy máu tích cực; không nhìn thấy mạch chảy máu; dính cục máu đông.

Đối với chảy máu túi thừa, các clip trong nội soi được khuyến nghị (có thể an toàn hơn liệu pháp nhiệt và thường dễ hơn so với thắt băng, đặc biệt đối với các tổn thương đại tràng bên phải).

Đối với chảy máu niêm mạc, nên dùng liệu pháp nhiệt không tiếp xúc (nghĩa là APC).

Đối với chảy máu sau cắt polyp, clip hoặc tiếp xúc với liệu pháp nhiệt +/- pha loãng epinephrine được khuyến cáo.

Có thể sử dụng tiêm epinephrine (1: 10.000 hoặc 1: 20.000 trong nước muối) để kiểm soát ban đầu chảy máu tích cực và cải thiện hình ảnh; nên được sử dụng với một phương thức thứ hai (cơ học hoặc liệu pháp nhiệt) để cầm máu dứt khoát.

Tái phát và can thiệp không nội soi

Lặp lại nội soi, tái phát sớm

Nếu bằng chứng cho xuất huyết tiêu hóa thấp tái phát, nên xem xét nội soi lặp lại để kiểm soát chảy máu.

Can thiệp không nội soi

Nên tham khảo phẫu thuật cho bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng có nguy cơ cao và chảy máu liên tục, đặc biệt nếu các phương pháp điều trị khác đã thất bại; nên xem xét các biện pháp kiểm soát chảy máu trước, mức độ nghiêm trọng / nguồn chảy máu và bệnh đi kèm. Quan trọng là rất cẩn thận khoanh vùng nguồn chảy máu để cắt bỏ mục tiêu và tránh tổn thương bị bỏ lỡ.

Nên xem xét chụp động mạch nếu chảy máu liên tục và các đặc điểm lâm sàng có nguy cơ cao nếu nội soi âm tính và không đáp ứng đầy đủ với hồi sức (nghĩa là không có khả năng chuẩn bị đường ruột và nội soi khẩn cấp).

Nếu thủ thuật chẩn đoán mong muốn khoanh vùng vị trí chảy máu trước khi chụp động mạch, nên xem xét chụp CT mạch máu để khoanh vùng vị trí chảy máu trước khi chụp động mạch.

Phòng chống tái phát

Nên tránh dùng NSAIDS không aspirin ở bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính, đặc biệt nếu do bệnh túi thừa hoặc tổn thương niêm mạc.

Không nên ngừng aspirin để phòng ngừa thứ phát nếu biết bệnh tim mạch có nguy cơ cao và tiền sử xuất huyết tiêu hóa thấp; nên tránh aspirin để phòng ngừa tiên phát ở hầu hết bệnh nhân mắc xuất huyết tiêu hóa thấp.

Ở những bệnh nhân sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) hoặc đơn trị liệu với các thuốc chống tiểu cầu không phải aspirin (thienopyridine), nên tiếp tục dùng thuốc chống tiểu cầu aspirin - plavix (ASAP) (trong phạm vi ≤ 7 ngày) dựa trên đánh giá đa cơ quan về nguy cơ tim mạch và tiêu hóa và điều trị đầy đủ của liệu pháp nội soi (không nên ngừng aspirin). Không nên ngừng điều trị kháng tiểu cầu kép nếu co hội chứng mạch vành cấp trong vòng 90 ngày qua hoặc đặt stent mạch vành trong vòng 30 ngày qua.